原發(fā)性肝癌病人的護理

1、原發(fā)性肝癌病人的護理,概念：指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的癌腫，為我國常見惡性腫瘤之一。,學習目標,1.掌握原發(fā)性肝癌病人的護理措施。2.熟悉原發(fā)性肝癌的癥狀、體征、輔助檢查和治療原則。3.了解原發(fā)性肝癌的病因和病理生理。4.熟練掌握原發(fā)性肝癌病人的護理評估方法，能對原發(fā)性肝癌病人實施整體護理。,流行病學,死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位 胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬

2、人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，高發(fā)于東南沿海地區(qū)。男女之比為2～5：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～50歲為最多。,病因及發(fā)病機制,原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病機制尚未完全肯定。發(fā)病可能與多種因素的綜合作用有關(guān)。1.病毒性肝炎在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性肝炎史。乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌發(fā)生的促癌因素。,病因及發(fā)病機制,2.肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50％～90

3、％，多數(shù)為乙型或丙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。3.黃曲霉毒素：被黃曲霉菌（黃曲霉素B1（AFB1）污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，在糧油、食品受AFB1污染嚴重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。4.其他因素：飲用水污染、遺傳、酒精中毒、寄生蟲等。,病理生理,（一） 大體病理類型（1）結(jié)節(jié)型：多見，多伴有肝硬化，惡性程度高，預后較差。 （2）

4、巨塊型 ：常為單發(fā)，直徑較大常有假被膜，易出血、壞死；肝硬化程度較輕，手術(shù)切除率高，預后較好。 （3）彌漫型：少見，常伴有肝硬化，病情發(fā)展迅速，預后極差。,病理生理,（二）腫瘤直徑大?。?）微小肝癌（≤2cm） （2）小肝癌（>2cm,≤5cm)（3）大肝癌（>5cm,≤10cm ） （4）巨大肝癌（>10cm）（三）組織學類型（1）肝細胞癌（占91.%） （2）肝內(nèi)膽管細胞癌（3）混合型肝癌,病

5、理生理,（四）轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延：2.血行轉(zhuǎn)移：門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血行轉(zhuǎn)移是最常見的途徑，多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；肝外血行轉(zhuǎn)移常見于肺，其次為骨、腦等。3.淋巴轉(zhuǎn)移4.種植轉(zhuǎn)移,護理評估,【護理評估】,健康史一般資料：飲食和生活習慣，有無進食被黃曲霉素污染的食物史，有無亞硝胺類等致癌物接觸史。家族史：有無肝癌或其他腫瘤病人。既往史：有無肝炎、肝硬化、其他部位腫瘤史輸血史,【護理評估】,2.身體狀況（1）癥狀肝區(qū)疼痛：最主要，半數(shù)病

6、人首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重；累及膈肌可致右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂時，引起大出血，表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹劇痛，腹膜刺激征等，如出血量大，則引起昏厥和休克。②消化道癥狀：食欲減退、腹脹，也可有惡心、嘔吐、腹瀉等。,【護理評估】,③全身癥狀：乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期病人呈惡病質(zhì)等。④伴癌綜合征 ：自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂等,【護理評估】,⑤轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯

7、血和血性胸水骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移，可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高及腦局灶性損害的癥狀,【護理評估】,（2）體征①肝大與腫塊：中、晚期常見體征，肝呈進行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，有壓痛。②黃疸與腹水：晚期出現(xiàn)，膽道梗阻所致。③肝硬化征象：肝功能減退的表現(xiàn)。門靜脈高壓的表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)） 如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液,【護理評估】,（3）并發(fā)癥：肝性

8、腦病：是肝癌終末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡。上消化道出血：約占肝癌死亡原因的15%，原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%的肝癌病人因癌結(jié)節(jié)破裂致死。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等,【護理評估】,3.輔助檢查：（1）實驗室檢查①甲胎蛋白（AFP）：肝癌血清標志物，是診斷肝細胞癌最特異性的標志物，是早期診斷肝癌的重要方法之一 可用于普查；AFP持續(xù)陽性或定量

9、≥400ug／L，排除妊娠、活動性肝病等，應高度懷疑肝細胞肝癌。②血清酶測定：輔助指標。,【護理評估】,（2）影像學檢查：①B超檢查：診斷肝癌的首選檢查方法，適用于普查可顯示直徑為1-3cm左右的腫瘤有助于引導肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測，已廣泛用于肝癌普查,【護理評估】,②CT和MRI檢查：可顯示直徑為1cm左右的腫瘤，陽性率在90%以上。結(jié)合肝動脈造影對1cm以下腫瘤的檢出率可達80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的

10、最佳方法。③X線檢查：一般不作為肝癌的診斷依據(jù)。④放射性核素肝掃描⑤選擇性腹腔動脈或肝動脈造影,【護理評估】,（3）介入治療1.肝穿刺活檢：有一定的局限性和危險性陽性者可確診超聲或CT引導,細針穿刺癌 結(jié)節(jié)比盲目穿刺提高了安全 性和準確性。2.腹腔鏡探查,【護理評估】,4.心理-社會狀況：焦慮、恐懼、抑郁晚期悲觀、絕望自殺傾向,【處理原則】,治療的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。1.手術(shù)治療：目前根治原發(fā)性肝

11、癌的最好方法。肝切除術(shù)肝動脈結(jié)扎，肝動脈栓塞，冷凍等肝移植2. 非手術(shù)治療肝動脈化療栓塞治療首選。放射治療、化療、中醫(yī)中藥、生物治療、基因治療,常見護理診斷,常 見 護 理 診 斷,1.恐懼：與擔憂疾病預后和生存期有關(guān)。2.疼痛：與腫瘤生長導致肝包膜張力增加，或化療、放療后不適，手術(shù)有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲減退、腹瀉及腫瘤導致的代謝異常和消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、腫瘤破裂出血

12、、感染等。,護 理 措 施,護 理 措 施,（一）術(shù)前護理：1.改善營養(yǎng)狀況：鼓勵病人進食，增加病人食欲；高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食；疼痛劇烈時暫停進食，待疼痛減輕再進食；惡心、嘔吐時，于服用止吐劑后進少量食物，增加餐次；有肝性腦病傾向時，減少蛋白質(zhì)攝入；晚期病人，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。,護 理 措 施,2.疼痛的護理：遵醫(yī)囑予以止痛劑或采用鎮(zhèn)痛治療。3.預防腫瘤破裂出血：避免誘因：劇烈咳嗽、用力排便等改善凝血

13、功能：術(shù)前3天補充維生素K密切觀察腹部情況：突發(fā)腹痛加重，伴有腹膜刺激征積極做好術(shù)前準備晚期采用補液、輸血、應用止血劑,護 理 措 施,4.心理護理：充分認識病人的心理-社會反應：給予正確的心理疏導，使病人盡快接受疾病診斷事實，并配合治療與護理。建立良好的護患關(guān)系：多與病人交談，深入了解病人內(nèi)心活動，鼓勵其說出內(nèi)心感受，給予適當?shù)慕忉尅p輕病人的恐懼臨終護理：安慰和關(guān)心家屬；在有限時間內(nèi)，多給病人親情、溫情，使病人積極配合

14、治療和護理。,護 理 措 施,（二）術(shù)后護理：1.一般護理：不鼓勵早期活動，防術(shù)后肝斷面出血術(shù)后24h內(nèi)平臥休息，避免劇烈咳嗽半肝切除者，間歇給氧3-4天2.病情觀察：重要臟器功能變化、生命體征、血清學指標的變化。,護 理 措 施,3.維持體液平衡：靜脈補充水、電解質(zhì)腹水者，嚴格控制水和鈉鹽的攝入記錄24h出入水量，每天測體重及腹圍并記錄檢測電解質(zhì),護 理 措 施,4.引流管的護理：妥善固定，避免受壓、扭曲和折疊，保

15、持引流通暢嚴格遵守無菌原則，每日更換引流瓶準確記錄引流液的量、色、質(zhì)引流液為血性且持續(xù)增加，警惕腹腔內(nèi)出血；引流液含有膽汁，考慮膽瘺5.合理應用抗生素預防感染,護 理 措 施,6.肝性腦病的預防和護理：避免誘發(fā)因素：上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥及手術(shù)等。禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液，使腸道pH值保持酸性?？诜旅顾?，抑制腸道細菌繁殖，減少氨的產(chǎn)生使用降血氨藥物谷氨酸鉀或谷氨酸鈉

16、給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，糾正支鏈／芳香族氨基酸比例失調(diào)。肝性腦病者限制蛋白質(zhì)攝入減少血氨來源便秘可口服乳果糖，促進腸道內(nèi)氨的排出,護 理 措 施,（三）肝動脈插管化療病人的護理：1.插管前：解釋目的及注意事項。2.導管的護理：妥善固定和維護導管嚴格遵守無菌原則防導管堵塞密切觀察生命體征和腹部體征3.拔管后：加壓壓迫穿刺點15min并臥床休息24h，防局部血腫,,,,,,導管,股動脈,腹主動脈腹腔干,肝癌,導

17、管,腹主動脈腹腔干,肝癌,股動脈,導管,腹主動脈腹腔干,肝癌,TACE示意圖,護 理 措 施,（四）健康指導：積極治療肝炎、肝硬化；有肝硬化病史者定期行AFP監(jiān)測、B超；不吃發(fā)霉糧食和食品，戒煙酒；保護水源，防止污染；肝切除術(shù)后加強護肝，定期復查ＡFP、B超；按醫(yī)囑服藥，忌服損肝藥物。,課堂小結(jié),1.原發(fā)性肝癌是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一。2.發(fā)病可能與多種因素的綜合作用有關(guān)，如病毒性肝炎

18、、肝硬化、黃曲霉毒素污染等。3.原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早，最常見；淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多見；種植轉(zhuǎn)移：少見。4.常見臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、消化道癥狀及進行性消瘦，晚期呈惡病質(zhì)；肝腫大是重要體征。,課堂小結(jié),5.常見并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染。6.甲胎蛋白（AFP）：是診斷肝細胞癌最特異性的標志物，是早期診斷肝癌的重要方法之一 ，廣泛用于肝癌的普查。7.手術(shù)治療：目前根治