膀胱癌病人的護(hù)理

1、泌尿外科的護(hù)理查房,泌尿外科A區(qū)制作者：徐國權(quán) 楊帆 任美思 曹雨菲,患者：8-2床 李景廷 男 81歲 入院：2016年9月5日主訴：無痛性肉眼血尿半月現(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，無尿頻，尿急，尿痛，腰痛，發(fā)熱，血尿為初始性，休息，飲水后無減輕，呈暗紅色，間斷有血凝塊，行抗炎止血輸液治療，自覺血尿無緩解，行B超檢查提示：膀胱腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病

2、變，門診以"膀胱腫瘤"收入院。既往有缺血性結(jié)腸炎病史。查體：T：36.7 P：71次/分 呼吸20次/分BP132/77mmHg心肺聽診正常，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，肋脊角對稱，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管行程區(qū)無壓痛，膀胱恥骨上區(qū)未見局限性隆起，膀胱區(qū)無壓痛，肛門及外生殖器無異常，直腸指檢前列腺約4*4cm大小，表面光滑，雙側(cè)無結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，中央溝變淺，無指套染血。門診資料：彩超提示：膀胱腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病

3、變（右側(cè)壁1.5*2.5cm）前列腺增生;MRI提示膀胱多發(fā)占位性病變初步診斷：1.膀胱占位2.前列腺增生,手術(shù)方式患者于9月7日在醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)并留置三腔尿管，術(shù)畢，縫合傷口。,膀胱腫瘤定義,膀胱癌(carcinoma of bladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。其發(fā)病率在我國泌尿生殖系腫瘤中占第一位。膀胱癌的發(fā)病年齡為50--70歲，男

4、女之比為2.7：1，白種人的患病率明顯高于黑種人。,膀 胱 癌 病 因,①長期接觸芳香族類物質(zhì)的工種 。②吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生 率的原因。 ③體內(nèi)色氨酸代謝的異常。④膀胱粘膜局部長期遭受刺激。 ⑤藥物。 ⑥寄生蟲病 。 7 遺傳因素,組 織 類 型,包括上皮性腫瘤、腺癌及鱗狀上皮癌。98%的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮癌占95%。移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。,轉(zhuǎn) 移 途 徑,①局部

5、侵潤：主要向深部侵潤，直至膀胱組織②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：較常見③血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎及皮膚等處,臨 床 表 現(xiàn),1.癥狀①血尿：間歇性，無痛性肉眼血尿，多為全程血尿。②膀胱刺激癥狀 ：如腫瘤發(fā)生壞死，感染或腫瘤發(fā)生在膀胱三角區(qū)或頸部附近，則排尿刺激癥狀可較早出現(xiàn)。③排尿異常：腫瘤過大或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部或出血形成血塊，可發(fā)生排尿困難排尿中斷甚至尿潴留.④疼痛：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則有膀

6、胱區(qū)疼痛。2.體征 多數(shù)病人無明顯體征。當(dāng)腫瘤增大到一定程度，可能觸到腫塊。發(fā)生肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可捫及腫大的肝或鎖骨上淋巴結(jié)。,輔 助 檢 查,1.實(shí)驗室檢查尿：常規(guī)檢查可見血尿或膿尿， 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對于高危人群的篩選 有較大的意義，也可用于腫瘤治療的評估。 2.影像學(xué)檢查：B超檢查：在膀胱充盈情況下可以看到腫瘤的位置、大小等特點(diǎn)。CT、MRI檢查3.膀胱鏡檢查 ：是診斷膀胱癌最直接、重要的方法，

7、可以顯示腫瘤的數(shù)目、大小、外觀、位置等。,處 理 原 則,1．手術(shù)治療 (1)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) (2)根治性膀胱全切術(shù)：1）不可控尿流改道 2）可控膀胱腹壁造口術(shù) 3）原位新膀胱 (3)膀胱部分切除術(shù)，輸尿管皮膚造口術(shù)等 2、放射治療

8、3、化學(xué)治療4、免疫療法膀胱灌注化療：因絕大多數(shù)的膀胱腫瘤會復(fù)發(fā)，對保留膀胱的病人，術(shù)后應(yīng)當(dāng)經(jīng)導(dǎo)尿管給予膀胱化療藥物灌注，以消滅殘余的腫瘤細(xì)胞和降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。,,,護(hù)理診斷,1.恐懼/焦慮：與擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.自我形象紊亂：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)3.有感染的危險：與術(shù)后免疫力低下有關(guān)4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5.排尿形態(tài)異常：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管和手術(shù)刺激有關(guān)6.知識缺乏：缺乏術(shù)后灌注化療藥物的相關(guān)知識7.營養(yǎng)失調(diào)：低

9、于機(jī)體需要量與長期血尿、癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)8.便秘:與長期臥床、活動受限、液體攝入不足有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：出血,護(hù)理措施,應(yīng)密切觀察和記錄左、右輸尿管支架管及回腸代膀胱引流管引流的尿液，以了解雙腎及回腸代膀胱功能。輸尿管支架管一般術(shù)后2周拔除；代膀胱內(nèi)留置的乳膠管一般術(shù)后1周拔除。同時觀察和記錄各殘腔引流管的引流量和性質(zhì)，以判斷有無內(nèi)出血發(fā)生，殘腔引流管術(shù)后2～3天引流液減少時可拔除?；啬c造口周圍皮膚每天消毒1次，涂抹氧化鋅軟膏

10、以保護(hù)皮膚。選用2個合適的造口尿袋交替使用，當(dāng)病人起床活動時將尿袋固定到大腿上。應(yīng)定時測定血電解質(zhì)濃度和血pH值，以便及早發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。,術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理2、觀察尿的顏色、性質(zhì)，必要時記錄24小時尿量。3、觀察有無膀胱刺激征、排尿困難、腰部疼痛以及轉(zhuǎn)移癥狀。4指導(dǎo)病人多進(jìn)高蛋白，易消化營養(yǎng)豐富的飲食，必要時輸血，補(bǔ)液。5協(xié)助術(shù)前檢查，了解全身狀況是否能耐受手術(shù)。6行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)者，做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)

11、前三天進(jìn)無渣飲食，術(shù)前一天禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。遵醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備，口服腸道抗炎藥物，術(shù)前2--3天每晚普通灌腸一次，術(shù)前一天晚、手術(shù)日晨行清潔灌腸。,術(shù)后護(hù)理,1、密切觀察生命體征2、密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)，記錄24H尿量3、妥善固定留置導(dǎo)尿管并保持通暢。4、密切觀察各引流管，保持引流通暢，并隨時觀察各種引流管的顏色，性質(zhì)及量。（左右輸尿管導(dǎo)管保留時間為10--14天，拔管前做逆行造影檢查，證實(shí)輸尿管通暢，無吻合口漏，才能拔管。恥

12、骨后引流管留置時間2--4天，若引流液小于10ml可拔管） 5、觀察胃腸功能恢復(fù)情況，胃管留置時間為2-5天，并觀察有無腹脹發(fā)生，肛門排氣后可拔管。 6、造口的護(hù)理：嚴(yán)密觀察預(yù)防造口早期并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)造口周圍皮膚干燥，腸造口粘膜的正常顏色為紅色或粉紅色，表面光滑濕潤，如顏色蒼白或呈暗紅色，變黑提示有缺血換死及時通知醫(yī)生處理。 7、觀察有無感染發(fā)生，每日測四次體溫，直至平穩(wěn)。預(yù)防肺部感染，并2小時協(xié)助翻身一次，扣背咳痰一次

13、。 8、向病人或家屬說明膀胱癌治療后的易復(fù)發(fā)傾向，定期復(fù)查可以早期發(fā)現(xiàn)及時處理，并說明堅持綜合治療的意義。,并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,(1)出血：膀胱全切手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可發(fā)生出血。需密切觀察血壓、脈搏、引流物性狀。 (2)預(yù)防感染：觀察體溫變化情況；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口清潔，敷料滲濕時及時更換；保持引流管引流通暢及牢靠的固定。應(yīng)用廣譜抗菌類藥物預(yù)防感染。,健 康 教 育,1.康復(fù)指導(dǎo) 保證充分的休息，適度身體鍛煉及娛樂活

14、動，加強(qiáng)營養(yǎng)，多飲水，增加體質(zhì)。禁止吸煙，避免解除聯(lián)苯胺類致癌物質(zhì)。避免高脂肪飲食，特別是進(jìn)食動物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其攝入十字花科蔬菜如卷心萊、菜花、蘿卜、白菜、油萊以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果者。,健 康 教 育,2.避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影響腸造口的血液循環(huán)，沐浴時應(yīng)避免水滲入底板，影響造口底板的穩(wěn)固性，必要時進(jìn)行更換。術(shù)后第一年應(yīng)避免重體力勞動，以減少造口旁疝的發(fā)生。,健 康 教 育,3.自我護(hù)理

15、 尿流改道術(shù)后腹部佩帶造口袋者，應(yīng)學(xué)會自我護(hù)理，避免造口袋的邊緣壓迫造瘺口。保持清潔，定期更換尿袋。可控膀胱術(shù)后，開始每2～3小時導(dǎo)尿1次，逐漸延長間隔時間至每3～4小時1次，導(dǎo)尿時要注意保持清潔，定期用生理鹽水及開水沖洗造口袋，清除黏液及沉淀物。,健 康 教 育,4.定期復(fù)查 膀胱癌復(fù)發(fā)率或再發(fā)率很高， 病人需三個月后復(fù)查B超、CT 和血尿常規(guī)，有利于及時發(fā)現(xiàn) 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。若有骨痛，應(yīng)即 查骨

16、掃描．確定有骨轉(zhuǎn)移者可 加用放射治療。,腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn),1 切口小，創(chuàng)傷?。赫麄€手術(shù)只在腹壁開五個一公分長小切口，不縫合不拆線，術(shù)后僅用創(chuàng)可貼外敷即可。2 痛苦?。赫麄€手術(shù)過程在全麻下進(jìn)行無任何感覺，術(shù)后不用止痛藥。3 恢復(fù)快：手術(shù)當(dāng)日自己即可下床活動，排氣后即可進(jìn)食。拔管后就可從事一般工作。4、住院時間短 5、費(fèi)用低。6、擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥：過去傳統(tǒng)開腹手術(shù)有其他臟器病變一般都視為禁忌

17、。而采用腹腔鏡手術(shù)，除了個別臟器有嚴(yán)重功能障礙外大多均可手術(shù)。7、手術(shù)安全可靠沒有后遺癥。,,,,腸外營養(yǎng)使用的注意事項,現(xiàn)配現(xiàn)用，12--24小時內(nèi)輸完，不用時在4℃保存最多不超過48小時。輸液速度應(yīng)小于60滴/分，避免患者發(fā)熱，煩躁患者需采血時，應(yīng)在輸液完畢4小時后，以免影響電解質(zhì)結(jié)果。輸液時，應(yīng)用中心靜脈，禁止使用周圍靜脈，以免滲漏引起局部組織壞死,中心靜脈壓,一、CVP的含義中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的

18、壓力。正常值為5-12cmH2O. 15-20 cmH2O,提示輸液過多或心功能不全。 二、監(jiān)測的目的及臨床意義 通過對CVP的 測定，可 反 映 血 容 量 靜 脈 心 血 量右心室充盈 壓力 、心 臟功 能 ，以 指 導(dǎo)術(shù)后補(bǔ)液量，避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。測定CVP對了解血容量，心功能，心包填塞有著重大意義。 三、CVP的適應(yīng)癥 1、 各類重癥休克及需搶救的危重病人 2、脫水、失血和血容量不足 3、心力衰竭和低排

19、綜合征 4、大量輸血和換血療法 5、靜脈輸液給藥（如靜脈高濃度給KCL等）和靜脈高營養(yǎng)療法 6、心血管及其它大而復(fù)雜的手術(shù),測量方法,測壓前應(yīng)首先選擇零點(diǎn)，病人平臥時，測壓管的零點(diǎn)位置應(yīng)定位在病人右側(cè)第四肋腋中線水平，病人側(cè)臥位時，測壓管的零點(diǎn)位置應(yīng)定位在病人胸骨右緣第3--4肋間水平，然后將測壓管充滿液體，再夾閉三通，使測壓管與中心靜脈相通，待液柱徐徐降至穩(wěn)定位置時，其水柱的厘米數(shù)即為中心靜脈壓。測量后將測壓管夾閉，開放三通與輸

20、液器，以保持通暢。,,中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測的意義,補(bǔ)液試驗,取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。,監(jiān)測CVP的注意事項,1、 防止空氣栓塞，保持測壓管道通暢 2、 測量時，只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回流入監(jiān)測管道。 3、疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，應(yīng)立即用尿激酶10000U注入導(dǎo)管中，20－30min后回

21、抽，可將血凝塊吸出 4、防感染，穿刺 部 位每日消 毒一次，測壓管每日更換。有 污 染 時，隨 時更換。在中心靜 脈置管與補(bǔ)液通道的三通處應(yīng)用無菌紗布覆蓋。5、監(jiān) 測 時，囑患者平平臥，使零點(diǎn)與患者右心房保持在同一水平上，病人改 變 體 位 時 要重 新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。 6、 監(jiān)測CVP的補(bǔ)液通道不能輸入血管活性藥物和收縮血管的藥物，以免測壓時藥物輸入中斷或輸入過快，引起病情變化。 7、機(jī)械通氣使用PEEP， CVP↑,測壓時

22、病情許可暫時脫開呼吸機(jī)或停用PEEP8、 咳嗽，吸痰，嘔吐，躁動，抽蓄均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10-15min后監(jiān)測。 9、 CVP高于或低于正常范圍時，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。,影響CVP的因素,1、病理因素 張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高，低血容量、脫水、周圍血管張力下降等使中心靜脈壓偏低 2、神

23、經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高 3、藥物因素 測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降，輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。4、其他因素 零點(diǎn)位置不正確 體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心

24、靜脈壓升高2~5cmH2O。,造瘺口的護(hù)理,1、選擇合適的造口袋2、粘膠中心孔一般裁剪至比造口大1-2毫米3、保持造口清潔，用生理鹽水、溫開水等清潔造口黏膜及周圍皮膚。 4、粘貼造口袋時應(yīng)注意造口周圍皮膚干燥，將皮膚撐平，從下往上粘貼造口袋，粘完后在按壓數(shù)分鐘并且在30分鐘內(nèi)避免做激烈運(yùn)動，粘貼時請采取立位或臥位以保持腹部皮膚的平整。對于尿路造口，建議換袋前30分鐘不要飲水。最好佩上一條腰帶以增加粘附力，避免牽拉，能適當(dāng)延長使用時

25、間。5、日常沐浴指導(dǎo)：使用有底板的造口袋，只要在底板與皮膚接觸處封上一圈防水膠布，即可安心沐浴。,造口周圍皮膚的護(hù)理,因糞便外溢導(dǎo)致造口周圍皮膚紅、腫、皮疹、糜爛、化膿等病理改變。指導(dǎo)患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護(hù)，可有效地防止造口周圍皮膚病的發(fā)生,健康指導(dǎo),康復(fù)期的腸造口患者均有學(xué)習(xí)的愿望，主要對患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)：（1）囑病人衣服要柔軟、舒適，避免穿緊身衣褲，以免壓迫、