嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥

1、1,嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥,2,一.前言,3,創(chuàng)傷病人的嚴(yán)重程度有很大差別，和失血的量和速度有密切關(guān)系。輕、中度創(chuàng)傷或失血量在2000ml以下，治療不復(fù)雜，合并癥也少。,4,如果創(chuàng)傷嚴(yán)重而失血量大且速度快，短時間內(nèi)失血在3000ml以上，需及時快速救治。,5,二.容量復(fù)蘇原則,6,（一）止血,7,許多嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的病人，搶救成功的關(guān)鍵在于及早止血和清創(chuàng)。否則增加搶救難度和后續(xù)的合并癥。,8,（二）復(fù)蘇的三大目標(biāo),9,嚴(yán)重創(chuàng)傷

2、失血病人救治中要完成三個目標(biāo)：★迅速補(bǔ)充和維持循環(huán)血容量， ★保持血小板數(shù)量和凝血功能，★糾正失血后貧血。,10,急性大出血如大血管破裂或?qū)嵸|(zhì)器官損傷，不立即止血是沒有救活或后送的希望。,11,如果僅是失血性休克，后送過程應(yīng)建立靜脈通道，維持血壓，不可在未止血之前急于大量補(bǔ)液升高血壓，以免加重出血。在有條件并開始止血時，可以大量輸血輸液，維持正常循環(huán)。,12,1.選擇什么樣的液體？ ☉生理鹽水（包括復(fù)方氯化鈉溶液）是補(bǔ)充細(xì)胞外液的

3、基本溶液。 ☉究竟如何使用血漿代用品？,13,小于1000ml的出血輸入1～2瓶血漿代用品，其它補(bǔ)充生理鹽水。,14,小于2000ml失血，血漿代用品可增至1000～1500ml，其余補(bǔ)充生理鹽水。是否輸入濃縮紅細(xì)胞，視術(shù)中測定的Hb或Hct而定。Hb<7-8g/dl，Hct<0.25則需補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。,15,大于2000ml以上的失血，情況緊急，無法顧及液體的性質(zhì)，可交替輸入生理鹽水和血漿代用品，同時應(yīng)輸入濃縮紅細(xì)胞和

4、濃縮血小板，或者新鮮血漿。,16,每種血漿代用品各有其限量，視分子量大小和體內(nèi)消除的速度而異。此時可取交替輸入的方法。目的在于維持血管內(nèi)有恰當(dāng)?shù)难萘?，以免心臟停跳。補(bǔ)充容量同時可暫時使用血管收縮劑，但是不能長久依賴。,17,目前較好的血漿代用品有6%羥乙基淀粉200/0.5或130/0.4，以及6%琥珀酰明膠等，右旋糖酐類用量已漸減少。,18,血液成分制品包括： ⊕濃縮紅細(xì)胞，Hct>0.65，用于血液稀釋后貧血。,19,⊕新

5、鮮冰凍血漿，是在采血后6h內(nèi)將血漿分出，迅速在-30℃以下凍結(jié)保存。目的是保存不穩(wěn)定的蛋白成分，特別是易變的凝血因子FV和FVⅢ。它可提供全部的血漿蛋白。全部凝血因子可保存12個月。,20,⊕濃縮血小板，搶救中必定會發(fā)生稀釋性血小板減少。低于50×109/L時必須輸注濃縮血小板，保持血小板在50×109/L以上。1單位（450ml全血）的血小板懸浮于50ml血漿中。在22±2℃下保存。每10Kg體重輸1個單

6、位，1h后可使血小板升至50×109/L。存活期只有5天。,21,⊕冷沉淀，由400ml全血分離的血漿制備的冷沉淀為1袋。含有FVⅢ和FXⅢ約100U，一定量的vWF，還有FN250-500mg/L。還包括各種免疫球蛋白，纖維蛋白原等。FVⅢ含量不太穩(wěn)定。,22,使用冷沉淀是根據(jù)所需要提供的成分而決定用量。例如治療甲型血友病，按每袋含F(xiàn)VⅢ100U計(jì)算，輕度者給10-15U/Kg，中度者給20-30 U/Kg，重度者給40-5

7、0 U/Kg。,23,假定每袋冷沉淀含纖維蛋白原200mg，每Kg輸入0.2-0.4袋，可提高血漿纖維蛋白原1.0g/L。但不如輸入提純的纖維蛋白原。正常最低的止血濃度為0.5-1.0g/L。,24,用冷沉淀補(bǔ)充FN，沒有肯定的結(jié)論，無法決定用量。,25,2.達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容量受三方面的影響，即 ?血管床舒縮； ?體內(nèi)重新分布； ?毛細(xì)血管滲漏。,26,在失血止住后， ¤血壓應(yīng)恢復(fù)至傷前水

8、平； ¤心率減緩； ¤脈壓差擴(kuò)大； ¤尿量>30ml/h。 此時補(bǔ)液速度可緩慢。切勿繼續(xù)用升壓藥物維持血壓，以免誤認(rèn)為血管內(nèi)的容量正常。,27,3.注意的問題 （1）密切注意全身情況的變化，特別是隱蔽的出血，對失血量作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。 （2）在大量輸液輸血時，每隔1h左右測定凝血功能和血相檢查。特別注意血小板數(shù)、纖維蛋白原含量、紅細(xì)胞比容或血紅蛋白含量。,28,（3）應(yīng)留置尿管，記錄每小時

9、和24h尿量。（4）深靜脈置管，保證輸液通暢。,29,三.容量治療后合并癥,30,（一）凝血障礙,31,指創(chuàng)面廣泛的滲血，用常規(guī)方法不能止住。嚴(yán)重的創(chuàng)面滲血伴隨有失血性休克，絕大多數(shù)是由于稀釋性血小板減少所致，診斷DIC要慎重。,32,它和DIC的鑒別在于DIC有凝血因子的大量消耗，同時存在繼發(fā)性纖溶。通過實(shí)驗(yàn)室檢查，TEG或Sonoclot檢查很易區(qū)別。,33,為了止血的血小板數(shù)必須維持在50×109/L以上。低于10&#

10、215;109/L是危險(xiǎn)的。,34,如果懷疑發(fā)生DIC，治療目標(biāo)有二：一是快速補(bǔ)充消耗的凝血因子，方法是補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，濃縮血小板以及冷沉淀。必要時使用纖維蛋白原制劑，蛇毒凝血酶，DDAVP等藥物。,35,另一個目標(biāo)是對抗纖溶和防止新的血栓形成。前者可用6-氨基己酸、止血環(huán)酸等。后者可用低分子量肝素，500-1000U/h。治療目標(biāo)以升高纖維蛋白原濃度為準(zhǔn)則。切記需要同時使用抗纖溶藥和抗凝藥。,36,（二）嚴(yán)重貧血,37,血液稀釋之后

11、血紅蛋白濃度必然降低。正常人紅細(xì)胞比容，男為40%-45%，女為38%-42%。血液稀釋時維持在35%較為理想，但在搶救時很難控制，有時低至10%以下。此時應(yīng)大量輸入濃縮紅細(xì)胞，使Hct升至20%以上。,38,（三）毛細(xì)血管滲漏性水腫,39,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人大量輸血輸液超過10000ml以上者，手術(shù)后發(fā)生全身性水腫是難以避免的。創(chuàng)傷后產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征，有多種炎癥介質(zhì)和機(jī)理促使毛細(xì)血管滲漏。發(fā)生滲漏的原因相當(dāng)復(fù)雜，目前還沒有一種方法能

12、夠抑制和堵住滲漏。,40,毛細(xì)血管滲漏時，大量液體進(jìn)入組織間隙，造成血容量在體內(nèi)重新分布，其準(zhǔn)確的量無法估計(jì)，循環(huán)也很難求得穩(wěn)定。,41,特別是病人繼續(xù)在滲血，又不斷在輸注液體和成分血，此時病人已經(jīng)開始浮腫，無奈只得依賴血管收縮藥等維持血壓。病人開始意識不清，肺部出現(xiàn)羅音，尿量也漸減少。,42,治療處于迷惘的三叉路口，體液過量，但血管內(nèi)的血容量不足，如果此時限制輸液和利尿，企圖改善腦、肺、腎功能，血壓愈來愈難維持，只有加大升壓藥的劑量。

13、后果是事與愿違。,43,損傷的毛細(xì)血管修復(fù)的時間，文獻(xiàn)報(bào)道大約是在48至72小時左右。核心問題是要維持循環(huán)血容量，又要渡過滲漏階段的困境，臟器的水腫并非是主要的矛盾方面。,44,什么是循環(huán)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)？不依賴升壓藥血壓能自行維持在正常范圍，而且脈壓差能達(dá)到40mmHg，心率漸慢，尿量漸增。,45,此時只需保留一個靜脈通道，減慢輸液速度。取消含鈉的溶液。為了消除過多的水分可用小劑量速尿，5-10mg靜注。,46,利尿時注意二點(diǎn)：大量液體回收