顱腦損傷的護理資料

1、顱腦損傷,☆急救護理☆顱腦損傷的術后護理☆腦室引流的護理☆氣管切開的護理,搶救工作一定要穩(wěn)﹑準﹑快?！?⒈做好充分的思想準備，物品準備及搶救準備，如氧氣﹑吸引器﹑搶救車﹑治療盤﹑壓舌板等。將病人安置于搶救室或平車上就地搶救，盡量減少搬動，以免加重病情?！?⒉立即觀察意識﹑瞳孔﹑血壓及肢體活動情況并做好記錄。同時詢問病史，了解受傷時間，外力的性質，作用部位，傷后的意識狀態(tài)以及臨床表現(xiàn)。,● ⒊保持呼吸道通暢，嘔吐者應將頭偏向一側

2、，及時吸出口腔及呼吸道的嘔吐物。若舌后墜明顯并阻塞氣道時，應去枕平臥并托起下頜，必要時應用通氣道，給與氧氣吸入。嚴重呼吸衰竭者，立即給予呼吸興奮劑?！?⒋顱內壓增高明顯或已發(fā)生腦疝者，應快速靜滴20%甘露醇250毫升，加入地塞米松5~10毫克，可增強脫水效果，以爭取手術時機。,● ⒌立即糾正休克。開放性顱腦損傷的病人，應迅速處理傷口，有效止血，若合并休克，盡快建立靜脈通道，及時補充血容量?！?⒍立即做皮試，備血，剃頭和留置尿管。更換

3、清潔病員服，做好術前準備。,● ㈠妥善安置,密切觀察:將病人安置于重癥監(jiān)護室，專人護理。立即觀察意識瞳孔﹑呼吸﹑血壓及肢體活動情況并記錄。每15~30分鐘觀察記錄1次，直至病情穩(wěn)定。 ● ㈡體位:術后去枕平臥6小術時，昏迷患者應將頭偏向一側，以防嘔吐物誤吸入氣管。病情穩(wěn)定后應及早將床頭抬高15°~30°，以促進靜脈回流，減輕腦水腫。,● ㈢呼 吸：術后持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道暢通，改善腦缺氧狀態(tài)，初級受損腦細

4、胞修復。若患者帶氣管插管回病房，應監(jiān)測血氧飽和度，及時吸痰，吸痰要徹底，以防痰痂堵塞插管。若患者煩躁明顯，意識漸清醒，咳嗽反射存在，應及時通知醫(yī)生，徹底吸痰后拔除氣管插管。氣管插管保留時間一般不超過24小時，患者若昏迷較深，咳嗽反射和吞咽反射消失，應盡早準備行氣管切開術。,● ㈣飲食：術后6小時禁食。清醒病人第二天可進流質飲食，逐漸改為半流食及普通飲食?；杳圆∪藨M早留置胃管，不僅可以給與鼻飼流質解決營養(yǎng)問題，而且可以觀察胃液性質，及

5、早發(fā)現(xiàn)消化道出血。鼻飼開始最初2天應給普通牛奶，每次量不宜超過100，以防急性胃擴張，并注意觀察有無消化不良表現(xiàn)。若胃腸功能正常，可給預混合奶，即雞蛋用加工機打碎后與牛奶混合均勻一起煮沸而成，并逐漸增加肉泥，魚泥及新鮮水果汁，以滿足機體高熱量高蛋白的需要，促進機體修復，并可防止消化道廢用性萎縮。鼻飼期間應每日用鹽水棉球口腔護理2次。,● ㈤大﹑小便護理：應保持患者大便通暢，預防便秘，可食新鮮水果和蔬菜。便秘者可給緩瀉劑或開塞露，嚴禁灌腸

6、，以免大量水分重吸收而加重腦水腫。大便失禁者，應及時洗凈皮膚并擦干。小便失禁者可留置導尿，保持局部潔凈，導尿管通暢，定時更換尿袋，若尿液混濁或出現(xiàn)絮狀物，應及時膀胱沖洗。要嚴密觀察尿液的顏色及量并記錄，長期大量使用甘露醇者，若發(fā)現(xiàn)血尿應及時通知醫(yī)生。,● ㈥繼發(fā)顱內出血的觀察：若患者術后意識清醒重新出現(xiàn)意識障礙﹑顱內壓增高癥狀，同時出現(xiàn)局部腦損傷癥狀；或同時出現(xiàn)病情未改善且進行性加重，應及時通知醫(yī)生。尤其是術后24小時內應特別加強責任心

7、，注意觀察意識﹑瞳孔和肢體活動變化情況 ● ㈦煩躁病人的護理：嚴重腦挫裂傷患者往往表現(xiàn)煩躁明顯，應加強防范措施。使用床擋防止墜床。可使用約束帶適當限制躁動肢體的活動，防止將引流管拔出。留置弗雷氏尿管者，應將其雙手放在蓋被外，以防抓撓尿管導致尿道撕裂。,● ㈧高熱的護理：由于腦組織損傷及外傷導致體溫調節(jié)中樞功能受損，患者可出現(xiàn)中樞性高熱，必須采取有效的降溫方法，以降低腦代謝率，減輕腦缺氧。 ● ㈨腦水腫的觀察與護理：傷后或術后

8、72小時是腦水腫的高峰期，應密切注意觀察病情變化，防止腦疝的發(fā)生。病人采取頭高足低位，利于頭部靜脈回流。根據醫(yī)囑按時應用脫水劑，每日輸液量控制在1500~2000毫升，應給予清淡飲食。應用脫水劑期間補充鉀鹽，定是化驗血生化，防止電解質紊亂。輸鉀時，濃度不要過高，速度不要過快，見尿補鉀。,● ⑴褥瘡：昏迷截癱及偏癱的病人每1~2小時翻身一次，并按摩受壓部位皮膚。在骨骼突出處等易受壓部位應墊軟墊，有條件者應使用氣墊床以減輕局部受壓。保持床鋪

9、清潔干燥及皮膚清潔，給與支持療法，改善全身營養(yǎng)狀況，是預防褥瘡的主要措施。 ● ⑵肺部感染：由于咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及嘔吐物容易誤吸或墜積肺部而引起肺部感染。翻身時應注意扣背以利于分泌物引流，及時徹底的吸痰。痰液粘稠可給霧化吸入，每日2次。必要時及早行氣管切開并嚴格執(zhí)行其護理常規(guī)，同時加強口腔護理，每日用鹽水棉球擦洗2次。,● ⑶應激性潰瘍：是中性顱腦損傷的常見并發(fā)癥，也是導致死亡的主要因素之一。主要表現(xiàn)為

10、：咖啡色胃液和柏油樣便﹑腸麻痹者可因出血儲存于腸腔而出現(xiàn)腹脹，出血較多時可出現(xiàn)面色蒼白脈搏細速血壓下降等休克表現(xiàn)，昏迷病人早期留置胃管有利于及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取搶救措施。需嚴密觀察病人的血壓﹑心率﹑尿量變化及胃液的顏色和量。出血量大于400毫升者，應輸新鮮血，若出血不止，應開腹手術止血。,● ⑷呃逆：膈肌痙攣也是顱腦損傷后植物神經紊亂常見的臨床表現(xiàn)可以誘發(fā)或加重胃出血，同時可以影響病人的呼吸和飲食。臨床常用的方法有：洛貝林3毫克或利他

11、林0.25克行內關或足三里封閉。按壓兩側眶上神經或針灸?！?⑸顱底骨折的護理：三禁一早。即：禁洗，禁堵，禁咳﹑擤鼻，及早應用抗生素。要保持局部清潔，可用無菌棉球或棉試子擦拭。,● ⑹ 外傷性癲癇：癲癇發(fā)作時，應用纏紗布的壓舌板塞入患者的上下齒之間，以防舌咬傷，及時清除口腔分泌物，解開衣領，將病人平臥，立即按壓人中穴，靜脈推注安定10毫克，持續(xù)發(fā)作時可給與安定20毫克加入500毫升液體中靜滴，給予氧氣吸入。加用床檔，防止患者墜床。

12、 ● ⑺截癱：顱腦損傷時可發(fā)生脊柱損傷壓迫脊髓出現(xiàn)截癱。翻身時應力求上下一致身體不扭曲，并讓患者臥硬板床。加強皮膚護理，加強癱瘓肢體的主動與被動活動，并保持功能位，防止肌肉萎縮，關節(jié)僵直及足下垂等。預防泌尿系和肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加強營養(yǎng)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,●腦室引流是經顱骨鉆孔側腦室穿刺后，放置引流管，將腦脊液引流至體外，有效的降低顱內壓，預防腦疝發(fā)生。要注意以下的觀察與護理：,⑴嚴格無菌操作，連接腦室引流瓶，妥善固定，防止

13、脫落。⑵引流瓶懸掛于床頭，引流管的最高點距離側腦室的距離為10~15厘米，以維持正常的顱內壓。引流早期要特別注意引流速度不宜過快，以免擴大的腦室驟然引流出大量腦脊液后塌陷，形成硬膜外雪中或硬膜下血腫。每日引流量不宜超過500毫升。,⑶嚴密觀察腦脊液的性狀：若腦脊液的顏色混濁應立即通知醫(yī)生留取腦脊液常規(guī)化驗。同時嚴密觀察體溫變化，考慮是否為感染。⑷保持引流管通暢，防止扭曲和受壓，翻身時避免牽拉引流管。引流管若有阻塞禁忌沖洗，可在嚴格無

14、菌操作下用無菌注射器輕輕往外抽吸，并適當調整引流管的高度。⑸保持局部敷料干燥，若有滲濕及時更換；床鋪保持清潔干燥，床頭禁忌放置雜物。,⑹每日更換引流瓶并記錄引流量。嚴格無菌操作，防止接頭處被污染。⑺盡量減少室內陪護人員，每日定時開窗通風，用1：200的84消毒液擦洗地面，每日紫外線空氣消毒一次。⑻腦室引流時間過長，有可能發(fā)生顱內感染，一般不超過一周。拔管前應先將引流瓶抬高觀察24小時，若無顱內壓增高癥狀，再閉管觀察24~48小時，

15、如病人無頭痛，嘔吐等不適才可拔管。拔管后注意觀察切口處有無腦脊液漏出，若有溢出以及時通知醫(yī)生做必要的處理。,氣管切開是解除呼吸道阻塞﹑改善通氣障礙的有效方法，是腦外科常采用的措施。術后必須嚴格落實各項護理常規(guī)，以預防或降低肺部感染的發(fā)生。,⒈病室環(huán)境要求。室溫要求在20~22 ℃ ，濕度60%~80%，定時通風，每日紫外線照射30分鐘，地面用1：200的84消毒液擦洗3次。減少陪人。⒉及時吸痰，保持呼吸道通暢，翻身﹑扣背有利于痰液引流

16、并預防肺不張。吸痰持續(xù)時間不宜超過15秒。吸痰應嚴格無菌操作，用物專人專用。吸痰時動作要輕柔，插管深度以刺激患者有效咳嗽為宜，邊吸痰邊旋轉吸痰管，以徹底洗凈痰液。⒊每日口腔護理2次，保持口腔清潔。,⒋氣道濕化，保護氣管粘膜，稀釋痰液，預防痰痂形成?？蓱蒙睇}水30毫升加慶大霉素8萬單位﹑地塞米松5毫克﹑糜蛋白酶1支，霧化吸入，每次20分鐘，每日2~3次。也可氣管滴藥，每次4~6支﹑每2小時1次，滴藥時應注意固定針頭，防止針頭脫落，病

17、人吸氣時滴入藥液，呼氣時停止。⒌套管的護理⑴固定帶松緊以能容插1指為宜，應注意經常檢查調整。為防止套管扭轉活脫出，翻身時不宜過多扭轉，取﹑放內套管時動作要輕柔。,⒌套管的護理⑵套管外口處覆蓋無菌濕紗布，可以濕化氣道并防止灰塵和異物吸入。⑶切開處紗布應常規(guī)每日換藥1次，若有滲濕和污染應隨時更換，以保持局部清潔干燥。紗布中間放一層凡士林油砂布﹑可以避免傷口潮濕。⑷4~6小時消毒內套管1次。消毒方法：煮沸清洗再煮沸。清理管腔時棉球不