嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉策略潘熊熊江蘇省人民醫(yī)院麻醉科嚴(yán)重創(chuàng)傷為現(xiàn)代社會(huì)的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題，全球每年死于創(chuàng)傷的患者大于500萬(wàn)人。我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)70余萬(wàn)人，傷者達(dá)數(shù)百萬(wàn)人，其中約有20%因未能得到及時(shí)的救治而死亡，失血性休克占首位。選擇正確和及時(shí)有效的復(fù)蘇是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵之一。術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備1.氣道脊柱穩(wěn)定2.呼吸：氧合情況3.循環(huán)：血壓、脈搏，控制外部出血4.功能檢查:神經(jīng)、意識(shí)5.暴露環(huán)境控制LEMONLAW:檸檬定律Loo

2、kexternallyEvaluateMallampatiObstructionNeckmobilityUltrasoundintraumacareFAST:FocusedAssessmentwithSonographyfTraumaexaminationAlowfrequencyultrasoundprobeisusedtoassessffluid:intherightupperquadrantleftupperquadrantper

3、icardiumpelvis.FASTadoptedbytraumasurgeonsacrossthewldusedincombatcasualtytriage.FASThaslargelyreplaceddiagnosticperitoneallavage.UltrasoundintraumacarePerihepatic（肝周）Perisplenic（脾周）Pelvis（骨盆）Pericardial（心包）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病理生理特點(diǎn)

4、（一）低體溫1.原因：創(chuàng)傷患者嚴(yán)重出血及隨后的大容量液體復(fù)蘇治療是最常見(jiàn)的而且是不可避免的誘因；低血容量引起的機(jī)體組織低灌流，組織產(chǎn)熱減少；手術(shù)期間體腔暴露和體腔沖洗導(dǎo)致大量熱能喪失；環(huán)境或室溫過(guò)低等因素。3.從臨床角度，如果體溫下降至36℃以下并持續(xù)4h以上，易引發(fā)惡性心律失常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血紅蛋白分離曲線(xiàn)左移；凝血紊亂，研究表明，體溫每下降1℃，凝血因子活性下降10%~15%。研究報(bào)道當(dāng)創(chuàng)傷患者核心溫度從34℃

5、降到32℃時(shí)，死亡率可從40%增加到100%。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病理生理特點(diǎn)（二）凝血障礙（創(chuàng)傷性凝血?。﹦?chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱(chēng)為“非外科性出血”或“微血管出血”。創(chuàng)傷患者凝血機(jī)能紊亂的原因lossconsumptionofcoagulationfactsdilutionofcoagulationHyperfibrinolysisshock

6、inducedactivationoftheproteinCpathwayanemialowplateletcountmetabolicchanges(acidosis)Hypothermiahypocalcaemia創(chuàng)傷患者凝血機(jī)能紊亂的原因嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病理生理特點(diǎn)（三）代謝性酸中毒創(chuàng)傷患者由于失血造成低血容量，組織低灌注及氧供不足而引起代謝性酸中毒。當(dāng)pH＜7.20時(shí)，可發(fā)生心律失常，同時(shí)心肌收縮力受抑制，使心排血量降低。酸中毒可

7、降低外周血管對(duì)兒茶酚按的敏感性，刺激炎癥反應(yīng)，還可通過(guò)抑制PLT激活、降低凝血因子活性和破壞纖維蛋白原使凝血系統(tǒng)功能失調(diào)。另外，酸中毒通過(guò)影響物質(zhì)代謝而加重低溫。麻醉管理的基本要素（一）氣道管理，及時(shí)監(jiān)測(cè)（二）容量復(fù)蘇（三）防治低體溫（四）糾正酸堿失衡（五）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（六）血管活性藥物的使用（一）氣道管理，及時(shí)監(jiān)測(cè)早期有效保護(hù)氣道、防止誤吸，確保高水平的氧合是創(chuàng)傷患者救治的重要前提。及時(shí)監(jiān)測(cè)SPO2、BP、ECG；氣管插管的操作應(yīng)做到迅

8、速而準(zhǔn)確。創(chuàng)傷患者氣管內(nèi)插管的程序：預(yù)吸氧8Lmin，3min，誘導(dǎo)開(kāi)始停止人工呼吸；麻醉誘導(dǎo)用藥，可考慮給予依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、瑞芬太尼、羅庫(kù)溴銨、血管活性藥物（去甲、去氧、艾司洛爾等）；誘導(dǎo)開(kāi)始后按壓環(huán)狀軟骨，直至插入氣管導(dǎo)管，套囊充氣后停止；（二）容量復(fù)蘇建立有效可靠的靜脈通道。建立必要的血流動(dòng)力學(xué)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，采集血標(biāo)本監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血乳酸水平、凝血功能等。允許性低血壓，止血性復(fù)蘇和輸血策略。其目的是減少出血，改善凝血，

9、特別是對(duì)于大出血患者有益允許性低血壓目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。有研究比較鈍性和穿透?jìng)牡脱獕夯颊邚?fù)蘇目標(biāo)平均動(dòng)脈壓分別為50mmHg和65mmHg兩組結(jié)果提示：50mmHg組較65mmHg組輸注血制品量少，而24小時(shí)死亡率低于后者。建議：如果未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期將目標(biāo)SBP維持在80~100mmHg，直至嚴(yán)重出血得到控制。對(duì)于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）[格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8]的患者，建議將MAP維持在≥80mmH

10、g，結(jié)合血管活性藥物、脊柱制動(dòng)、激素等，可以明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。老年、慢性高血壓、頸動(dòng)脈狹窄、心絞痛以及腎功能不全患者應(yīng)慎用允許性低壓復(fù)蘇。常用的復(fù)蘇液體生理鹽水、林格氏液屬于等張液，理化性質(zhì)與細(xì)胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但維持時(shí)間短（90分鐘左右），用量大，需失血量的45倍，僅20%液體能存留在血管內(nèi)，80%轉(zhuǎn)移至組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，增加組織水腫、肺水腫和腦水腫的機(jī)會(huì)。此外，輸入大量的晶體液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，

11、可能引起凝血功能障礙，甚至誘發(fā)出血部位的再次出血。因此，主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)血容量的作用是有限的，對(duì)于創(chuàng)傷出血引起低血壓的患者，建議初始應(yīng)用晶體液治療。對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，避免應(yīng)用低滲溶液，如乳酸林格氏液。7.5%高滲氯化鈉可以提高血漿滲透壓，將組織間隙的水分吸入血管床，恢復(fù)有效循環(huán)；可以降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓；還可以增加心肌收縮力，改善微循環(huán)等。用量少，只需輸入失血量的1025%就可使循環(huán)恢復(fù)。

12、但高滲鹽水的鈉同樣可以很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽水輸入后擴(kuò)容作用維持時(shí)間也很短，同時(shí)還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥的危險(xiǎn)。常用的復(fù)蘇液體人工膠體液不易透過(guò)毛細(xì)血管膜彌散，輸注后可以保持?jǐn)?shù)小時(shí)穩(wěn)定的血管內(nèi)容量擴(kuò)充效果，對(duì)于休克和創(chuàng)傷患者可以迅速優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。但有腎損、凝血功能障礙、過(guò)敏及增加顱腦損傷患者死亡率的研究報(bào)道。高滲高膠溶液（7.2%NaCl6%HES2000.5）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn)，二者聯(lián)合使用可

13、以減輕單獨(dú)使用膠體引起的免疫反應(yīng)，同時(shí)擴(kuò)容時(shí)間也較單用高滲鹽水延長(zhǎng)。輸血及血液制品：隨著臨床實(shí)踐的積累和研究的不斷進(jìn)展，我們?cè)鴱妮斎斑M(jìn)步”到成分輸血，而新的研究似乎又“迫使”我們回到“新鮮全血”。多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，按不同比例為創(chuàng)傷休克患者大量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞，比例越高則死亡率越低。止血性復(fù)蘇和輸血策略限制晶體液輸注；早期使用血液和血液制品：對(duì)于大量出血患者，建議早期輸注血漿[FFP或纖維蛋白原]。如果需要繼續(xù)輸注血漿，

14、建議血漿與紅細(xì)胞的輸注比率至少為1:2。將目標(biāo)血紅蛋白（Hb）水平維持在70~90gdL。如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1.5~2.0gL，建議輸注纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物。建議纖維蛋白原濃縮物起始劑量為3~4g，冷沉淀物的起始劑量為50mgkg，對(duì)于70kg的成人而言，上述劑量大約相當(dāng)于15~20單位。根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果和纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否繼續(xù)輸注。維持血小板計(jì)數(shù)大于50109L。對(duì)于

15、有持續(xù)出血和（或）TBI的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在100109L以上。建議輸注的起始劑量為4~8單位血小板。建議早期給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC），以緊急逆轉(zhuǎn)維生素K依賴(lài)性口服抗凝藥物的作用。止血性復(fù)蘇和輸血策略大量輸血預(yù)案(massivetransfusionprotocol，MTP)藥物（氯化鈣、氨甲環(huán)酸、重組活化人凝血因子Ⅶ）輔助治療等對(duì)于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險(xiǎn)的患者，建議盡早給予氨甲環(huán)酸，建議在創(chuàng)傷后3h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸

16、；先以1g負(fù)荷劑量輸注，超過(guò)10min然后以1g劑量靜脈輸注，超過(guò)8h。甚至對(duì)于創(chuàng)傷出血患者，建議在去往醫(yī)院的途中，就先給予首劑量氨甲環(huán)酸。若采取常規(guī)措施積極控制出血后仍然持續(xù)存在大出血且伴創(chuàng)傷性凝血病，建議使用重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）。對(duì)于由單純頭部損傷引起顱內(nèi)出血的患者，不建議應(yīng)用rFⅦa。在大量輸血期間，建議監(jiān)測(cè)鈣離子濃度，并將其維持在正常范圍內(nèi)。對(duì)1h內(nèi)接受4～6單位RBC或更多的患者必須補(bǔ)充鈣劑。對(duì)于快速液體應(yīng)用無(wú)反應(yīng)的

17、出血或伴有低血壓的患者，在等待實(shí)驗(yàn)室證實(shí)結(jié)果時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用鈣劑。血壓升高是補(bǔ)充鈣劑有效的指證。容量復(fù)蘇的原則關(guān)注整體，必須在防范休克惡化與避免再出血的夾縫之間有效權(quán)衡利弊。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)密切觀察手術(shù)進(jìn)度、監(jiān)測(cè)生命體征及定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)指導(dǎo)液體治療。血液成分的維持是對(duì)實(shí)現(xiàn)止血的重要因素之一。應(yīng)采用合理的紅細(xì)胞、血漿、血小板比例進(jìn)行補(bǔ)充治療。血液制品應(yīng)盡可能早用。一旦有適量的血液制品能滿(mǎn)足臨床應(yīng)用，就應(yīng)減少或全部停止晶體溶液的應(yīng)用。

18、（三）防治低體溫常用的復(fù)溫技術(shù)：①被動(dòng)的外部復(fù)溫技術(shù)：包括去除浸濕的衣物、簡(jiǎn)單覆蓋患者以便使對(duì)流性熱量丟失降低到最低程度；②主動(dòng)的外部復(fù)溫技術(shù)：包括液體循環(huán)加熱毯、對(duì)流式暖空氣毯、熱輻射加溫器；③主動(dòng)地核心復(fù)溫技術(shù)：包括加溫呼吸道氣體，加熱腹膜和胸膜腔沖洗液，加溫靜脈輸注液體，以及體外循環(huán)復(fù)溫。（四）糾正酸堿失衡《2013歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南》也明確指出將血清乳酸水平或堿缺失（BD）作為評(píng)估和監(jiān)測(cè)出血和休克程度的敏感指標(biāo)酸中

19、毒需要盡早通過(guò)血液和液體輸注以及體溫恢復(fù)，使組織灌流和氧傳遞得到改善來(lái)得到糾正。（五）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛選擇對(duì)心血管抑制作用相對(duì)輕微的麻醉藥物，盡早地使患者達(dá)到一個(gè)深度適宜和穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)，可以減輕患者創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)和提供良好的手術(shù)條件?？偨Y(jié)救治創(chuàng)傷患者，時(shí)間就是生命，因此應(yīng)爭(zhēng)分奪秒緊急處理患者，但應(yīng)該忙而不亂，做到有預(yù)案，有計(jì)劃，優(yōu)先解決危及生命的情況。麻醉前評(píng)估應(yīng)簡(jiǎn)明、扼要、突出重點(diǎn)，還應(yīng)與外科醫(yī)師、患者及家屬、搶救人員交流，了解最后進(jìn)