白祥軍嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治監(jiān)測

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治與監(jiān)測,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科白祥軍,前 言,創(chuàng)傷是一個“古老”的問題，隨著時代的發(fā)展，社會的進步，創(chuàng)傷并沒有銷聲匿跡，反而成為現(xiàn)代“文明病”，成為繼腫瘤、心血管、腦血管疾病之后的第四位主要死亡原因，現(xiàn)代創(chuàng)傷與傳統(tǒng)創(chuàng)傷相比，在損傷機制、損傷嚴(yán)重程度及救治策略等方面發(fā)生了顯著改變，需要我們重新認(rèn)識及深入研究。,創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷升高，死傷人數(shù)逐年增加。我國每年創(chuàng)傷死亡20余萬，傷者數(shù)百萬。2005年全

2、國共發(fā)生道路交通事故450254起，造成98738人死亡；469911人受傷。,同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科患者收治現(xiàn)狀,每年收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者1000余例，年增長約15％其中以嚴(yán)重多發(fā)傷和復(fù)合傷患者為主,,現(xiàn)代創(chuàng)傷發(fā)病率高,損傷類型和傷情更為復(fù)雜，致殘率高,且傷者多為青壯年男性,對社會造成極大的壓力與負(fù)擔(dān)因此, 應(yīng)建立完善的急救系統(tǒng), 重視創(chuàng)傷急救與后期救治,開展創(chuàng)傷臨床與基礎(chǔ)研究,提高創(chuàng)傷救治水平與成功率,嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點,傷因多、致傷機理復(fù)雜

3、,現(xiàn)代創(chuàng)傷的受傷因素，最常見的是交通事故、高空墜落 和暴力事故為主，其它傷因多且復(fù)雜，我院統(tǒng)計分析，交通 事故占第一位(50%左右)，暴力犯罪有上升趨勢（現(xiàn)居第二）。高空墜落和意外事故居第三。 傷因不同受傷機理不同,對診斷和救治有幫助。,同濟醫(yī)院十年創(chuàng)傷致傷因素分析,致傷因素 94年 99年 03年 墜落 17.19 13.03

4、 0.67 摔跌 3.13 9.58 4.61 擠壓 0.02 2.68 1.24 撞擊 9.38 4.60 3.60 暴力 4.69 14.56 21.58 槍彈 3.13 0.38

5、 0.11 爆炸 1.56 0.01 0.11 切割 0.01 0.77 2.81 機動車 59.38 49.05 51.91 其他 1.51 5.34 3.36,,,,創(chuàng)傷外科雜志,,嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率高，傷情重,由

6、于現(xiàn)代致傷因素多為高能量傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷（ISS≥25分）發(fā)生率高，占住院患者58％（同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科）。多發(fā)傷發(fā)生率高，受傷部位、損傷器官多。病人傷情復(fù)雜，病情變化快，常常來不及搶救和完成輔助檢查，病人就發(fā)生意外死亡。,死亡率高,在創(chuàng)傷現(xiàn)場死亡的多因為顱腦擠壓，頸椎移位損傷，心臟和大血管破裂而造成。 在醫(yī)院24h內(nèi)死亡者多死于失血性休克、嚴(yán)重顱腦損傷、呼吸功能不全、高位頸椎損傷等。 創(chuàng)傷后24h到一周死亡者，常常死

7、于感染、多器官功能不全或衰竭、膿毒癥和腦損傷繼發(fā)損傷加重。,臨床上，創(chuàng)傷患者有著3個死亡高峰：第一死亡高峰：受傷時或于傷后數(shù)min內(nèi)即死亡，約占死亡人數(shù)的50%，多死于腦干、高位頸髓、心臟大血管的嚴(yán)重?fù)p傷，救治效果差第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6～8h內(nèi)，約占死亡人數(shù)的30%，多死于休克、呼吸功能不全或嚴(yán)重顱腦損傷。如傷后1h內(nèi)搶救及時，大部分患者可免于死亡，稱為“黃金1h”，要求院前急救反應(yīng)迅速、院內(nèi)綜合救治水平高，兩者實現(xiàn)無縫連接

8、第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%，多死于嚴(yán)重感染、MODS及其他并發(fā)癥,死亡率高,并發(fā)癥多,主要表現(xiàn)為血液動力學(xué)不穩(wěn)定、休克甚至DIC，呼吸功能不全或衰竭，酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂，凝血功能障礙，以及代謝紊亂。 常見的“死亡三角”為休克、低體溫和凝血功能障礙。 緊急救治復(fù)蘇后--全身炎癥反應(yīng)，病人抵抗力下降，易感性增加。一旦合并感染或壞死組織、類毒素回吸收，病人易發(fā)生膿毒癥或多器官功能衰竭。

9、,致死性三聯(lián)征：創(chuàng)傷后生理功能嚴(yán)重紊亂，機體儲備耗竭，表現(xiàn)為代謝性酸中毒、低體溫和凝血障礙，極易導(dǎo)致死亡 。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：,病理生理,pH＜7.25，堿剩余≤-8mmol/L T＜35℃ PT＞16s，APTT＞50s或大于正常值50%,診斷困難，易漏診,由于傷情重，不宜過多的搬動檢查，因此早期診斷困難，最易發(fā)生漏診；特別是昏迷病人，或者損傷嚴(yán)重的傷情得以重視和處理， 一些不嚴(yán)重或潛在的損傷未發(fā)現(xiàn)， 常是漏診的原因，也是產(chǎn)生醫(yī)

10、療糾紛的原因。,救治困難，救治順序存在矛盾,由于很多損傷都是致命的，即使不是致命的，但是多系統(tǒng)器官的損傷它不是簡單的疊加，綜合在一起常常成幾何倍數(shù)增長而威脅生命。因此在救治順序上常產(chǎn)生矛盾。我們臨床經(jīng)驗總結(jié)救治順序為，優(yōu)先處理呼吸困難和大出血，再處理腦疝，其次處理骨折和其他的損傷。,缺乏創(chuàng)傷專業(yè)化救治人員,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科越分越細，沒有急診外科學(xué)科隊伍，沒有創(chuàng)傷?？迫藛T，沒有學(xué)科特色。 急診外科：輪轉(zhuǎn)式,多學(xué)科會診，只注意到所屬

11、學(xué)科的問題，對全身性病變評估的局限性，常達不到綜合救治的效果，反而適得其反或耽誤時間或拖諉病人，延誤最佳救治時期。 急診外科開展以創(chuàng)傷為特色的救治，培養(yǎng)創(chuàng)傷救治專業(yè)人員，培養(yǎng)其綜合急救能力和專業(yè)救治能力，達到多能一專，將能挽救更多的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命。,創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度評估,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評估,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的評估主要根據(jù)受傷后機體的病理生理反應(yīng)和組織器官損傷的嚴(yán)重程度來評判。目前最常用的院前評分方法有TS、CRAMS、PHI等；院

12、內(nèi)評分系統(tǒng)是AIS 。,院前評分,創(chuàng)傷記分簡稱TS,創(chuàng)傷記分 TS為14～16者，生理變化小，存活率高（96%） 1～3者，生理變化很大，死亡率高（>96%） 4～13者，生理變化明顯，救治效果顯著 TS<12為重傷標(biāo)準(zhǔn) TS的靈敏度為63%～85%，特異度為75%～99%，準(zhǔn)確度為98.7%,CRAMS評分　　　1982年Gormican用循環(huán)、呼吸、腹部（包括胸）、運動和語言5個參數(shù)的英文字頭CRA

13、MS為名建立了CRAMS評分，1985年Clemmer加以改進。本評分是生理指標(biāo)和外傷部位相結(jié)合的方案，其內(nèi)容如表。 　　　傷員5個參數(shù)級別分值之和即為其CRAMS評分。作者將<7者定為重傷，病死率為62%；≥7為輕傷，病死率為0.15%。本評分的靈敏度為83%～91.7%，高于TS；特異度為49.8%～89.8%。,CRAM評分,PHI評分 院前指數(shù)簡稱PHI（prehosp

14、ital index）。本方案用收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4項生理指標(biāo)做為評分參數(shù)，每項又分為3或4個級別，傷員4個參數(shù)得分之和即為其PHI；對胸或腹部有穿通傷者在其PHI分值上加上4分為其最后分值。 作者指出：0～3者為輕傷，死亡率為0，手術(shù)率為2%；4～20者為重傷，死亡率為16.4%，手術(shù)率為49.1%；PHI判別重傷的靈敏度為94.4%，特異度為94.6%，均優(yōu)于其他院前評分。,PHI評分,

15、院內(nèi)評分,AIS-ISS評分 　 經(jīng)過數(shù)次修訂的AIS評分使用國際疾病分類9-臨床醫(yī)學(xué)（ICD9-CM）的診斷名稱，并將面部單列，使全身分成9個部位。在計算ISS分值時則從9個部位中選出3個最重者，再用Baker方法計算出ISS分值。,例如某傷員診斷為：①右3～5肋骨骨折；②右血胸；③肝破裂；④右股骨干粉碎骨折；⑤右手挫裂傷。取胸、腹、四肢、3個部位傷，其AIS分別為3、4、3，ISS為32+42+32=34。

16、 如用1988Civil等的精簡傷情表即可迅速查出AIS分值，算出傷員ISS評分。 AIS=6即自動定為75分。,AIS-ISS評分的應(yīng)用　　　 對單一部位傷員可用AIS說明其損傷嚴(yán)重程度，而多部位、和復(fù)合傷者必須用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內(nèi)評分方案，有實用價值。常以ISS<16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為嚴(yán)重傷。Bull指出：除ISS外，年齡有決定傷員預(yù)后的作用， 并

17、提出不同年齡組半數(shù)死亡（LD50）的ISS分值， 即15～44歲LD50的ISS為40；45～60為29；≥65為20。,AIS-ISS評分未能反映出ISS相同的傷員不同病理生理反應(yīng)的差別；同一部位多處傷對傷員傷情的影響；不同年齡的差異；對傷情影響不同的部位分值無差別等。針對上述缺陷，遂設(shè)計了TRISS評分。,病人在急診搶救室能進行緊急的心肺復(fù)蘇或手術(shù)，同時不離開急診科能完成X線、超聲及CT等輔助檢查，完善的急救系統(tǒng)對及時有效的搶救和診

18、斷是非常重要的。,3.嚴(yán)重創(chuàng)傷急救后的支持——ICU,國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院急診科建尚未設(shè)立完善的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)，病人的救治常常依附于醫(yī)院的布局，而不是醫(yī)生、布局與設(shè)施圍繞著病人。但是有很多大學(xué)附屬醫(yī)院已具備完善的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)，如華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院和西南醫(yī)院、浙江醫(yī)科大學(xué)附二院、上海東方醫(yī)院等。,2.需要培養(yǎng)一支專業(yè)化的創(chuàng)傷救治隊伍,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的組織建設(shè),1.需要建立一個完善的創(chuàng)傷急救系統(tǒng),嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的組織建設(shè),2.需

19、要培養(yǎng)一支專業(yè)化的創(chuàng)傷救治隊伍,這支隊伍需要在外科各?？坪虸CU、麻醉科、影像科等進行專業(yè)的培訓(xùn)，具備創(chuàng)傷綜合救治能力，需要全面的醫(yī)學(xué)知識和豐富臨床工作經(jīng)驗，才能應(yīng)對復(fù)雜的多系統(tǒng)的病理生理改變，作出及時有效的救治措施?；蛘哂蓜?chuàng)傷救治有經(jīng)驗的醫(yī)生來牽頭組織各專科的救治，才能達到對病人進行全面綜合的治療。,后續(xù)的監(jiān)護與治療要針對病人的病理生理損害進行重點監(jiān)測，如血流動力學(xué)、呼吸、顱內(nèi)壓、凝血功能、感染、營養(yǎng)、免疫功能及病人基礎(chǔ)疾病等多方面進

20、行監(jiān)測與支持，才能保障生命。,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的組織建設(shè),3.嚴(yán)重創(chuàng)傷急救后支持——創(chuàng)傷ICU,嚴(yán)重創(chuàng)傷急救后的支持也非常重要，這類病人不是局限于原發(fā)病處理，必須要有后續(xù)的支持系統(tǒng)，即TICU的監(jiān)護與治療。,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的目標(biāo),1.急救期；2.重癥監(jiān)護期； 3.穩(wěn)定期；4.功能恢復(fù)期。,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治需要分階段進行，根據(jù)傷情不同大致可分為：,各階段沒有明確時間劃分，但治療目的不同。,急救期,此期目標(biāo)是保存患者的生命，緊急手術(shù)應(yīng)遵循損傷

21、控制技術(shù)，在積極復(fù)蘇和保障病人生命前提下完成。 主要對病人進行緊急的生命評估與生命支持。早期的生命評估包括血流動力學(xué)、呼吸功能、凝血功能、顱內(nèi)壓等的檢測，確定是否有需要進行緊急手術(shù)干預(yù)才能挽救生命的威脅存在。如果有上述問題，需要進行緊急生命支持與決定性手術(shù)治療。,對于那些采取損傷控制技術(shù)的病人，在病情處于相對穩(wěn)定的狀況下，爭取于48h內(nèi)實施第二次手術(shù)，尤其是采取血管壓迫阻斷技術(shù)控制出血病人，應(yīng)在病情允許的情況下更應(yīng)在短期內(nèi)實

22、施血管再通或重建手術(shù)以防止缺血性壞死。,此期目標(biāo)是注重器官功能的保護與支持，防止多器官功能不全或衰竭的發(fā)生；很多病人在此期死于感染和多器官功能不全或衰竭，注重感染的預(yù)防顯得愈來愈重要；如果存在壞死組織或膿腫所致的“第二次打擊”因素的存在，應(yīng)積極予以清除或引流。重癥監(jiān)護期的代謝紊亂與高代謝的糾正也需要考慮。,重癥監(jiān)護期,急救后病人仍處于生命不穩(wěn)定狀態(tài)，需要在TICU進行全面監(jiān)測，對病人全身狀況進行評估，包括必要的輔助檢查對損傷的進一步確定

23、性診斷；同時對于影響生命不穩(wěn)定的因素進行干預(yù)。,重癥監(jiān)護期容易發(fā)生的問題,ICU醫(yī)生不是外科醫(yī)生，不能對新發(fā)現(xiàn)的病情變化予以評估，并作出是否需要外科干預(yù)---常常發(fā)現(xiàn)太晚外科醫(yī)生忙于手術(shù)，常常不查看病人外科治療與ICU治療存在理念差異需要多學(xué)科的知識與合作,注重不同部位傷的重點監(jiān)測,顱腦傷—顱內(nèi)壓、意識、肢體的運動胸腹腔—出血性和穿孔性的問題，尤其是腹腔壓力增高應(yīng)特別警惕骨盆—合并傷尿道直腸髂血管肢體—血管神經(jīng)肌腱、骨筋膜室

24、綜合征脊柱—頸椎、胸腰椎骨折或脫位存在組織感染或壞死的因素呼吸的異常是非肺的因素,例 1,一多發(fā)傷病人診斷為Ⅱ級顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫、胸閉合性損傷（多發(fā)肋骨骨折、血氣胸，創(chuàng)傷性濕肺）、腹部閉合性損傷（胰腺損傷?）。該病人行胸腔閉合引流術(shù),開顱血腫清除術(shù)，剖腹探查發(fā)現(xiàn)胰腺體部斷裂，行近端胰管結(jié)扎，因病情重血壓不穩(wěn)定遠端未作處理，清創(chuàng)引流后關(guān)腹。送ICU治療，半月后轉(zhuǎn)院（因引流大出血），經(jīng)控制后再次大出血，緊急手術(shù)腹腔粘連嚴(yán)重?zé)o法進入

25、出血點，病人死亡在手術(shù)臺上。 經(jīng)驗：胰腺體尾部處理不當(dāng)，未在循環(huán)穩(wěn)定后短時間內(nèi)再次手術(shù)。,例 2,一32歲女性被車撞擊從下腹部碾過血氣胸，膀胱尿道陰道損傷，骨盆環(huán)不穩(wěn)定骨折，右大腿及下腹部軟組織挫傷嚴(yán)重，右側(cè)腹股溝區(qū)及腹膜后出血嚴(yán)重，稍作清創(chuàng)病人血壓測不出，心跳停止，經(jīng)多塊棉墊填塞后復(fù)蘇，心跳恢復(fù)，血壓回升，ICU復(fù)蘇后，第二天，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)下肢血液循環(huán)不良，估計是髂外動脈損傷，超過血管吻合時間，最后截肢。,穩(wěn)定期,此期病人血流

26、動力學(xué)、呼吸功能、凝血功能基本穩(wěn)定，顱內(nèi)高壓得到控制，胃腸功能也開始恢復(fù)，目標(biāo)是注重營養(yǎng)的支持，尤其腸內(nèi)營養(yǎng)的恢復(fù)，減少腸源性感染的發(fā)生。在此期可以對患者實施些必要的手術(shù)，如骨折的內(nèi)固定，壞死組織的徹底清除避免“第二次打擊”的發(fā)生。,由于嚴(yán)重創(chuàng)傷的特殊性，涉及到醫(yī)學(xué)各個學(xué)科；需要有訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷醫(yī)師的組織救治；需要完善的救治組織系統(tǒng)；需要醫(yī)師具備全面的醫(yī)學(xué)知識和實踐技能，在傷后不同時期，選擇有效的決定性治療，才能提高此類患者救治成功率