嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救模式研究.pdf

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷已成為當(dāng)今世界公共的健康問題,約占全球死亡率的12％,且在36歲以下人群死因中居第一位。嚴(yán)重創(chuàng)傷,尤其是多發(fā)傷的救治水平提高已是迫切的要求。而由于其傷情嚴(yán)重,常涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位,需要多學(xué)科多專業(yè)協(xié)作處理。怎樣有效、高效地救治是外科臨床工作中面臨的重大挑戰(zhàn)。臨床上常見延誤處理、漏診、并發(fā)癥發(fā)生率高、死亡率高等情況。因此,加強嚴(yán)重多發(fā)傷救治,提高救治水平,降低死亡率及傷殘率是一項較大的系統(tǒng)工程,其中院內(nèi)早期救治的質(zhì)量控制是

2、提高救治效果的關(guān)鍵。本研究通過文獻(xiàn)回顧、社會調(diào)查的方式調(diào)查了解國內(nèi)外現(xiàn)狀及存在的問題,了解重慶市醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)創(chuàng)傷急救現(xiàn)狀等,發(fā)現(xiàn)院內(nèi)創(chuàng)傷急救工作中存在的問題,并提出整改設(shè)想,同時結(jié)合我院創(chuàng)傷救治實踐,探索建立嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治模式。
　　 第一部分嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)早期救治現(xiàn)狀及存在的問題
　　 目的:調(diào)查國內(nèi)外創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系尤其是院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷急救組織管理、設(shè)備配置、技術(shù)應(yīng)用等情況,了解國內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治存在的問題,提出應(yīng)對

3、措施
　　 方法:通過廣泛查閱文獻(xiàn),分析嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治各環(huán)節(jié)技術(shù)要求,對照國內(nèi)外創(chuàng)傷救治體系及救治結(jié)果,找到提高我國創(chuàng)傷救治水平的突破點。
　　 結(jié)果:
　　 1、提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平涉及到院前救治、院內(nèi)救治、后期康復(fù)等方面,有些問題不是一個醫(yī)院能解決的,而是需要全社會共同努力。
　　 2、國內(nèi)外創(chuàng)傷救治體系發(fā)展很不平衡。歐洲發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立了較完善的救治體系,我國各地也正在積極建設(shè)和完善急救體系。院內(nèi)

4、早期救治的質(zhì)量控制更是提高救治效果的關(guān)鍵。完善而有效的創(chuàng)傷救治體系和訓(xùn)練有素的專業(yè)化創(chuàng)傷救治醫(yī)師可明顯改善創(chuàng)傷救治的結(jié)局。3、國內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)管理機制不建全,創(chuàng)傷救治模式較落后。我國綜合性醫(yī)院中,多采用會診方式分科救治,其救治時效性及整體救治意識較差。嚴(yán)重創(chuàng)傷的院內(nèi)救治管理模式的好壞直接影響病人救治效果。我國院內(nèi)救治術(shù)前時間常在70min以上。病人不能在“黃金時間”內(nèi)得到有效的救治措施。這也是我國創(chuàng)傷救治水平低于歐美等發(fā)達(dá)國家的關(guān)鍵原因

5、之一。4、國內(nèi)外創(chuàng)傷救治硬件設(shè)備配置差距較大。國外創(chuàng)傷中心常有獨立的創(chuàng)傷復(fù)蘇室,危重監(jiān)護室,高速CT,DSA等,有的還配有高壓氧艙、直升機停機坪等。國內(nèi)僅少數(shù)大型醫(yī)院,配備了較完善的重癥病房、急診手術(shù)室、移動X光機、床旁B超等設(shè)備。絕大多數(shù)醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷病人輔助檢查依托于醫(yī)院各輔檢科室的設(shè)備,沒有獨立的檢查室,病人檢查需送至相關(guān)科室完成。5、國內(nèi)外創(chuàng)傷救治專業(yè)隊伍建設(shè)差距大。國外在創(chuàng)傷救治方面強調(diào)院內(nèi)專業(yè)化救治的重要性。奧地利、德國等一些

6、地區(qū)20世紀(jì)50年代即有創(chuàng)傷?？漆t(yī)院雛形,并形成創(chuàng)傷人才培訓(xùn)規(guī)范。目前國內(nèi)專業(yè)化創(chuàng)傷救治中心尚未建立普及,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治技術(shù)力量不足,還沒有形成一套創(chuàng)傷人才培養(yǎng)機制,“創(chuàng)傷學(xué)科”仍未能成了一個真正的專業(yè)學(xué)科,創(chuàng)傷人才的培養(yǎng)還依托于各?？啤?、嚴(yán)重創(chuàng)傷早期漏診、誤診率在12％-15％,與以下因素有關(guān):①傷情嚴(yán)重,患者常伴意識障礙或緊急情況下病史收集困難;②各專科會診時只考慮本科損傷,缺乏整體觀念;③僅注意到明顯的四肢損傷,忽視深在和隱蔽的損

7、傷;④因“顯眼”的傷情重未進(jìn)行較細(xì)的全身檢查而遺漏其他部位損傷;⑤缺乏對損傷機制的認(rèn)識,尤其是腹部損傷容易漏診。迅速、準(zhǔn)確的診斷是成功救治多發(fā)傷尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的前提。
　　 結(jié)論:1、國內(nèi)外創(chuàng)傷救治體系建設(shè)、創(chuàng)傷救治硬件設(shè)備配置、創(chuàng)傷救治人才隊伍建設(shè)等仍存在有較大差距。2、國內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治機制不建全,創(chuàng)傷救治模式較落后,且不規(guī)范,不統(tǒng)一,仍處于探索階段。3、院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人救治模式與病人救治結(jié)局有密切關(guān)系。4、分析嚴(yán)重創(chuàng)傷病

8、人院內(nèi)救治每個環(huán)節(jié)的技術(shù)應(yīng)用及時間效率、尋找到最佳的組織模式和運行機制,縮短病人急診滯留時間、院內(nèi)術(shù)前時間,合理應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)提高早期診斷準(zhǔn)確性,實施有效的損害控制策略是現(xiàn)階段在我國各級醫(yī)院急診創(chuàng)傷救治模式下提高救治水平最有效最直接的方法。
　　 第二部分重慶市醫(yī)療系統(tǒng)院內(nèi)創(chuàng)傷急救工作現(xiàn)況調(diào)查
　　 目的:調(diào)查重慶市急救醫(yī)療體系院內(nèi)創(chuàng)傷急救工作的開展情況及存在的問題,提出改進(jìn)策略設(shè)想,為完善未來重慶市急救醫(yī)療體系院內(nèi)創(chuàng)傷急

9、救模式提供建議。
　　 方法:在重慶市城區(qū)、近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)分別選取5家二級以上醫(yī)院,抽取8名急診科或創(chuàng)傷外科參與創(chuàng)傷急救工作的醫(yī)生和護士、2名院內(nèi)急診科主任和2名院內(nèi)急救管理人員。通過訪談、專題討論和問卷調(diào)查等方式,了解各醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷病人院內(nèi)救治體系及實行情況,調(diào)查問卷結(jié)果采用SPSS16.0軟件建立數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。
　　 結(jié)果:通過訪談和專題討論,發(fā)現(xiàn)重慶市醫(yī)院中創(chuàng)傷急救院內(nèi)管理亟待改進(jìn)和規(guī)范,主要問題包括:

10、(1)急救醫(yī)務(wù)人員技術(shù)參差不齊;(2)急救設(shè)施不配套;(3)科室間的協(xié)調(diào)不暢;(4)“三無”病人的急救。
　　 共發(fā)放調(diào)查問卷190份,回收有效問卷182份,有效回收率為95.8％。調(diào)查表明二級醫(yī)院創(chuàng)傷急救醫(yī)生主要是輪轉(zhuǎn)醫(yī)師;60.4％的急診科不經(jīng)任何處理立即通知專科醫(yī)生到急診科處理或直接將病人送?？撇》?32.3％的急診外科醫(yī)生先行輔助檢查、清創(chuàng)、包扎、止血等簡單處理后再通知專科醫(yī)生。急診科在遇到嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時,75.0％的醫(yī)

11、院由急診科護士,再由急診科護士電話通知?？谱o士,再轉(zhuǎn)?？浦蛋噌t(yī)生。大部分醫(yī)護人員對創(chuàng)傷急救工作的管理選擇了“非常不滿意、不滿意、一般”。僅33.3％的急診科人員認(rèn)為自己能勝任創(chuàng)傷急救工作。79.1％的醫(yī)護人員認(rèn)為科室間協(xié)調(diào)配合一般或較差。
　　 結(jié)論:目前重慶市院內(nèi)急救工作總體上運行較好,少數(shù)單位設(shè)置專門的創(chuàng)傷外科、急診外科集中收治創(chuàng)傷病人,大部分醫(yī)院的創(chuàng)傷病人均由相關(guān)專業(yè)科室會診治療,病人救治環(huán)節(jié)多,影響了創(chuàng)傷病人尤其是嚴(yán)重創(chuàng)

12、傷病人的急救效率;院內(nèi)急救多學(xué)科配合制度不健全,影響救治的整體性及時效性;急救設(shè)備有待加強。改進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)早期救治運行模式和建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理制度是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷在(尤其是多發(fā)傷)救治水平的關(guān)鍵。
　　 第三部分嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救程序一時間控制模式的建立
　　 目的:探索建立嚴(yán)重創(chuàng)傷病人院內(nèi)急救模式,提高救治成功率,減少傷殘率。
　　 方法:全面分析國內(nèi)外嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救模式,明確我國嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救存在的問題

13、,尤其是總結(jié)我院二十余年創(chuàng)傷救治實踐經(jīng)驗,分析我院以往嚴(yán)重創(chuàng)傷病人院內(nèi)救治組織、流程、技術(shù)應(yīng)用及效果評價的基礎(chǔ)上,組織就嚴(yán)重創(chuàng)傷病人到院后早期診斷、緊急處置各環(huán)節(jié)的人員安排、救治技術(shù)應(yīng)用及決策、各節(jié)點時間需求等進(jìn)行逐點、逐項分析,提出新模式的基本框架,并組織專家專題討論,以嚴(yán)重創(chuàng)傷病人院內(nèi)早期急救的程序及時間兩方面進(jìn)行控制,保證病人救治組織管理的高效、簡便,從而縮短院內(nèi)術(shù)前時間,提高救治成功率為基本原則,形成了“嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救程序-時

14、間控制模式”。
　　 結(jié)果:明確提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救模式--嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救程序-時間控制模式。其具有四個基本特點:即急救模式的目的性、穩(wěn)定性、規(guī)定性和特指性?！澳Ｊ健睂戎胃鳝h(huán)節(jié)程序控制及時間控制進(jìn)行了規(guī)定;界定其適用范圍為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、二級以上醫(yī)院內(nèi)的早期急救。同時建立創(chuàng)傷專職化和一體化救治機制、嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治人員總值班制度、嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道制度等“模式”運行的保障機制。確立時間評價指標(biāo)(如急診室停留時間、輔助檢查時

15、間、院內(nèi)術(shù)前時間)、療效評價指標(biāo)(如早期漏診率、并發(fā)癥發(fā)生率、早期死亡率)。
　　 結(jié)論:將模式研究的方法引入到創(chuàng)傷急救,初步形成了具有目的性、穩(wěn)定性、規(guī)定性和特指性的創(chuàng)傷急救高效管理模式--嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救程序-時間控制模式。為實現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治的整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化提供了保證。
　　 第四部分嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救程序-時間控制模式的實證研究
　　 目的:驗證和完善嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救程序-時間控制模式。
　

16、　 方法:從2006年1月起,對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在院內(nèi)救治過程中按照“模式”實施救治。建立了納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn),確定救治流程各環(huán)節(jié)時間評價指標(biāo);早期診斷評價指標(biāo);救治結(jié)果評價指標(biāo)。將2006年1月至2008年8月期間在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人135例作為研究組;并依照回顧性研究方法選擇2003年7月至2005年12月在該院救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者146例作為對照組,進(jìn)行對比分析。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0行統(tǒng)計分析。
　　

17、 結(jié)果:經(jīng)該“模式”共救治135例嚴(yán)重創(chuàng)傷,其中多發(fā)傷108例,ISS16-50分;單部位傷27例,AIS3-5分;到院后3小時內(nèi)行64層螺旋CT檢查118例;急診科緊急手術(shù)8例,手術(shù)室緊急手術(shù)127例;采取損害控制策略的56例。兩組的人口學(xué)資料、損傷原因、損傷嚴(yán)重程度及損傷部位等方面無顯著差異。與對照組相比,研究組急診科停留時間17.3±4.5分鐘,縮短13.3分鐘(P＜0.01),輔助檢查時間10.1±2.9,縮短15.2分鐘(P

18、＜0.01),院內(nèi)術(shù)前時間43.5±11.2分鐘,縮短30.7分鐘(P＜0.01)。早期漏診率從對照組的15.8％下降到研究組的7.4％(P＜0.01);并發(fā)癥發(fā)生率從19.2％下降到8.1％(P＜0.01),死亡6例,早期死亡率從10.9％降低到4.4％(P＜0.01),治愈129例,治愈率達(dá)95.56％。
　　 結(jié)論:該模式體系完整,操作簡便實用,相關(guān)機制保障有力,醫(yī)護人員易于掌握。按照該管理模式實施嚴(yán)重創(chuàng)傷救治,可顯著縮短