趙德民嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治,青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)趙德民,趙德民簡介,青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)急診部主任、主任醫(yī)師青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、研究生導(dǎo)師中國中西醫(yī)結(jié)合急救專業(yè)委員會(huì)委員山東省中西醫(yī)結(jié)合急救專業(yè)委員會(huì)主任委員山東省中醫(yī)急診專業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省衛(wèi)生廳應(yīng)急專家青島市中西醫(yī)結(jié)合急救專業(yè)委員會(huì)主任委員青島市急診專業(yè)委員會(huì)副主任委員青島市政府公共事件應(yīng)急專家領(lǐng)導(dǎo)小組成員青島市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定骨科組專家青島市勞動(dòng)傷殘鑒定專家組專家

2、青島市衛(wèi)生局職稱晉升評審專家,1、創(chuàng)傷的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn),綜述：嚴(yán)重創(chuàng)傷是指高能量作用于人體的結(jié)果。近年來呈上升趨勢，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。┦?0歲以下組第一殺手。 多發(fā)傷定義，大多認(rèn)為是指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。,復(fù)合傷的概念,定義：創(chuàng)傷復(fù)合傷（combined injury）是指在不同致傷因素作用下同時(shí)或相繼出現(xiàn)的機(jī)體損傷，對傷情的要求

3、與多發(fā)傷相同。如：電擊墜落傷、撞擊燙傷等,多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、顱腦創(chuàng)傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折、腦干損傷、廣泛軸索損傷者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、頜面創(chuàng)傷 頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3、頸部創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）,,,4、  胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折

4、、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ?。）ARDS.,1   5、腹部創(chuàng)傷 腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。

5、）2  6、骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。3  7、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷 腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）,1、        8、脊柱創(chuàng)傷 脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）9、 9、 肢體創(chuàng)傷 四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血

6、管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）3、  10、軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥→嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。） 凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴(yán)重的多發(fā)傷。,至今尚無一個(gè)公認(rèn)的對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非常準(zhǔn)確的評價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過程和復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是AIS-ISS計(jì)分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的AIS-ISS計(jì)分

7、≥16分。,2、 現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn),,,,,,傷因復(fù)雜,傷情重，范圍廣,休克多，變化快,難處理，易漏診,致殘率、死亡率高,傷情重 范圍廣（一）,可同時(shí)傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個(gè)或多個(gè)部位?？赏瑫r(shí)存在開放性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時(shí)，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。,傷因復(fù)雜（二）,直接損傷：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，

8、切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接損傷：擠壓傷，墜落傷（傳導(dǎo)），砸傷（對沖）。,休克多 變化快（三）,休克約占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,難處理 易漏診（四）,傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時(shí)間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動(dòng)、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)。 客觀上有些創(chuàng)傷早期表現(xiàn)不充分，以后才逐漸表現(xiàn)出來，（如顱內(nèi)血腫、血?dú)庑丶案骨粌?nèi)臟損傷）使診療十分困難

9、，誤診率可達(dá)12～50%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診常可引起致命性后果。,致殘率高 死亡率高（五）,死亡常有三個(gè)高峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷（腦干）、多因窒息,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多因休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、ARDS、嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。,3、早診斷、早處理,雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時(shí)間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴(yán)重

10、創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據(jù)簡單的物理檢查，80%的傷員是可以早期初步明確診斷的。處理上應(yīng)需遵循十六個(gè)字原則： “突出重點(diǎn)，全面檢查，動(dòng)態(tài)觀察，診治并重”。,（1） 突出重點(diǎn),,就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原則。,屬于緊急處理的：,解除窒息、疏通氣道制止大出血解除心包填塞封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸解除過高的顱內(nèi)壓；,在急救中心（急癥科）需要緊急開胸行心臟擠壓復(fù)

11、蘇的有：,1）疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷 2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包填塞 3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。,屬于優(yōu)先處理的：,腹部臟器傷上有止血帶的血管傷；嚴(yán)重?cái)D壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷；合并休克的多發(fā)傷傷員。,現(xiàn)場判定傷情的四個(gè)指標(biāo)：,脈搏>120次/分或30次/分或<10次/分；

12、意識(shí)不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；,最簡單測試收縮血壓的方法：,,,,,,,能觸及頸A者,能觸及股A者,能觸及撓A者,血壓為60mmHg,血壓為70mmHg,血壓為80mmHg,（2） 全面檢查,就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。,十個(gè)注意,1、顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；

13、2、昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；3、下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；4、左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥袩o心臟損傷、心包填塞；5、嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；,6、骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷；7、股骨干骨折伴同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；8、下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷；9、四肢爆震傷應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；10、間隙綜合征和擠壓綜合征。,（3） 動(dòng)態(tài)觀察,就是要用動(dòng)態(tài)的觀念，全過程的對

14、比地去進(jìn)行觀察。因從受傷到急診時(shí)間短，傷情表現(xiàn)不充分，特別是不能用原發(fā)傷解釋傷情時(shí)。,（4）救診治并重,改變平時(shí)診療關(guān)系，由診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。詳細(xì)的診斷和針對性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，決不能因診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)。如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。,做特殊檢查的必備條件,危及生命的傷情暫時(shí)得到控制，生命體征相對穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查對診治又很有必要，即具有必要性和可

15、行性。如，CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷的判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。,傷后60分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)刻，屬危重?fù)尵入A段，被稱之為搶救的“黃金時(shí)間”。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上。,若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。,重點(diǎn)觀察和檢查

16、：,（1）顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔、反射、肢體運(yùn)動(dòng)、腦膜刺激癥。,,格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法,是從大腦角度來評價(jià)腦損傷程度的一種計(jì)分方法，已為世界許多國家所采用。GCS分級(jí)是以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)3種反應(yīng)的15項(xiàng)檢查來判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙的程度，共計(jì)15分?？偡?3~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷。Gennarall又將3~5分者列為特重度。,GCS昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn),項(xiàng)目

17、 計(jì)分睜眼反應(yīng)式自動(dòng)隨意睜眼 4遵囑完成睜眼 3疼痛刺激睜眼 2根本不能睜眼 1言語反應(yīng)回答正確 5

18、回答不切題 4說出單個(gè)字 3只發(fā)聲音 2不能發(fā)音 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體 6對疼痛有目的運(yùn)動(dòng) （不準(zhǔn)確）

19、 5疼痛躲避回縮肢體 4疼痛屈曲反應(yīng)（去皮層狀態(tài)） 3疼痛過伸反應(yīng)（去腦強(qiáng)直狀態(tài)） 2疼痛刺激無反應(yīng) 1,重點(diǎn)觀察檢查胸部（2）胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血?dú)庑?，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。,重點(diǎn)觀察和檢查,（3）腹部：凡是有腹膜破損的都認(rèn)

20、為是開放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對比，做好探查準(zhǔn)備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達(dá)90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。,重點(diǎn)觀察和檢查,（4）四肢創(chuàng)傷長骨干骨折多有疼痛、腫脹、功能障礙、骨擦音、畸形等典型體征。大動(dòng)脈損傷時(shí)，遠(yuǎn)端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。靜脈損傷或閉塞時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)肢體腫脹

21、、瘀血、色澤烏黑。,4、特殊檢查——X線檢查：,,對顱腦骨折、血?dú)庑?、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。,特殊檢查——B超,,對診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。,特殊檢查——CT、MRI,,對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助,特殊檢查——血管造影,,對明確腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷有診斷價(jià)值,5、容易漏診的幾種情況,昏迷或意識(shí)不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度

22、與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。,早期容易忽略的并發(fā)癥,長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。,6、救治: 急救,抓住致命性的損傷，爭分奪秒予以理。1）影響救治成功的因素有：受傷的部位及嚴(yán)重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止者，再復(fù)蘇成功率低； 多個(gè)臟器

23、或系統(tǒng)同時(shí)受累者。,搶救措施實(shí)施早晚，越早措施越完善成功率越大。遠(yuǎn)離急救中心，長途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。心臟停跳的時(shí)間越長，效果越差。,標(biāo)準(zhǔn)的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量，隨停跳時(shí)間的延長而減少.停止2min，標(biāo)準(zhǔn)的CPR后，腦血流量占正常者的50%，3min為17%~21%，6min僅7%，≥9min為O。而腦灌注壓=MAP-顱內(nèi)壓，如顱內(nèi)壓增高結(jié)果使腦灌注↓↓。當(dāng)腦血流量↓至50%時(shí)，即可昏迷，降至2

24、0%時(shí)，僅能維持腦活性的細(xì)胞占10%~20%，所以心博停止后腦復(fù)蘇的臨界時(shí)限為3~5min，超過5min的，都可造成不可逆腦損傷,2）建立和保證三個(gè)通道暢通,A.氣道 建立和保持通暢的氣道如果SaO2不升,則伴有下列情況應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,氣管置管常見的問題：,置管太晚，拔管太早，選管大小失當(dāng)，

25、置管動(dòng)作粗糙，誤入食道，固定不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。,B.尿道（導(dǎo)尿）,可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，,C.輸液通道,是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺：方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜脈置管

26、有發(fā)生氣胸之慮。骨髓置管：尚不普及。對管道的護(hù)理要求是六個(gè)字：牢固、通暢、清潔。,6、救治——治療：,,,,圍繞兩個(gè)重點(diǎn),抓好三個(gè)環(huán)節(jié),堅(jiān)持一個(gè)中心,A.一個(gè)中心：,以抗休克為中心。創(chuàng)傷性休克早期致死的主要原因之一。因其嚴(yán)重度和部位而異：嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為80%，嚴(yán)重骨盆骨折為35%，嚴(yán)重四肢傷為35%，嚴(yán)重多發(fā)傷為50%~70%。,一種簡單判定休克的方法,血壓脈率差=收縮壓（

27、mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。,一個(gè)中心,抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時(shí)快速補(bǔ)液就顯得格外重要。,補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式（一）,

28、V=R+B（補(bǔ)液速度=調(diào)節(jié)值+定值 定值B=100ml/h）調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)S的變化來確定：S=脈率（次/分）/收縮壓（mmHg）當(dāng)0.5<S<1時(shí)，R=10Sml/h。當(dāng)S=1（丟失血容量約占1/3，即1000～1500ml）。R=100Sml/h。,補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式（二）：,當(dāng)S=2時(shí)（丟失血容量約占1/2，即2500ml左右）R=200Sml/h。當(dāng)血壓為零時(shí)，S定值為4，R=200S2ml/h。休克

29、指數(shù)由小變大，示休克加重，反之，示休克好轉(zhuǎn)。方法：將測得的休克指數(shù)換成相應(yīng)的調(diào)節(jié)值，代入公式即可。,幾個(gè)容易受困惑的問題,認(rèn)識(shí)不清（一） 嚴(yán)重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。創(chuàng)傷早期由于機(jī)體調(diào)節(jié)代償，體征可不明顯，但隱性休克確實(shí)存在。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認(rèn)定。,補(bǔ)液速度不夠（二）,入不敷出，供不應(yīng)求。因?yàn)樾菘藭r(shí)小動(dòng)脈和容量血管擴(kuò)大動(dòng)靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積，毛細(xì)血管和細(xì)

30、胞膜通透性增加，體液重新分布使有效循環(huán)量銳減。,失血性休克液體復(fù)蘇策略（三）,最新研究：對失血性休克的傷員出血未控制前快速補(bǔ)液，可迅速提升血壓，出血更加兇猛，死亡率更高。液體復(fù)蘇策略：出血未被：緩慢延遲補(bǔ)液，血壓目標(biāo)值：收縮壓90mmHg為宜。可維持重要器官的血液灌流。出血已控制：快速正壓補(bǔ)液，Hb30~80/L,補(bǔ)液的要點(diǎn)(四),突出兩個(gè)字：快，在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計(jì)總量的3倍，因?yàn)?/p>

31、輸入液體中2/3沒有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于理論上計(jì)算丟失的液量。改變“丟什么，補(bǔ)什么”，“丟多少，補(bǔ)多少”，為“需什么，補(bǔ)什么”，“要多少，補(bǔ)多少”。但是也不能無限度補(bǔ)液，否則會(huì)造成血液嚴(yán)重稀釋，不利于氧的攜帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線。,補(bǔ)液成分欠妥（五）,輸入要晶膠兼顧。大量晶體有助于迅速擴(kuò)容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。

32、兩者比例為2～3：1。禁用5%～10%的葡萄糖，因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)使血糖升高，胰島素分泌抑制，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。補(bǔ)液種類：林格氏液、氯化鈉羥乙基淀粉（賀蘇）、右旋糖酐、706代血漿或平衡液、血漿、白蛋白等。,補(bǔ)堿不宜過量 （六）,糾正寧堿勿酸的觀點(diǎn)，宜略酸勿堿。因?yàn)檫^量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2，CO2進(jìn)入腦血管→擴(kuò)張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復(fù)蘇。其二，NaHCO3釋放的Na+向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

33、→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。其三，過量應(yīng)用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離減少，不利于氧的釋放。,B、兩個(gè)重點(diǎn)：,,,,原發(fā)傷的早期處理,合理充分的氧供,原發(fā)傷的早期處理（一）,這是綜合治療中極重要的措施，是治“本”之舉?？煞譃榫o急、急癥和擇期手術(shù)，緊急處理的是：及時(shí)控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎(chǔ)。及時(shí)正確的手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵。有時(shí)只有手術(shù)，才能最根本解決問題，扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)。,原發(fā)傷的早期處理,如嚴(yán)重顱腦

34、傷的及時(shí)手術(shù)減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時(shí)修補(bǔ)和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性長骨骨干骨折的整復(fù)固定等，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。,腹部手術(shù)探查指征,有空臟器破裂的依據(jù)（腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體及膈下游離氣）。有實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾等）損傷的依據(jù)，經(jīng)觀察仍有繼續(xù)出血的表現(xiàn)。胸腹引流管中出血量>300ml/h，且無減少的趨勢。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。,手術(shù)原則及注意事項(xiàng),多

35、發(fā)傷的手術(shù)處理原則 救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三。注意事項(xiàng)：如兇猛大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。果斷胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命。但胸部傷的85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。慎重探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。小心,充分的氧供（二）,無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)

36、致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO2>90%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。,肺功能的支持,肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。,特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)

37、傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持。注意以容量控制為好，潮氣量12~15ml/kg，通氣頻率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV，PeeP≤8cmH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。,C.三個(gè)環(huán)節(jié),,,,各臟器功能的監(jiān)測和支持,營養(yǎng)支持,預(yù)防感染,各臟器功能監(jiān)測和支持（一）,大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)

38、不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。人是一個(gè)有機(jī)整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，壞死組織吸收和炎性介質(zhì)的啟動(dòng)，可觸發(fā)和影響諸多遠(yuǎn)隔臟器的功能，所以必須利用ICU先進(jìn)的設(shè)備對各重要臟器實(shí)行全方位監(jiān)控。,各臟器功能監(jiān)測和支持,腎：因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，急性腎衰。也有由于不能及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類及間羥胺類），結(jié)果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出

39、現(xiàn)了因治療不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應(yīng)當(dāng)引起我們警惕和避免的。,各臟器功能監(jiān)測和支持,腦：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓。一是要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，二是要維持合適的動(dòng)脈壓。血壓過低，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負(fù)擔(dān)。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴(yán)重度而定。 早期可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍10-30mg/kg.d，亞低溫33～34℃，降低氧耗，應(yīng)用地塞米松20～40mg/d。,

40、營養(yǎng)支持（二）,這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn)。有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)恢復(fù)正常，但其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，發(fā)生細(xì)菌易位及腸源性感染。,營養(yǎng)支持,傷后應(yīng)激狀態(tài)下：不要急于進(jìn)食，一是機(jī)體無法吸收利用改造；二是容易反流嘔吐；三是加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。一般是待病情稍平穩(wěn)后胃腸道可利用時(shí)再進(jìn)食。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克最容易受損的

41、器官，同時(shí)也是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性感染源。,預(yù)防感染 原因（三）,創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道（氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等）的置入，病菌乘虛而入，使預(yù)防感染成為必須認(rèn)真對待的問題。,預(yù)防感染 措施,應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段（B超、CT、X光片等）及時(shí)尋找病灶，實(shí)行病灶清除和充分引流。在抗菌素的應(yīng)用中，注意細(xì)菌學(xué)的追蹤，選用針對性強(qiáng)的抗生素，切忌長期盲目