嚴(yán)重創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇治療

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的液體復(fù)蘇,皖北總院SICU尉玉杰,,嚴(yán)重創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時(shí)間分為三個(gè)高峰。,第一個(gè)死亡高峰,,第二個(gè)死亡高峰,,第三個(gè)死亡高峰,因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素,,外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，存活的創(chuàng)傷患者已能夠得到很好的救治，早期死亡率大大降低 但休克并發(fā)癥的發(fā)生率及晚期死亡率并未見明顯減少,第三個(gè)死亡高峰,第一個(gè)死亡高峰,第二個(gè)死亡高峰,創(chuàng)傷

2、后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi),約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡,初期治療后幾周,創(chuàng)傷八大致命性并發(fā)癥,①氣道梗阻②血?dú)庑丌?SHOCK④內(nèi)環(huán)境紊亂,⑤ ARF⑥ ARDS⑦ SEPSIS⑧ MODS/MOF,,創(chuàng)傷休克的并發(fā)癥：ARDS、Sepsis、MODS,并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)不與休克導(dǎo)致的低灌注和低氧血癥有關(guān),早期改善休克病人的低灌注和低氧血癥為改變休克預(yù)后的關(guān)鍵,創(chuàng)傷失血性休克治療的內(nèi)容,手術(shù)止血 恢復(fù)循環(huán)氧供,外科損

3、傷控制理論,機(jī)械通氣氧合液體治療,初期治療,液體復(fù)蘇治療 Fluid Therapy,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇治療涉及的主要內(nèi)容：,一、液體復(fù)蘇的策略二、液體復(fù)蘇的方法三、液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)四、復(fù)蘇液體的選擇,一，液體復(fù)蘇的策略,1983年Aprahamian et al: 院前液體治療明顯增加病人存活率。--J Trauma 1983,23:687-690,,,1990年Kaweski et al: 7000例

4、休克病人觀察，院前液體治療并不明顯提高存活率。--J Trauma 1990,30:1215-1218,,Dronen et al 研究控制性和非控制性失血性休克模型時(shí)發(fā)現(xiàn)： 控制性失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率可達(dá)100％； 非控制性失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率僅22％。--Am J Emerg Med, 1993,11:331-335,1994年，Bickell 課題組：,5

5、98名不全貫通傷病人(收縮壓<90mmHg)分為二組，或接受院前液體治療(快速組)，或進(jìn)入手術(shù)室后開始液體治療(延遲組)。,--N Engl J Med, 1994,331:1105-1109,1994年，Bickell 課題組：,,結(jié)果：延遲組存活率更高，并發(fā)癥更少。,--N Engl J Med, 1994,331:1105-1109,說(shuō)明：止血前大量液體治療加重出血。,容量增加，血管靜水壓增高凝血功能低下,對(duì)出血控制的患者

6、,建立靜脈通道，傷情穩(wěn)定（橈動(dòng)脈脈搏強(qiáng)）的，可不予輸液，但密切觀察，同時(shí)提倡口服補(bǔ)液。 對(duì)有休克表現(xiàn)的（橈動(dòng)脈脈搏微弱或缺失）， 可用乳酸林格液或6%的羥乙基淀粉維持平均動(dòng)脈壓在70mmHg 左右，并根據(jù)傷員反應(yīng)慢速輸液維持脈搏可觸及。,對(duì)未控制出血性休克者,應(yīng)建立靜脈通道并慢速輸液，維持橈動(dòng)脈脈搏可觸及，盡快后送，進(jìn)行急診手術(shù)治療。方法：給予小劑量（限制性）補(bǔ)液，首次液體為7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250m

7、l（緩慢輸注，至少10-15分鐘以上），如患者無(wú)反應(yīng)再給250ml，總量不超過(guò)500ml， 其后根據(jù)情況可給一定的等滲溶液。復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)是橈動(dòng)脈脈搏可觸及（收縮壓約80-90 mmHg）和恢復(fù)意識(shí)。,,二，嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者液體復(fù)蘇方法,傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法(對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷/休克) 積極(正壓)復(fù)蘇 即刻復(fù)蘇 正溫復(fù)蘇,二、嚴(yán)重創(chuàng)傷休克早期液體復(fù)蘇方法,新的復(fù)蘇方法(特

8、別是對(duì)非控制性出血) 限制(小量/低壓)復(fù)蘇 延遲復(fù)蘇 低溫復(fù)蘇,二、創(chuàng)傷休克早期液體復(fù)蘇新方法,正血壓復(fù)蘇的傳統(tǒng)概念主要源于Wiggers控制性出血性休克（controlled hemorrhagic shock）模型。 臨床大多數(shù)創(chuàng)傷休克是非控制性出血休克（uncontrolled hemorrhagic shock）, 對(duì)于非控制出血休克大量快速

9、液體復(fù)蘇可增加血液丟失，導(dǎo)致血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙，組織氧供降低， 引起代謝紊亂。,低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓。 若過(guò)早的使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓,并不能提高患者的活存率，事實(shí)上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。,即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問(wèn)題,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果表明限制/低壓復(fù)蘇對(duì)非控制出血休克患者效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)

10、蘇。 理論基礎(chǔ)：減少出血 降低心臟負(fù)荷 減少院前勤務(wù)壓力,低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇,Leppaniemi 等用大鼠非控制出血休克模型研究了即刻和延遲液體復(fù)蘇對(duì)休克動(dòng)物血液丟失和死亡率的影響，結(jié)果也表明早期快速液體復(fù)蘇可增加休克動(dòng)物血液丟失和死亡率。,即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問(wèn)題,Bickell 等人研究了598例創(chuàng)傷休克病人即刻復(fù)蘇(309例）和延遲復(fù)蘇（289例）的

11、情況。 即刻復(fù)蘇組在到達(dá)手術(shù)室前平均輸注液體2478ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml，但兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同，且延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥及患者死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。,即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問(wèn)題,研究結(jié)果提示：嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者，在到達(dá)手術(shù)室徹底治療止血前采取延遲、低壓復(fù)蘇策略, 給機(jī)體基本需要量, 可以提高復(fù)蘇效果,改善預(yù)后,減少并發(fā)癥的發(fā)生。,即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問(wèn)題,目前專家（Owens

12、 TM et al）的意見,對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者， 早期的院前液體復(fù)蘇治療應(yīng)該使機(jī)體心血管功能維持在一定的水平，低于正常（MAP 50-70mmHg），但又不致于發(fā)生循環(huán)休克。,--J Trauma, 1995,39:200-209,,低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇的優(yōu)劣尚存爭(zhēng)議，但多數(shù)實(shí)驗(yàn)報(bào)道低溫復(fù)蘇（ 28 ℃-32 ℃）優(yōu)于常溫復(fù)蘇，低溫可降低組織細(xì)胞代謝率，降低對(duì)氧的需求, 延長(zhǎng)休克的黃金搶救時(shí)間，同時(shí)低溫可防止毛細(xì)血管通透性升高。,低溫復(fù)蘇與

13、常溫復(fù)蘇問(wèn)題,一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)出血未控制性休克，在休克時(shí)或復(fù)蘇時(shí)通過(guò)表面冷卻的方法達(dá)到輕度和中度低溫，可提高動(dòng)物的存活時(shí)間和72h存活率，降低血和肝組織中抗氧化物質(zhì)的減少. 低溫復(fù)蘇的方法可使“黃金時(shí)間”延長(zhǎng)2-3倍.,低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇問(wèn)題,,,失血性休克病人液體治療的主要目的,(1)恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；(2) 改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;(3) 恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；(4) 預(yù)防

14、炎性介質(zhì)的激活;(5) 預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。,,對(duì)失血性休克病人的早期液體治療，傳統(tǒng)上應(yīng)用1～3倍于失血量的等滲晶體溶液或全血。 近年來(lái)，較多使用膠體，如血代、血定安、羥乙基淀粉等。,短時(shí)間內(nèi)輸入大量的晶體溶液，一方面在實(shí)施上很困難，另一方面易因?yàn)檠軆?nèi)靜水壓的升高和血漿膠體滲透壓的降低而導(dǎo)致組織的水腫，如肺水腫及伴有顱內(nèi)壓升高的腦水腫。,LR→急性肺損傷Rhee P et al. J Trauma,

15、1998,44:313,“ 小容量復(fù)蘇”--失血性休克的一種新的液體療法,,由于其臨床用量較小，僅需3～4ml/kg，故稱為“ 小容量復(fù)蘇”,small volume resuscitation,,小容量高晶體－高膠體滲透壓混合液(hypertonic-hyperoncotic solution, HHS，如7.5%氯化鈉-10%羥乙基淀粉或Dextran)因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善

16、組織和器官的氧供以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生而越來(lái)越多地用于臨床上創(chuàng)傷及失血性休克病人的早期液體緊急治療。,HyperHAES®,,機(jī)理,1.血管外液體的重新分布，包括間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體，使得機(jī)體心臟前負(fù)荷增加；2.心臟的正性肌力作用;3.擴(kuò)張血管使得心臟后負(fù)荷降低;4.通過(guò)血液稀釋而改善血的粘滯度;5.減少缺血后的毛細(xì)血管后靜脈內(nèi)皮上的中性粒細(xì)胞粘附；6.減少炎性介質(zhì)的激活和釋放。,作用,1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；

17、2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。,,三、液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),傳統(tǒng)的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn) 血壓 心率 尿量 不能反映組織灌流和氧合狀況，特別是當(dāng)病人處于代償期時(shí)。,三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),,錯(cuò)誤觀念： 通過(guò)血壓來(lái)定義、診斷休克，或判斷

18、休克的程度。,,對(duì)于失血性休克機(jī)體血壓的評(píng)價(jià)有假陽(yáng)性或假陰性的情況，不能真正反映問(wèn)題的本身或治療的效果。,,失血時(shí)，正常的動(dòng)脈壓實(shí)際上是說(shuō)明某些器官因?yàn)檠艽彩湛s出現(xiàn)低灌注，而低灌注將導(dǎo)致進(jìn)行性缺氧和相應(yīng)的損害。,,正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機(jī)體組織和器官有正常的氧供。,,Scalea et al 指出： 在血壓正常，沒(méi)有心悸和少尿的情況下，仍有80％的患者血乳酸增加，靜脈血氧飽和度

19、下降，有組織和器官灌注減少的證據(jù)。--Scalea TM et al, Crit Care Med, 1994, 22:1610-1615,近年來(lái)國(guó)外許多學(xué)者提出了許多新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)， 包括氧供（DO2）、氧耗（VO2）超常值標(biāo)準(zhǔn)和乳酸、堿缺失和胃黏膜pH值等。 復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是希望在頭24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)這些反映組織灌流的指標(biāo)到正常值。,三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),1、氧供（DO2）、氧耗（VO2）超常值復(fù)蘇 S

20、hoemaker提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷休克、膿毒休克患者DO2、VO2超常值的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)： CI>4.5L/min.m2 （4） DO2>600ml/min.m2 （560） VO2>170ml/min.m2 （160）,三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),常用的提高DO2、VO2的方法 1）充分?jǐn)U容，提高有效循環(huán)血量； 2）使用正性肌力藥物（多巴胺，多巴酚?。?；

21、3）應(yīng)用血管收縮劑（腎上腺素，去甲腎上腺素，苯腎上腺素）（高動(dòng)力型、正容量、多巴等強(qiáng)心治療失敗者）； 4）改善通氣，維持動(dòng)脈血氧飽和度。,三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),2、血乳酸鹽水平 在乏氧條件下， 丙酮酸在乳酸脫氫酶作用下，生成乳酸，產(chǎn)生 2 mol ATP。 血乳酸水平高低可以反映 機(jī)體組織灌流和乳酸酸中毒情況。 正常值：≤2 mmol/L,三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),乳酸升高提示組織灌注不足,Ab

22、ramson在分析76例創(chuàng)傷病人 復(fù)蘇24小時(shí)內(nèi)乳酸鹽水平達(dá)正常的，100%存活 24-48小時(shí)達(dá)正常的，78%存活 超過(guò)48小時(shí)的，僅14%存活 上述結(jié)果提示:血乳酸鹽水平與預(yù)后及死亡率密切相關(guān), 是一較好的復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。,三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),Rutherford 作了一大宗病例分析 , 用堿缺失來(lái)分析死亡率和指導(dǎo)治療。 結(jié)果發(fā)現(xiàn): 堿缺失 – 15 mmol/L ,

23、 病人年齡小于55歲, 無(wú)頭顱傷, 預(yù)示死亡危險(xiǎn)。 堿缺失 –8 mmol/L, 病人年齡 大于55 歲, 無(wú)頭顱傷, 或病人年齡小于55歲, 有頭顱傷, 也預(yù)示死亡危險(xiǎn)。 上述結(jié)果提示:堿缺失是一個(gè)方便的敏感的判定組織低灌流程度和時(shí)間的指標(biāo), 是一個(gè)好的休克復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。,,三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),3、堿缺失（Base Deficit） 指滴定1升動(dòng)脈全血到pH7.4所需的堿的m

24、mol數(shù), 與病情輕重、預(yù)后密切相關(guān)。 輕:2 - -5 mmol/L 中:-6- -14 mmol/L 重:-15 mmol/L以上,三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),4、胃粘膜pH值 胃腸粘膜可作為循環(huán)功能障礙的早期觀察對(duì)象，胃粘膜pH值對(duì)組織低灌注非常敏感，是一個(gè)很好的休克、危重病人組織缺血缺氧程度和復(fù)蘇的觀察指標(biāo)。,三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),2組臨床病例報(bào)告

25、 1、20 例 多發(fā)傷病人 pHi＜7.32 在最初24小時(shí)內(nèi)糾正的死亡率0 未糾正的死亡率50%。 pHi未糾正的2.6器官/病人 器官功能障礙, pHi糾正的0.62器官/病人器官功能障礙。,,2、 57例創(chuàng)傷病人 在復(fù)蘇后24小時(shí)pHi＞7.30的44例病人僅三例(6.8%)死于MODS, 而13例pHi在24小時(shí)內(nèi)未糾

26、正的有7例(53.9%)死于MODS。 上述結(jié)果提示:pHi的糾正與否與病人的預(yù)后密切相關(guān)。pHi 是一個(gè)很好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。,三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),,四、復(fù)蘇液體的選擇,液體種類,晶體液,膠體液,等滲鹽液,高滲鹽液,白 蛋 白,右旋糖酐,明 膠,HES,,,四、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇液體的選擇,人造血,,,血紅蛋白溶液,氟碳代血液,晶膠混合液,HSD/HAD,理想的復(fù)蘇液體,1) 應(yīng)能快速恢復(fù)有效血容量，改善組織灌流

27、2)無(wú)明顯的副作用, 如免疫反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)3)易儲(chǔ)存、 運(yùn)輸，且價(jià)格便宜4)有攜氧功能 5)抗炎功能等,目前的休克復(fù)蘇液體不具備攜氧功能,全 血,血型復(fù)雜,免疫反應(yīng)疾病傳播,血源不足,儲(chǔ)存困難,血紅蛋白溶液,,不需要交叉配血避免病毒感染保存時(shí)間長(zhǎng)運(yùn)輸方便,2、臨床救治時(shí)液體種類選擇：關(guān)于晶膠液體之爭(zhēng) 晶膠液體究竟誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣一直是人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，直到現(xiàn)在也無(wú)明確的結(jié)論。,四、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇液體的選擇,晶體液分

28、布容積大，輸入后可迅速進(jìn)入細(xì)胞外液，既補(bǔ)充血容量也補(bǔ)充組織間質(zhì)容量的缺失。同時(shí)，晶體液價(jià)格便宜，易儲(chǔ)存，但缺點(diǎn)是需要大量輸注（一般要補(bǔ)失液量的4～6倍）才可獲得復(fù)蘇效果。 大量輸注后可致組織水腫， 血液稀釋等副作用。且晶體液的半衰期短，往往需重復(fù)使用才能維持血容量。,大量的晶體液可稀釋血漿白蛋白，降低血漿膠體滲透壓，輸入后會(huì)很快擴(kuò)散至組織間隙，導(dǎo)致組織水腫加重，氧的彌散距離增大，進(jìn)一步加重組織缺氧。CLS的滲漏期，毛細(xì)血管通透性明顯增大

29、，晶體液更容易滲漏到組織間隙，血容量難以維持，因此一般不作為首選。,許多醫(yī)生認(rèn)為用膠體液較晶體好，原因:擴(kuò)容效率高, 因?yàn)檩^小容量的膠體能獲得較快的復(fù)蘇效果，維持時(shí)間長(zhǎng),改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)效果好.且可減少組織水腫。 從現(xiàn)有資料報(bào)道結(jié)果來(lái)看, 較為一致的看法是:低血容量或失血休克早期以膠體效果好些.,,維持足夠的容量負(fù)荷是復(fù)蘇治療中先于使用其它藥物的一線治療，必須首先滿足；從擴(kuò)容角度看，只要充分使用，晶、膠體均能夠達(dá)到復(fù)蘇目的，

30、尚無(wú)明確證據(jù)證明對(duì)整體重癥病人何者更具優(yōu)勢(shì)；但目前主流仍然主張晶體與膠體聯(lián)合使用。鑒于當(dāng)前研究設(shè)計(jì)的缺陷，對(duì)部分資料的結(jié)論不可完全接受；,,人工膠體已在安全性和有效性上取得巨大進(jìn)步，并可在相當(dāng)程度上可以取代天然膠體；最重要的是根據(jù)病人實(shí)際情況選用液體，除了擴(kuò)容以外，也需要了解其它方面的影響；伴隨對(duì)復(fù)蘇要求的提高，臨床期盼新的復(fù)蘇液體加入。,早期目標(biāo)治療(EGDT),6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下復(fù)蘇目標(biāo)１、CVP達(dá)到8-12 cmH2O２、

31、MAP > 65mmHg３、每小時(shí)尿量> 0.5ml/kg/h４、中心靜脈或混合靜脈血氧飽和　　度(ScvO2或SvO2)≥0.70,濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上多巴酚丁胺以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo),,,,,,,擴(kuò) 容維持容量,血漿等滲白蛋白人工代血漿,改變體液分布改善容量狀態(tài),高滲鹽高滲白蛋白,謝謝您的聆聽!,,,最簡(jiǎn)單測(cè)試收縮血壓的方法：,,,,,,,能觸及頸A者,能觸及股A者,能觸及撓A

32、者,血壓為60mmHg,血壓為70mmHg,血壓為80mmHg,一種簡(jiǎn)單判定休克的方法,血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。,創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇開始的最佳時(shí)機(jī)---不是越早越好,“以往強(qiáng)調(diào)”： 創(chuàng)傷失血性休克要快速輸血和輸液來(lái)維持足夠的循環(huán)容量和組織灌注 Bickell

33、等研究發(fā)現(xiàn)， 穿透性軀干傷合并低血壓的病人在未控制出血前給予積極的液體復(fù)蘇會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。,收縮壓<90mmHg ? 研究比較了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇對(duì)軀體貫通傷的創(chuàng)傷低血壓患者死亡率和并發(fā)癥的影響，即刻復(fù)蘇組死亡率顯著增高，急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰、凝血障礙、嚴(yán)重感染等的發(fā)生率也明顯增高,創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇開始的最佳時(shí)機(jī)---不是越早越好,失血性休克的救治關(guān)鍵在于及時(shí)予以容量復(fù)蘇,存在

34、矛盾?,緊急手術(shù)止血,,,目標(biāo)血壓是多少維持多少時(shí)間?,適量的液體復(fù)蘇, 多少？循環(huán)血壓能夠維持基本的組織灌流（收縮壓80～90mmHg）？ 血管活性藥？對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用 ？,應(yīng)該認(rèn)為 -出血性休克,快速擴(kuò)容使血壓升到正常不是第一選擇 大量液體（晶體/膠體）+大量血管活性藥 允許性低血壓（ Permissive Hypotension ）也可以適當(dāng)輸液和使用血管活性藥,顱內(nèi)壓（ICP）的增高，要求更多的液體

35、復(fù)蘇，維持一定的血壓，滿足腦灌注對(duì)于低血容量休克合并顱腦損傷患者，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵,多發(fā)性創(chuàng)傷（腦外傷）polytraumatised patients also the brain is affected,顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高，此時(shí)若機(jī)體血壓降低,則會(huì)因腦血流灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害,進(jìn)一步加重顱腦損傷一般認(rèn)為對(duì)于合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克患者，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收

36、縮壓維持在正常水平，以保證顱內(nèi)灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇,多發(fā)性創(chuàng)傷（腦外傷）polytraumatised patients also the brain is affected,推薦意見,對(duì)未控制出血的失血性休克病人，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，以保證重要臟器的灌注，并及時(shí)止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。(Ｄ級(jí))對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。(E級(jí)),動(dòng)脈血壓接近正常，脈