顱腦損傷的護理

1、顱腦損傷的護理,鄒丹2016-8-25,疾病概述,一 發(fā)生率 占全身損傷的10%~20%二 原因交通、工礦事故自然災(zāi)害爆炸、火器傷墜落傷、跌傷三 分類（一）按傷情輕重分級輕型中型重型,疾病概述,特重型特急型（二）按Glasgow昏迷評分分類輕度 13~15分中度 8~12分重度 3~7分（三）按損傷部位分類頭皮損傷顱骨損傷腦損傷,傷情輕重分級,輕型：COMA〈0.5小時 頭痛 無神經(jīng)系

2、統(tǒng)陽性體征中型：COMA〈12小時 輕度陽性體征 T,P,R,BP改變重型：COMA〉12小時 明顯陽性體征 T,P,R,BP明顯改變特重型：COMA〉12小時 明顯陽性體征 T,P,R,BP明顯改 變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)急性出血〈3小時，合并腦疝,Glasgow昏迷評分分類,GCS最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重,損傷部位

3、分類,頭皮損傷,頭皮分為五層皮膚 皮下組織 帽狀腱膜 帽狀腱膜下骨膜層,頭皮損傷,頭皮血腫 分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：①小血腫自行吸收無需特殊處理 　　 ②血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎頭皮裂傷 出血多、易休克 處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合頭皮撕脫傷 劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性

4、 或疼痛性休克處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮,,顱骨損傷,定義：顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、 腦、 血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染分類：按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為：開放性骨折和閉合性骨折,顱骨,顱蓋骨,顱底骨,（一）顱蓋

5、骨折,線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。無需特殊處理，僅需休息、對癥治療 凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療,（二）顱底骨折,多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦

6、神經(jīng)損傷等合并癥,顱底骨折的臨床表現(xiàn),顱骨損傷病人的護理,1 護理評估： 健康史 身體狀況 心理社會狀況,2 護理診斷/問題,低效型呼吸形態(tài)  與病人全麻術(shù)后、昏迷等有關(guān)有顱內(nèi)感染的危險 與腦脊液外漏有關(guān)自理缺陷 與病人手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期昏迷，中期及后期身體虛弱，無法進行日常生活自理有關(guān)知識缺乏 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求 及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血、顱

7、內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征,3 護理措施,病情觀察 ：有無繼發(fā)性損傷 顱低壓 顱高壓綜合征等,腦脊液漏的護理,一抗 使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要 要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30° 要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔 三避免 避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕 避免從鼻腔插管 避免用摒氣排便 四禁 禁嚴堵深塞

8、 禁沖洗 禁滴藥 禁腰椎穿刺,促進顱內(nèi)外漏通道盡早閉合,⑴維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天⑵前窩骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬 高床頭30度，患側(cè)臥位⑶中后窩骨折者臥于患側(cè)，絕大多數(shù)可在傷后1周自行愈合，極少數(shù)超過2周以上不愈合者需行手術(shù)修補漏孔,注意顱內(nèi)低壓綜合征,大量腦脊液外漏 劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng) 遲鈍、脈細弱、血壓偏低等 抬高頭端或端坐時，頭痛加

9、重 補充大量水分后可緩解,4 健康教育,告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等顱骨骨折達到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù),腦損傷,定義：腦損傷指腦膜、腦組織、腦血 管和腦神經(jīng)的損傷包括：腦震蕩 腦挫裂傷 顱內(nèi)血腫,分類,（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為 開放性和閉合性腦損傷（二）根據(jù)腦

10、損傷病理改變的先后分為 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等,,（一）腦 震 蕩,定義 腦震蕩是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷，它既無肉眼可見的結(jié)構(gòu)損傷也無神經(jīng)功能廢損。是頭部受外力打擊后，由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損而立即發(fā)生的一時性廣泛的腦功能障礙。腦震蕩為一過性腦功能障礙,臨床表現(xiàn),意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷，一般不超過半

11、小時逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況傷后短時間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩,臨床表現(xiàn),呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正常或偏低，其成分化驗正常,處理原則,密切觀察病情變化，無需特殊處理 臥床休息1—2周，１周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù) 心理護理

12、消除患者心理上對腦損傷的恐 懼、注意腦力休息，頭2周，減少腦力活動,（二）腦挫裂傷,定義 腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷，腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥,臨床表現(xiàn),意識障礙多較嚴重，持續(xù)時間常較長，短者數(shù)小時或數(shù)日，長者數(shù)周，數(shù)月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化如血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦

13、疝的征象,相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征,除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識障礙不能判斷失語，偏盲等外 立即出現(xiàn)相應(yīng)體征 ⑴如一側(cè)運動區(qū)損傷則對側(cè)錐體束征或偏癱 ⑵兩側(cè)錐體束征陽性 ⑶下丘腦損傷,處理原則,以非手術(shù)治療為主一般處理：防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵，促進腦功能恢復(fù)，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù),（三)顱內(nèi)血腫,定義 顱內(nèi)血腫是

14、顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命,分類：,血腫來源及部位 硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫顱高壓及早期腦疝所需時間 急性（3天內(nèi)） 亞急性（3天—3周） 慢性（3周以上）,護理診斷/問題,意識模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝

15、、嘔吐、高熱等有關(guān)有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作、休克,護理措施：,現(xiàn)場急救：保持呼吸道通暢、妥善處理傷口、防治休克、做好護理記錄病情觀察：意識、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)病征,護理措施,適宜的環(huán)境溫、濕度對抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、使用抗生素保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭與脊柱同一直線營養(yǎng)：使用多種方