早產(chǎn)兒喂養(yǎng)柳國(guó)勝教授

1、早產(chǎn)兒胃腸營(yíng)養(yǎng)建立暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院,,柳國(guó)勝,早產(chǎn)兒,出生時(shí)胎齡< 37周的新生兒,出生體重< 1500 g 極低出生體重兒(VLBW) < 1000 g 超低出生體重兒( ELBW) 在早產(chǎn)兒中,胎齡< 32周或出生體重< 1500 g者臨床問(wèn)題較多、病死率較高,是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)(早產(chǎn)兒管理指南）,胃腸道發(fā)育特點(diǎn),早產(chǎn)兒胃腸道系統(tǒng)不成熟：解剖結(jié)構(gòu)在胎齡25周發(fā)育成熟

2、，胃 腸動(dòng)力發(fā)育緩慢吸吮和吞咽：15周出現(xiàn) 34周協(xié)調(diào)食管蠕動(dòng)： 32周出現(xiàn) 食管下段壓力低 胃食管返流胃的排空： 慢 導(dǎo)致較多的胃殘留小腸動(dòng)力: 小腸移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（MMC） 31周 低幅 無(wú)規(guī)律 34周～足月清晰可辨的MMC 結(jié)

3、腸動(dòng)力: 不成熟 功能性腸梗阻,胃腸道發(fā)育特點(diǎn),壁細(xì)胞出現(xiàn)于第11周的胚胎鹽酸的分泌直到32周末才開(kāi)始小于32周的早產(chǎn)兒胃酸的分泌是非常有限的，生后24～48h 胃內(nèi)的PH 大概是5.5～7.0，（而足月兒胃內(nèi)的PH是 2.0～3.0）早產(chǎn)兒生后從第一周到第四周，在胃泌素等的刺激下，胃酸的分泌可成倍增加，胃酸被認(rèn)為是胃腸道防御微生物侵害的第一道防線,胃腸道發(fā)育特點(diǎn),胚胎第8～9周胃壁內(nèi)的主細(xì)胞就能分泌胃蛋白酶和胃

4、蛋白酶原樣物質(zhì)這兩種物質(zhì)胃蛋白酶原分泌后必須通過(guò)鹽酸的活化才能發(fā)揮分解蛋白質(zhì)的作用胎齡24周已經(jīng)可以檢測(cè)到腸激酶，但是活性僅相當(dāng)于足月兒的25%，由此限制了蛋白質(zhì)的消化,胃腸道發(fā)育特點(diǎn),早產(chǎn)兒開(kāi)始進(jìn)食后，食物刺激小腸粘膜上皮分泌腸激酶，腸激酶進(jìn)一步催化無(wú)活性的胰蛋白酶原轉(zhuǎn)化為有活性的胰蛋白酶，經(jīng)過(guò)腸腔內(nèi)的消化，小分子多肽和氨基酸通過(guò)微絨毛毛細(xì)血管吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，蛋白酶通常在胎齡24周就已出現(xiàn)，且具有完整的功能Mihatsch 等應(yīng)

5、用早產(chǎn)兒水解蛋白配方奶和早產(chǎn)兒標(biāo)準(zhǔn)配方奶進(jìn)行臨床試驗(yàn)表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明顯縮短達(dá)到全胃腸營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生,胃腸道發(fā)育特點(diǎn),肝內(nèi)膽汁酸的合成和回腸內(nèi)膽汁酸的再吸收都很低，十二指腸內(nèi)的膽汁酸濃度也是很低的，影響脂肪的吸收早產(chǎn)兒體內(nèi)的蔗糖酶、麥芽糖酶、異麥芽糖酶的活性已經(jīng)接近足月兒，而乳糖酶的活性在生后24～40周迅速升高，接受早期腸內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒生后10天、28天，乳糖酶的活性分別提高

6、60%和100%,胃腸道發(fā)育特點(diǎn),胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的形態(tài)發(fā)生始于胎齡4周8～9周時(shí)已經(jīng)形成了肌層神經(jīng)叢，2～3周后形成粘膜下神經(jīng)叢，到胎齡12～14周時(shí)直腸內(nèi)神經(jīng)叢發(fā)育完成大多數(shù)的腸內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸激素如5-TH、胰高血糖素、胰島素、胃泌素、生長(zhǎng)抑素、胃動(dòng)素、血管活性腸肽等至胎齡24周時(shí)已經(jīng)能夠檢測(cè)到胎齡25周時(shí)才能檢測(cè)到胃腸運(yùn)動(dòng)的信號(hào)腸內(nèi)神經(jīng)與效應(yīng)器的聯(lián)系到26周時(shí)完成隨后腸內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞繼續(xù)分化直至2歲時(shí)完成,早產(chǎn)兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)消化吸

7、收的特點(diǎn),蛋白質(zhì)胎齡24周已具備對(duì)氨基酸等的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力胃內(nèi)對(duì)蛋白質(zhì)分解起重要作用的H+和小腸內(nèi)起消化作用的蛋白酶、腸激酶等濃度與成人相比明顯處于低水平蛋白質(zhì)的分解消化有一定的限度,早產(chǎn)兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)消化吸收的特點(diǎn),脂肪超未成熟兒的胰脂酶的活性低、膽酸的腸肝循環(huán)較差，使得對(duì)脂肪的消化和吸收不良需要人乳和唾液中的膽鹽刺激脂酶（BSSL）對(duì)脂肪酸分解和消化脂肪唾液腺的脂酶在胎齡25周時(shí)已開(kāi)始分泌，在沒(méi)有膽酸幫助的情況下，可在胃酸的作

8、用下活性化，起到消化脂肪的作用實(shí)際上胎齡小于32周經(jīng)口哺乳仍較困難，仍以母乳中的脂酶起主要作用,早產(chǎn)兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)消化吸收的特點(diǎn),碳水化合物在胎齡10~12周小腸粘膜絨毛刷存在雙糖分解酶，如麥芽糖、蔗糖酶、異麥芽糖酶等α-葡萄糖苷酶的活性即已出現(xiàn)，在26~34周胎齡幾乎達(dá)到成人值乳糖酶、β-葡萄糖苷酶的活性僅占成熟兒的30%多糖體消化所必需的淀粉酶（amylase）在生后4個(gè)月內(nèi)處于欠缺狀態(tài)人乳中的淀粉酶可以抵抗胃酸而直接到達(dá)小腸，

9、尤其在初乳中含量較多，而且在早產(chǎn)母乳（preterm milk）中活性較高,早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)及代謝特征,能量代謝特征極不成熟兒的糖原、脂肪儲(chǔ)存量很少，能量的攝取能力極低，處于極其脆弱的狀態(tài)ELBW兒大約30~40Kcal/(kg.d),不考慮生長(zhǎng)發(fā)育所需，則50Kcal/(kg.d)的能量供應(yīng)基本上能夠滿足需要每日增加14g體重來(lái)推算，理倫上需要補(bǔ)充能量為70Kcal/(kg.d) 理論上每日所需能量為120Kcal/(kg.d),

10、早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)及代謝特征,糖代謝特征(極不成熟兒）在需要葡萄糖點(diǎn)滴的情況下，用10%葡萄糖液，按60~80ml/(kg.d)[4~6mg/(kg.min)]的靜滴劑量，容易引起高血糖和糖尿的危險(xiǎn)，高血糖會(huì)造成肝細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)低下建議使用5%葡萄糖液，出生后數(shù)日開(kāi)始，糖耐量能力將逐漸增加，第2~3周對(duì)葡萄糖的耐力可達(dá)12~14mg/(kg.min)高血糖會(huì)造成糖尿性、高滲性利尿，從而造成顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)高血糖時(shí)，除了減少含糖

11、的補(bǔ)液外，還必需使用胰島素,早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)及代謝特征,蛋白質(zhì)代謝特征糖供能不超過(guò)50Kcal/(kg.d)的情況下 氨基酸液只作為能量被氧化分解消耗 不補(bǔ)充氨基酸，將會(huì)造成負(fù)氮平衡宮內(nèi)胎齡24~36周時(shí)氮的積聚率可達(dá)320mg/(kg.d),早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)及代謝特征,脂肪代謝特征ELBW兒的脂蛋白脂酶活性很低，細(xì)胞對(duì)脂肪的吸取力差肉毒堿合成能力低下，積聚量少ELBW兒的脂肪補(bǔ)充第一次不能超過(guò)1g/(kg.d)，漸漸增

12、加至目標(biāo)值甘油三酯超過(guò)1.7mmol/L時(shí)，必須停止經(jīng)靜脈的補(bǔ)充早期的經(jīng)靜脈補(bǔ)充脂肪過(guò)多有引起慢性肺疾病的風(fēng)險(xiǎn)游離脂肪酸同血清白蛋白相結(jié)合會(huì)增加，故ELBW兒膽紅素在171µmol/L以上，清蛋白在30g/L的情況時(shí)，脂肪補(bǔ)充必須控制在1g/(kg.d)有敗血癥的新生兒對(duì)脂肪的利用低下，脂肪的補(bǔ)充不應(yīng)超過(guò)2 g/(kg.d),早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)及代謝特征,胎兒24周后通過(guò)胎盤從母體獲得鈣、磷呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)34周胎齡時(shí)鈣、磷

13、分別可達(dá)到117mg/(kg.d)、174 mg/(kg.d)血清鈣通常在出生后一度降低，然后自然回升生理性的甲狀旁腺功能低下會(huì)造成一過(guò)性的高鈣血癥當(dāng)?shù)外}血癥時(shí)可給予1mmol/(kg.d)[35mg/(kg.d)]鈣的補(bǔ)充，但是要預(yù)防由于補(bǔ)充鈣而導(dǎo)致甲狀旁腺功能被抑制,營(yíng)養(yǎng)素的需求---液量,液量（第一天）,2007 Manual of Neonatal,營(yíng)養(yǎng)素的需求---液量,液量第二天以后：根據(jù)評(píng)估結(jié)果給與評(píng)估內(nèi)容：體

14、重 尿量、尿比重 心率、血壓 電解質(zhì) K Na Cl滲透壓 體征：粘膜干燥、皮膚彈性 肺部羅音 體位水腫 、肝大 等,營(yíng)養(yǎng)素的需求---液量,接受范圍： 96～200ml

15、/kg.d 推薦范圍：150～180ml/kg.d2010年歐洲胃腸病、肝病、營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦,營(yíng)養(yǎng)素的需求---能量,體重增加1g 需要2.5kcal熱量50～60kcal 靜息能量消耗50～60kcal/kg.d 體征增加10～15g/kg.d推薦能量攝入： 130～135kcal/kg.d2010歐洲指南： 110～135kcal/kg.d維持早產(chǎn)兒線性生長(zhǎng)，避免脂肪堆

16、積,營(yíng)養(yǎng)素的需求---蛋白質(zhì),蛋白質(zhì)/能量：促進(jìn)生長(zhǎng)的最佳比值1：30臨床穩(wěn)定的早產(chǎn)兒 （4版實(shí)用新生兒科學(xué)） 推薦蛋白質(zhì)攝入量：3.5g/kg.d 病情危重早產(chǎn)兒：0.5g/kg.d 預(yù)防蛋白質(zhì)分解 2010歐洲指南推薦：在院 出院前 (＜1000g) 4.0～4.5g/kg.d 3.5～4.5g/kg.d (1000～1800)3.5～4.0g/kg.d 3.2～4.1g/kg.d,

17、營(yíng)養(yǎng)素的需求---碳水化合物,維持腦能量需要 最低標(biāo)準(zhǔn):最低程度的糖原異生 11.5g/kg.d 初始輸注速度：4～8mg/kg.min 2010歐洲指南推薦： 10.5 ～12.0g/100kcal,營(yíng)養(yǎng)素的需求---脂肪,能量需求、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入和輸送方法不同，脂肪來(lái)源的不同，差別較大2010歐洲指南推薦 4.8 ～6.8g/kg.d

18、 4.0 ～6.0g/100kcal,二、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)方式,（一）早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（二）早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)（三）腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng),早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1.指征: 無(wú)先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、能耐受胃腸道喂養(yǎng)的新生兒。,乳類選擇,母乳: 最理想的選擇, 尤其對(duì)早產(chǎn)兒有益 熱量：0.67 kcal/mL,母乳的特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng):蛋白質(zhì)含量高, 利于早產(chǎn)兒快速生長(zhǎng)的需求; 乳清蛋白比例高, 利于消化和加速

19、胃排空; 脂肪含量較低，但中鏈脂肪酸含量較高，花生四烯酸及雙碳六烯酸隨生后日齡增長(zhǎng)下降較慢，有利于吸收，而又能供給較多的多不飽和脂肪酸的需要；乳糖量較低,適于其乳糖酶較低的生理狀況，易于吸收; 鈉鈣磷較高,有利于快速生長(zhǎng)對(duì)鈣磷的需求及排出相對(duì)較多的細(xì)胞外液中的鈉。胃腸道: 與配方奶喂養(yǎng)相比, 喂母乳后胃排空更快。母乳中的某些成分, 包括激素、肽類、氨基酸、糖蛋白, 對(duì)小腸的成熟起一定作用。,母乳的特點(diǎn),免疫: 早產(chǎn)母乳中的乳鐵蛋

20、白、溶菌酶、分泌型IgA 和干擾素有助于保護(hù)早產(chǎn)兒防御包括敗血癥和腦膜炎在內(nèi)的感染；母乳喂養(yǎng)亦可減少NEC 的發(fā)生, 可能與分泌型I gA 對(duì)消化道的保護(hù)作用和母乳中的低聚糖阻止細(xì)菌黏附于宿主的消化道黏膜有關(guān)。神經(jīng)發(fā)育: 早產(chǎn)母乳中富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸(如DHA)和?；撬? 促進(jìn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。心理: 直接哺乳能增進(jìn)母子感情, 增強(qiáng)母性和母親信心。以上這些方面的益處均可正面影響早產(chǎn)兒的健康和遠(yuǎn)期預(yù)后。,用于母乳喂

21、養(yǎng)的早產(chǎn)兒, 強(qiáng)化母乳, 補(bǔ)充不足添加時(shí)間為當(dāng)極低出生體重兒耐受100 ml/ ( kg .d) 的母乳喂養(yǎng)之后,母乳強(qiáng)化劑,用于出生體重< 2000 g 的早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點(diǎn) 能補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要的不足 適當(dāng)提高熱量, 使配制的蛋白、糖、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素易于消化和吸收等,早產(chǎn)兒配方奶,各種早產(chǎn)兒配方奶的共同特點(diǎn)是:,蛋白含量高, 乳清蛋白與酪蛋白比例為60：40 或70 ：30, 供應(yīng)足量的胱氨酸。脂

22、肪中中鏈脂肪酸占40%, 易于消化吸收。亞油酸含量高, 利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育。碳水化合物中60%為多聚葡萄糖, 供給所需要熱量, 不增加血滲透壓。鈉含量增加, 補(bǔ)充早產(chǎn)兒腎排鈉量增加的需要。鈣含量為正常母乳含量的3 倍, 使鈣、磷比例接近2 ：1。維生素和微量元素的強(qiáng)化。雖然早產(chǎn)兒配方奶能補(bǔ)充母乳中各種營(yíng)養(yǎng)成分的不足, 但缺乏母乳中的許多生長(zhǎng)因子、酶、IgA 和巨噬細(xì)胞等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)方法,一般主張盡早開(kāi)始喂養(yǎng)出

23、生體重> 1500 g 的早產(chǎn)兒和病情相對(duì)穩(wěn)定者可于出生后12 h 內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng)有圍產(chǎn)窒息、應(yīng)用消炎痛、臍動(dòng)脈插管、病情危重或極超低出生體重兒可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)24~ 48 h,奶瓶喂養(yǎng): 適用于胎齡> 34 周的早產(chǎn)兒，具有完善吸吮和吞咽能力，又無(wú)條件接受母乳直接喂養(yǎng)的新生兒,,管飼法: 適用于< 32 周的早產(chǎn)兒或由于疾病本身和治療上的因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者鼻( 口) 胃管為首選的方法經(jīng)胃十二指( 空) 腸置管應(yīng)用于

24、胃食道反流嚴(yán)重者,,不同出生體重兒管飼喂養(yǎng)的奶量與添加速度,此表數(shù)據(jù)不適于直接經(jīng)口哺乳的新生兒; 建議最終喂養(yǎng)量達(dá)到140~ 160 ml/ ( k g .d),微量喂養(yǎng),早產(chǎn)兒尤其極( 超) 低出生體重兒的消化系統(tǒng)功能不成熟, 表現(xiàn)在胃腸動(dòng)力差、胃腸激素水平低、消化酶含量少且活性低, 加上出生后處于應(yīng)激狀態(tài)和腸道微生態(tài)系統(tǒng)不能正常建立, 進(jìn)一步影響了消化功能。適應(yīng)證:適用于無(wú)腸道喂養(yǎng)禁忌證,但存在胃腸功能不良的新生兒,其目的是促進(jìn)胃

25、腸道功能成熟,改善喂養(yǎng)耐受性,而非營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)。(A)應(yīng)用方法:生后第1天即可開(kāi)始。以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注稀釋/標(biāo)準(zhǔn)配方乳或母乳每小時(shí)0.5～1.0 ml/kg(每天5～20mL/kg),5～10d內(nèi)維持不變。(B),,微量喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),,增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育,,提高胃腸道黏膜酶的分泌及活性,,提高胃腸激素的水平,A,C,B,促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄, 減少膽紅素腸肝循環(huán)。促進(jìn)腸道正常菌群的繁殖。,喂養(yǎng)不耐受的

26、診斷標(biāo)準(zhǔn),若出現(xiàn)下列情況之一可考慮喂養(yǎng)不耐受: 嘔吐( >3次/d) ; 腹脹( 24 h腹圍增加大于1. 5 cm, 伴腸型); 胃殘留量超過(guò)上次喂養(yǎng)量的1/3或持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)超過(guò)1 h的量;胃殘留物被膽汁污染或有咖啡渣樣物; 大便潛血陽(yáng)性; (大便稀薄, 還原物質(zhì)超過(guò)2% (乳糖吸收不良) 。,4.喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理,觀察胃殘余奶量: 用管飼喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒每次喂養(yǎng)前應(yīng)先抽取胃中殘余奶量, 如殘留量 喂養(yǎng)量的50%, 則

27、減量或停喂一次; 如胃液中含血液、膽汁等則禁食,查找病因。 觀察腹脹: 測(cè)量腹圍, 固定測(cè)量部位和時(shí)間。腹圍增加1.5 cm 或腹脹且有張力時(shí)應(yīng)減量或停喂一次, 并查找病因。觀察呼吸: 有無(wú)呼吸暫停, 呼吸暫停與喂養(yǎng)、體位的關(guān)系。如有胃食道反流, 應(yīng)取頭高腳低位、俯臥位或右側(cè)臥位,減少每次喂養(yǎng)量, 縮短喂養(yǎng)間隔, 必要時(shí)給予紅霉素5-10mg/(kg.d)。***嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色, 腸鳴音消失, 血便或大

28、便潛血陽(yáng)性, 提示感染或壞死性小腸結(jié)腸炎,應(yīng)立即禁食。,,,持續(xù)微量胃內(nèi)滴注 微量經(jīng)幽門腸內(nèi)滴注 調(diào)節(jié)喂養(yǎng)間隔,改變喂養(yǎng)方式,胃動(dòng)力藥物,微生態(tài)制劑,肽類激素藥物,,,胃內(nèi)饑餓激素（ghrelin)胰島素胃動(dòng)素激動(dòng)劑—紅霉素等,,,普瑞博思 嗎叮啉,,,金雙歧媽咪愛(ài)等腸道益生菌,目前常用的改善喂養(yǎng)不耐受的策略,喂養(yǎng)不耐受的治療方法,非藥物治療：促進(jìn)胃腸功能、減少胃腸功能紊亂藥物治療：促動(dòng)力藥物通過(guò)加快胃排空和增加小腸動(dòng)

29、力克服這種功能上的不成熟。,非藥物治療,母乳喂養(yǎng)情況允許時(shí)盡早開(kāi)奶微量喂養(yǎng)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮刺激排便撫觸,紅霉素,小劑量（3mg/kg）的紅霉素能夠觸發(fā)新生兒腸道移行整合運(yùn)動(dòng)的開(kāi)始大劑量紅霉素（10-12.5mg/kg）能夠刺激新生兒胃竇收縮,130例極不成熟早產(chǎn)兒胃腸營(yíng)養(yǎng)建立的臨床分析,暨南大學(xué),韓莎莎 柳國(guó)勝,,研究背景,早產(chǎn)兒出生率高，死亡率高。為早產(chǎn)兒提供充足且均衡的營(yíng)養(yǎng)是保證其生命質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ),發(fā)育關(guān)鍵期或敏感期

30、的營(yíng)養(yǎng)狀況將對(duì)機(jī)體或各器官功能產(chǎn)生長(zhǎng)期乃至終生的影響，且與成年后的許多疾病相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏廣為認(rèn)可的早產(chǎn)兒胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)策略。《早產(chǎn)兒管理指南》指出，胎齡＜32周或出生體重＜1500g者臨床問(wèn)題較多，病死率高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。,1,,國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀,懼怕NEC——過(guò)去常延遲開(kāi)奶。國(guó)內(nèi)外報(bào)道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥。早產(chǎn)兒消化等系統(tǒng)發(fā)育不成熟，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒營(yíng)

31、養(yǎng)相關(guān)指南。,2,技術(shù)路線：,,采集病例資料,按GA分組,按BW分組,按GA與BW關(guān)系分組,GA1,GA3,BW1,BW3,SGA,AGA,比較指標(biāo)：胃腸營(yíng)養(yǎng)建立過(guò)程、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間以及表現(xiàn)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分別達(dá)50kcal/kg.d、85kcal/kg.d、100kcal/kg.d、150kcal/kg.d的時(shí)間、前兩周每天平均奶量、住院時(shí)間、體重下降最低日齡、最低體重占BW百分比、體重增長(zhǎng)情況、恢復(fù)BW日齡、

32、體重達(dá)2kg日齡、宮外生長(zhǎng)受限發(fā)生率，進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素分析。,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,,,,,,,,,,,,,,,,,,GA2,BW2,,LGA,,,,,按喂養(yǎng)是否耐受分組,FT,FI,,,,,,3,,研究對(duì)象：2006年1月至2010年12月,,排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道先天性畸形者，胎齡計(jì)算嚴(yán)重不準(zhǔn)確者(有一例患兒母親哺乳期懷孕，25周患兒1.75kg，剔除),納入標(biāo)準(zhǔn)：GA≤32周或BW≤1500g，住院時(shí)間＞7天，出院時(shí)已達(dá)到全腸道喂

33、養(yǎng)(100kcal/kg.d)，住院資料完整,研究方法,4,,分組,,SGA組：34例 AGA組：93例 LGA組：1例,BW1組: BW≤1000g 7例 BW2組: 1000g＜BW ≤ 1500g 68例 BW3組: BW＞1500g 55例,GA1組: GA≤30周 59例 GA2組: 30周＜GA≤32周 56例 GA3組: G

34、A＞32周 15例,,共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒130例,FT組：51例 FI組：79例,,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，若無(wú)特殊說(shuō)明，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)三者中兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0167，?2檢驗(yàn)三者之間兩兩比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0125，多因素Logistic回歸分析α=0.1。計(jì)量資料的描述及比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( )，兩樣本均數(shù)間

35、的比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)間比較采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)，率的比較采用?2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素的分析先用?2檢驗(yàn)或單因素Logistic回歸進(jìn)行單因素分析，再用多因素Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。,5,,,,結(jié)果,6,,,,,,1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建立——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)間,,,,,,,,,,1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建立——開(kāi)奶量,,,,,,1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建立——每天奶量添加速度,,,,,,1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建立——喂奶間隔q2h轉(zhuǎn)換為q3h時(shí)的奶量,,,,

36、,,1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建立——早產(chǎn)兒能口吸奶時(shí)的奶量、體重、生后日齡及糾正胎齡,,,,,,,,,,2.喂養(yǎng)不耐受——定義,¤ 本研究喂養(yǎng)不耐受定義 :1.嘔吐(≥3次/d)；2.腹脹(腹圍增加＞1.5cm/d，伴腸型)；3.胃潴留(潴留量＞上次喂養(yǎng)量的1/3，發(fā)生≥3次/d)；4.咖啡色樣胃內(nèi)容物；5.大便潛血陽(yáng)性。,,,,,,2.喂養(yǎng)不耐受——臨床表現(xiàn),圖1 喂養(yǎng)不耐受各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生例數(shù),,,,,,3.喂養(yǎng)不耐受

37、——各組喂養(yǎng)不耐受情況比較,,,,,,2.喂養(yǎng)不耐受——影響因素分析（單因素分析）,,,,,,2.喂養(yǎng)不耐受——影響因素分析（多因素Logistic分析）,,,,,,3.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,,,,,,4.總體及各組早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量達(dá)50、85、100及150 kcal/kg.d的時(shí)間,,,,,,圖2 各胎齡組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡達(dá)50、85、100、150kcal/kg.d的時(shí)間,圖3 各體重組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡達(dá)50、85、100、150kca

38、l/kg.d的時(shí)間,圖4各胎齡與出生體重的關(guān)系組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡達(dá)50、85、100、150kcal/kg.d時(shí)間,圖5 喂養(yǎng)是否耐受組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡達(dá)50、85、100、150kcal/kg.d的時(shí)間,,,,,,5.早產(chǎn)兒生后前兩周每天奶量及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量,,,,,,圖6 各胎齡組生后前2周的奶量攝入,圖7 各體重組生后前2周的奶量攝入,圖8 各胎齡與出生體重的關(guān)系組生后前2周的奶量攝入,圖9 喂養(yǎng)是否耐受組生后前2周的奶量攝入,,,,,,6

39、.早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)情況-各胎齡組比較,討論,7,,,,,（1）我院極不成熟早產(chǎn)兒胃腸營(yíng)養(yǎng)建立的方法,討論,,,,喂養(yǎng)不耐受,,7,,,,,,,,,胃潴留98.83%,咖啡色胃內(nèi)容物43.04%,腹脹10.13%,嘔吐8.86%,大便潛 血陽(yáng)性6.33%,（2）早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,討論,,7,,,,,1）喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間與國(guó)內(nèi)外比較,,?? ???,?? ??,,7,討論,,,,電解質(zhì)紊亂,貧血,顱內(nèi)出血,喂養(yǎng)

40、不耐受,窒息,肺出血,出生體重,,,2）喂養(yǎng)不耐受的影響因素,,,,,,母胎/胎胎輸血,,,,膽汁淤積0.8%,電解質(zhì)紊亂41.5%,血糖異常17.7%,敗血癥2.3%,NEC0%,營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,討論,（4）早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,7,討論,,,,,,,26.2±12.83d,15.85±8.72d,13.05±7.60d,8.01±4.78d,,50kcal/kg.d,85kcal/k

41、g.d,100kcal/kg.d,150kcal/kg.d,7,BW越低，達(dá)目標(biāo)熱卡時(shí)間越長(zhǎng)。,（5）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)50、85、100及150kcal/kg.d的時(shí)間,討論,,7,,,,,（6）早產(chǎn)兒生后前兩周每天奶量及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量,第1天10ml/kg.d,,增加10ml/kg.d,,奶量131.76±48.91ml/kg.d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量98.82±36.68kcal/kg.d,14天,,生后前12天，BW越大，每

42、天平均奶量的攝入也越多，但12天以后，BW1組的奶量攝入開(kāi)始超過(guò)BW2組。,,BW1組出現(xiàn)追趕趨勢(shì)？,討論,,7,,,,,（7）早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)情況,結(jié)論,,8,,,,,,2. 電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和貧血是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。出生體重、窒息、母胎/胎胎輸血、肺出血也有可能為FI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但尚需更多大樣本研究以證實(shí)。3. 胎齡≤32周或出生體重≤1500g早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)50kcal/kg.d、85kcal/kg.d 、10

43、0kcal/kg.d及150 kcal/kg.d的時(shí)間分別為生后8天、13天、15天、26天。4. 早開(kāi)奶，少量開(kāi)奶，緩慢添加的喂養(yǎng)方案對(duì)GA≤32周或BW≤1500g早產(chǎn)兒是可行的，不增加喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，且營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥低。,1.,新生兒營(yíng)養(yǎng)支持的目的是滿足其生長(zhǎng)發(fā)育的需求, 對(duì)出生不久的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)最佳目標(biāo)是達(dá)到相當(dāng)胎齡的宮內(nèi)生長(zhǎng)速度,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo),早產(chǎn)兒在恢復(fù)至出生體重之后, 體重增長(zhǎng)20 ~ 30 g/ d,&l