早產(chǎn)兒最佳喂養(yǎng)模式演示

1、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)模式,NICU 夏幸閣,主要內(nèi)容,,,1.了解早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)特點(diǎn),,,,2. 熟悉早產(chǎn)兒喂養(yǎng)總策略,3.熟悉早產(chǎn)兒各種喂養(yǎng)制劑,4.掌握早產(chǎn)兒母乳的優(yōu)點(diǎn),5. 掌握早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)方法,,6. 熟悉早產(chǎn)兒NNS的優(yōu)點(diǎn),消化系統(tǒng)的特點(diǎn),胃腸道動(dòng)力消化吸收功能腸道免疫功能,胃腸道動(dòng)力的特點(diǎn),孕15 周吸吮動(dòng)作 /34 周有協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽→吸入孕 32 周協(xié)調(diào)的食管蠕動(dòng)，但收縮幅度、 傳播速度及下食管括約肌壓力均是降低的→

2、胃食管反流胃竇和十二指腸動(dòng)力不成熟 ，兩者之間缺乏協(xié)調(diào)的活動(dòng)→胃排空延遲胎齡 < 31周的早產(chǎn)兒，小腸呈低幅而無(wú)規(guī)律的收縮 ，幾乎沒有推進(jìn)性活動(dòng)→較易出現(xiàn)腹脹、 胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征結(jié)腸動(dòng)力也不成熟 →動(dòng)力性腸梗阻,消化吸收功能,胃內(nèi)pH較高 ，胃蛋白酶是無(wú)活性、十二指腸各種蛋白酶活性也是降低的 →只能消化不足 80 %的攝入蛋白質(zhì)胰脂酶活性低 ，膽酸和膽鹽的水平也較低 →脂肪的消化吸收能力有限胰淀粉酶水平相對(duì)較低→

3、消化碳水化合物的能力有限乳糖酶出現(xiàn)于孕 24周 ，36 周達(dá)足月兒水平→可能有輕度乳糖不耐受,腸道免疫功能,,胃酸低、 蛋白酶活性低,,腸粘膜滲透性高、SIgA 水平低、動(dòng)力障礙,,發(fā)生NEC危險(xiǎn)性增加,,,國(guó)內(nèi)新生兒營(yíng)養(yǎng)指南,腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持生后一天即可開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，存在腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌癥者除外，不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充供給,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo),提供“最合適”的營(yíng)養(yǎng)支持使生長(zhǎng)速率接近宮內(nèi)生長(zhǎng)速率促進(jìn)器官系統(tǒng)發(fā)育（尤其是腦）防止

4、營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)剩引起的近期和遠(yuǎn)期不良影響,循證醫(yī)學(xué)推薦的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略,喂養(yǎng)內(nèi)容的選擇,母乳★母乳強(qiáng)化劑早產(chǎn)兒配方奶早產(chǎn)兒出院后配方奶,,,,,,,細(xì)胞因子和免疫球蛋白,脂肪、EFA、LCPUFA,豐富的游離氨基酸,含有大量核苷酸,有利于早產(chǎn)兒對(duì)脂肪的吸收和利用,1.促進(jìn)鐵吸收2.抗病毒和殺菌3.免疫調(diào)節(jié)4.調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)5.抗氧化,1.脂肪提供嬰兒45%-55%的能量來(lái)源2.EFA：LA、ALALCPUF：AA,C20:

5、4、DHA,C22:6,1.谷氨酸/谷氨酰胺2.?；撬?滿足早期生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)核苷酸的需要,早產(chǎn)兒母乳中MCFA/ LCPUFA更高,母乳,母乳的優(yōu)點(diǎn),增強(qiáng)新生兒的免疫功能,乳鐵蛋白,,,,,,,游離氨基酸,谷氨酸/谷氨酰胺：是小腸上皮細(xì)胞最重要的能量來(lái)源?；撬幔?1.是重要的細(xì)胞抗過(guò)氧化損傷物質(zhì)與滲透壓調(diào)節(jié)因子（細(xì)胞保護(hù)劑） 2.是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最豐富的游離脂肪酸之一，是腦發(fā)育的重要物質(zhì) 3.是產(chǎn)生正常的視覺功能

6、所必須的 4.促進(jìn)脂肪的吸收和膽汁的排泄,,脂肪提供嬰兒45%-55%的能量來(lái)源,脂肪,,,長(zhǎng)鏈多聚不飽和脂肪酸（LCPUF）,,,亞油酸（LA）、亞麻酸（ALA）不能自己合成，必須從食物中獲得缺乏：體重不增，易感染、皮炎等,,必需氨基酸（EFA）,花生四烯酸（AA，C20:4）、 二十二碳六烯酸（DHA,C22:6）是體內(nèi)一些重要物質(zhì)如前列腺素、白介 素等的重要來(lái)源，且對(duì)嬰兒腦和視網(wǎng)膜 的發(fā)育有重要的

7、作用,,中鏈脂肪酸--MCFA,,,早產(chǎn)兒出生時(shí)膽汁分泌少胰脂酶系統(tǒng)發(fā)育未成熟對(duì)脂肪的消化吸收能力較差,MCFA：碳鏈較短，水溶性好不依賴膽鹽的乳化，可直接由門靜脈吸收不需要體內(nèi)肉堿的攜帶，直接進(jìn)入線粒體內(nèi)進(jìn)行氧化，提供能量,,早產(chǎn)兒母乳有利于早產(chǎn)兒對(duì)脂肪的吸收和利用,,,,,,,細(xì)胞因子和免疫球蛋白,脂肪、EFA、LCPUFA,豐富的游離氨基酸,含有大量核苷酸,有利于早產(chǎn)兒對(duì)脂肪的吸收和利用,1.促進(jìn)鐵吸收2.抗病毒和殺菌

8、3.免疫調(diào)節(jié)4.調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)5.抗氧化,1.脂肪提供嬰兒45%-55%的能量來(lái)源2.EFA：LA、ALALCPUF：AA,C20:4、DHA,C22:6,1.谷氨酸/谷氨酰胺2.?；撬?滿足早期生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)核苷酸的需要,早產(chǎn)兒母乳中MCFA/ LCPUFA更高,母乳,母乳的優(yōu)點(diǎn),增強(qiáng)新生兒的免疫功能,乳鐵蛋白,,,,,,,喂養(yǎng)內(nèi)容的選擇—母乳,營(yíng)養(yǎng)成分的差別：足月和早產(chǎn)母乳比較（100ml，哺乳期第一個(gè)月）,,不同泌乳階段早

9、產(chǎn)母乳中淀粉酶活性變化(IU/L),初乳,尤其是產(chǎn)后第1、2 d的初乳要盡量喂哺新生兒,研究還證實(shí)：,母乳中的淀粉酶進(jìn)入嬰兒消化系統(tǒng)后能耐受胃酸，且在小腸中保持活性，最大程度地發(fā)揮它的酶活性，極大地提高了嬰兒對(duì)淀粉的消化能力,母乳的保存,,,,在室溫(20℃)下：初乳可存放24 h成熟乳可存放6 h,殺死微生物降低了含氮物質(zhì)的量、脂肪的吸收量(脂肪酶降解)、 水溶性維生素水平、抗菌因子的水平,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和抗菌因子能夠保存完好

10、抑制細(xì)菌生長(zhǎng),儲(chǔ)存超過(guò)5 d除粒細(xì)胞以外的大部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和抗菌因子,×,母乳強(qiáng)化劑,用于純母乳喂養(yǎng)的極超低出生體重兒，強(qiáng)化母乳，補(bǔ)充不足純母乳喂養(yǎng)的極超低出生體重兒攝入的養(yǎng)分不夠其生長(zhǎng)所需，生長(zhǎng)速率慢國(guó)外推薦：母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑以確保滿足預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)需求添加時(shí)間：當(dāng)極低出生體重兒耐受100ml/kg.d的母乳喂養(yǎng)之后,母乳強(qiáng)化劑,增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，粉末狀和液體狀能量：14kcal/1

11、00ml蛋白質(zhì)：0.7g/100ml碳水化合物：2.7g/100ml維生素礦物質(zhì)：50-90mg，磷33-45mg微量元素,回顧性Cochrane分析結(jié)果表明： 人乳增強(qiáng)劑能促進(jìn)生長(zhǎng)，增加機(jī)體氮儲(chǔ)備和骨礦物質(zhì)水平。當(dāng)母乳喂養(yǎng)達(dá)到100mL/(kg·d)或完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)就需添 加人乳增強(qiáng)劑。早產(chǎn)兒每日攝入180 mL/kg的強(qiáng)化的早產(chǎn)兒母乳能達(dá)到理 想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),早產(chǎn)兒配方奶,出生體重<2

12、000g的早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點(diǎn)補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要的不足適當(dāng)提高熱量，使配置的蛋白、糖、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素易于消化和吸收等,早產(chǎn)兒配方乳,早產(chǎn)兒配方乳100 mL至少含2 g蛋白質(zhì)或其水解產(chǎn)物、8~9 g碳水化合物高分子質(zhì)量葡萄糖聚合物代替乳糖與足月兒配方乳比較，更高的能量，而滲透壓(250~320 mmol/L)卻相當(dāng)LCPUFA被廣泛添加于早產(chǎn)兒配方乳中,隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明：早產(chǎn)兒配方乳能提高生長(zhǎng)速度和IQ

13、評(píng)分，在小于胎齡的 早產(chǎn)兒和男性早產(chǎn)兒更為明顯。足月兒配方乳和早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)的新生兒NEC的發(fā)生 率無(wú)顯著差異。,其他研究：,單純?nèi)巳槲桂B(yǎng)組新生兒期體重、身長(zhǎng)和頭圍的增長(zhǎng)速度均顯著慢于早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組強(qiáng)化人乳喂養(yǎng)組與早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,出院后配方奶,成分：介于早產(chǎn)兒和足月兒配方奶之間：22kcal/30ml通常用于出院后3-9個(gè)月促進(jìn)生長(zhǎng)和骨礦化強(qiáng)化鐵和維生素含量，無(wú)需額外補(bǔ)充指征：早產(chǎn)兒：胎

14、齡<34周、出生體重<1800g 胎齡在34-37周但生長(zhǎng)不足的嬰兒,研究,有關(guān)配方乳添加半乳糖-低聚糖的研究： 嬰兒配方乳添加半乳糖-低聚糖，可通過(guò)腸道酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸，提高嬰兒營(yíng)養(yǎng)與免疫功能、改變嬰兒大便性狀,糖,糖：提供能量、通過(guò)糖基化構(gòu)成糖脂、糖蛋白實(shí)現(xiàn)機(jī)體的精確調(diào)節(jié)功能糖：?jiǎn)翁恰㈦p糖、低聚糖、多糖低聚糖：是腸道內(nèi)雙歧桿菌的生長(zhǎng)因子，

15、是母乳中的益生素,雙歧桿菌,是嬰兒腸道微生態(tài)中最重要的益生菌，是嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育中重要的營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)。雙歧桿菌能分泌的各種消化酶，將不溶性的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物變?yōu)榭扇苄裕蛊湟妆凰拗魑针p歧桿菌能合成多種維生素雙歧桿菌及其裂解產(chǎn)物均能激活淋巴細(xì)胞，增加抗體產(chǎn)生，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)識(shí)別和抗感染能力雙歧桿菌是專性厭氧菌,在體外空氣中常溫下難以保存。通過(guò)添加低聚糖來(lái)促進(jìn)嬰兒體內(nèi)的內(nèi)源性雙歧桿菌生長(zhǎng),低聚糖,腸內(nèi)致病菌的可溶性受體，

16、結(jié)合→封閉→減少定植在腸道菌群作用下生成SCFA是大腸的主要能量來(lái)源保持腸道內(nèi)低PH值，利于雙歧桿菌和乳酸桿菌的生長(zhǎng)，抑制腸道致病菌的過(guò)渡繁殖，維持腸道正常微生態(tài)，保護(hù)嬰兒免受腸道致病菌侵襲,低聚糖,低聚糖在腸道酵解,腸道內(nèi)容物體積增大,結(jié)構(gòu)松軟,增加大便次數(shù),改變大便性狀,防止便秘,刺激腸蠕動(dòng),↓,↓,新生兒黃疸的消退,產(chǎn)生短鏈脂肪酸,提高腸道內(nèi)滲透壓,腸道內(nèi)容物吸取腸道內(nèi)水分,↓,↓,↓,↓,↓,,有關(guān)早期喂養(yǎng)的研究,延遲喂養(yǎng)

17、并不能降低NEC的發(fā)生率早期喂養(yǎng)不增加NEC發(fā)生率,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,全靜脈營(yíng)養(yǎng)的小鼠，僅禁食3 d，就會(huì)出現(xiàn)腸黏膜萎縮、腸絨毛變平及乳糖酶發(fā)育受阻。,,1989年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的綜合資料指出，嬰兒NEC發(fā)生最危險(xiǎn)因素是母親患妊娠高血壓及超低出生體質(zhì)量?jī)?ELBWI)，并建議除上述兩種情況外，新生兒宜早期喂養(yǎng)以提高腸道耐受性,早期微量腸道喂養(yǎng),早期微量腸道喂養(yǎng)有助于胃腸道組織結(jié)構(gòu)的完整及消化功能的成熟增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道黏膜

18、酶的分泌及活性促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟提高胃腸激素的水平有助于促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán),推遲腸內(nèi)喂養(yǎng)的指征,圍產(chǎn)期窒息機(jī)械通氣血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定特別是低氧血癥狀態(tài)敗血癥頻發(fā)呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩臍動(dòng)脈或靜脈插管,開始劑量,嚴(yán)重的呼吸窘迫時(shí)：可減少喂養(yǎng)量并增加喂養(yǎng)次數(shù)喂養(yǎng)不耐受時(shí)：開始劑量可減少為每2小時(shí)1 mL，甚至減少到每4~6小時(shí)1 mL,微量喂養(yǎng)應(yīng)在出生后盡早開始，在出生3~4 d必須開始

19、,喂養(yǎng)方法及速度,緩慢持續(xù)輸注：方法：0.5-1ml/h.12-24h+0.5-1ml//h（10ml/h改間歇注入）益處：較間歇注入LBW嬰兒營(yíng)養(yǎng)吸收好，體重增加快 對(duì)較大的嚴(yán)重CLD早產(chǎn)兒有益，促進(jìn)十二指腸運(yùn)動(dòng)的成熟不良反應(yīng)：喂養(yǎng)不耐受，胃潴留間歇注入喂養(yǎng)（bolus）：方法：每3-4小時(shí)喂15分鐘益處：對(duì)胃腸激素的釋放產(chǎn)生較有利刺激不良反應(yīng)：合并短暫呼吸暫停、青紫、PH和PaO2降低

20、 胃擴(kuò)張、腹內(nèi)壓增高和膈膨升 暫時(shí)性腦血流↓,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的臨床管理,1、一般主張?jiān)缥桂B(yǎng)2、 哺喂方法：按早產(chǎn)兒成熟情況不同而異，對(duì)出生體質(zhì)量較重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂養(yǎng)3、每次劑量：依體質(zhì)量不同而異4、喂奶間隔時(shí)間：可根據(jù)體質(zhì)量安排5、每日增加量：必須評(píng)價(jià)其胃腸耐受性，依據(jù)胃潴留、反流、有無(wú)腹脹等

21、。原則上每次不超過(guò)前次給予量的50%6、喂養(yǎng)后最好右側(cè)臥位和拍背，促進(jìn)胃排空,使其生理體質(zhì)量下降時(shí)間縮短、程度減輕，低血糖 發(fā)生 率減少， 血膽紅素水平相對(duì)減少。出生體質(zhì)量>1500 g，無(wú)明顯肺部疾患的嬰兒可于生后12~24 h 開始喂養(yǎng)。有圍生期窒息、母孕期妊娠高血壓綜合征或ELBWI應(yīng)延遲喂養(yǎng)至 少72 h,Boston兒童醫(yī)院常規(guī)推薦：胎齡>32周或出生體質(zhì)量>1500 g的新生兒直接

22、采用早產(chǎn)兒母乳/配方 乳喂養(yǎng)，每次間隔2、3 h；29~31周的新生兒采用早產(chǎn)兒母乳/配方乳微量喂養(yǎng)[1 mL/(h·次)]；≤28周的新生兒在生后3 d開始采用早產(chǎn)兒母乳/配方乳微量喂養(yǎng) [0.5 mL/(h·次)],體質(zhì)量≤1000 g，1~2 mL/kg1001~1500 g，2~3 mL/kg1501~2000 g，3~4 mL/kg>2000 g，10 mL/kg,≤1000 g

23、者，1次/1 h1001~1500 g者，1次/1.5 h1501~2000 g，1次/2 h2001~2500 g，1次/3 h,喂養(yǎng)不耐受,是一組癥候群，尚無(wú)統(tǒng)一定義通常表現(xiàn)為胃潴留，或嘔吐、腹脹、胃管內(nèi)抽出膽汁、便秘等發(fā)生率：黃瑛報(bào)道出生體重＜2 000 g早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為22.1%董梅等報(bào)道極低出生體重兒發(fā)生率為55％Akintorin等報(bào)道出生體重≤1 000g早產(chǎn)兒發(fā)生率為71％， 1 001～

24、1 250 g早產(chǎn)兒發(fā)生率為38％。,有關(guān)喂養(yǎng)不耐受的定義,董梅等報(bào)告極低出生體重兒（VLBW）喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為 ①多次出現(xiàn)喂養(yǎng)后嘔吐 ②腹脹； ③胃殘余量超過(guò)喂入量的30％ ④胃內(nèi)有咖啡樣物 ⑤被禁食＞2次 ⑥第2周末喂入量＜8 ml/（kg·次） 鼻胃管回抽胃殘余量增多：大于前次喂養(yǎng)量的50％，或不止一次的前次喂養(yǎng)量大于30％，或大于每日喂養(yǎng)總量的

25、10％或是存在腹脹，或血便（必須除外血培養(yǎng)陽(yáng)性的敗血癥及被X線片證實(shí)為NEC）,2003年美國(guó)兒科學(xué)會(huì),新生兒喂養(yǎng)不耐受定義的臨床指南，包括任意一項(xiàng)以下因素：①嚴(yán)重的腹部膨脹或變色；②腸穿孔征象；③明顯血便；④胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2到3次總量的25％到50％；⑤膽汁反流或嘔吐；⑥嚴(yán)重的呼吸暫?；蛐膭?dòng)過(guò)緩；⑦嚴(yán)重的心肺功能不全。,NNS：非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,刺激胃腸激素分泌，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，減少?gòu)U用性萎縮改善生理行為，提高

26、對(duì)醫(yī)源性刺激的耐受性,刺激口腔內(nèi)的感覺神經(jīng) 纖維興奮迷走神經(jīng)改變胃腸調(diào)節(jié)肽水平,促進(jìn)吸吮反射、 胃腸功能成熟促進(jìn)早產(chǎn)兒向胃 腸營(yíng)養(yǎng)的過(guò)度縮短胃管喂養(yǎng)時(shí)間,減少喂養(yǎng)不耐受縮短住院天數(shù),給予NNS可使患兒感到舒適與安全，HR↓，SaO2↑安靜睡眠（深睡）時(shí)間明顯增加，活動(dòng)睡眠（淺睡）時(shí)間減少，煩躁時(shí)間減少,小結(jié),首選母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加母乳強(qiáng)化劑不能母乳喂養(yǎng)者，采用早產(chǎn)兒配方乳早期微量喂養(yǎng)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,T