特重型顱腦損傷護(hù)理查房

1、一例特重型顱腦損傷病人護(hù)理查房,,郎溪縣人民醫(yī)院 陶丹,大綱,相關(guān)知識(shí) 病史匯報(bào) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施,相關(guān)知識(shí),概念 顱腦損傷，是直接暴力或間接暴力作用于頭部所造成的損傷。包括頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)存在。無(wú)論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，顱腦損傷僅次于四肢損

2、傷，且常合并身體其他部位的損傷，其傷情重而復(fù)雜，病情變化快，致殘率及死亡率均高。,相關(guān)知識(shí),分型根據(jù)損傷的部位可分為：頭皮損傷顱骨損傷腦損傷,相關(guān)知識(shí),分型根據(jù)病情輕重可分為：輕型 （指單純腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折）昏迷0-30分鐘；僅有輕度頭暈、頭痛等自覺(jué)癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。中型 （輕度腦挫裂傷、有或無(wú)顱骨骨折 ，無(wú)腦受壓 ）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變

3、。 重型 （指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）昏迷12小時(shí)以上， 意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；有明顯系統(tǒng)陽(yáng)性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。特重型 （指重型中更急更重者） 傷后2小時(shí)內(nèi)昏迷，有大腦去強(qiáng)直，已有晚期腦疝，包括雙瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。,相關(guān)知識(shí),㈠頭皮損傷類型及治療原則頭皮血腫：多由鈍器傷所致。按血腫出現(xiàn)于頭皮的層次分為：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨

4、膜下血腫。治療：較小的頭皮血腫，無(wú)需特殊處理，一般在1-2周內(nèi)可自行吸收。帽狀腱膜下血腫及骨膜下血腫因范圍較大，過(guò)早穿刺抽吸，易導(dǎo)致血腫再發(fā)，宜先頭皮加壓，2周后在嚴(yán)格消毒下，穿刺抽吸再加壓包扎。在處理頭皮血腫時(shí)，嚴(yán)密觀察有無(wú)合并顱骨及腦組織損傷。,相關(guān)知識(shí),㈠頭皮損傷類型及治療原則頭皮裂傷：可由銳器或鈍器傷所致，是常見(jiàn)的開(kāi)放性頭皮損傷。因頭皮血管豐富，出血較多，可引起失血性休克。治療：立即局部壓迫止血，爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。

5、頭皮撕脫傷：多因強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)外力牽拉發(fā)辮，使大塊頭皮甚至部分肌肉自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。劇烈疼痛及大量出血可導(dǎo)致休克。治療：頭皮撕脫傷急救時(shí)，用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面再加壓包扎止血、積極防治休克。,相關(guān)知識(shí),㈡顱骨骨折類型及治療原則分型：按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折;按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折；按骨折是否與外界相通分為開(kāi)放性骨折和閉合性骨折。,相關(guān)知識(shí),顱蓋骨骨折處理：?jiǎn)渭兙€性骨折無(wú)須特殊處理，僅需臥床休息，對(duì)癥治療

6、。但須注意可繼發(fā)形成顱內(nèi)血腫。凹陷性骨折，直徑> 5cm，深度超過(guò)1cm，或凹陷性骨折位于腦重要功能表面，有腦受壓癥狀和體征這，應(yīng)手術(shù)整復(fù)或摘除碎骨片。開(kāi)放性顱骨骨折應(yīng)及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)并加強(qiáng)抗感染治療。顱底骨骨折臨床表現(xiàn)：治療：顱底骨骨折本身無(wú)須特殊治療，重點(diǎn)在于觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。合并腦脊液漏時(shí)，病人取頭高位臥床休息，不可阻塞或沖洗，也不可向鼻腔或外耳道滴液，不做腰穿，避免咳嗽、擤鼻、打噴嚏

7、，加強(qiáng)抗感染治療。大部分漏口在傷后1-2周自行愈合，若1個(gè)月以上未愈，應(yīng)考慮手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。,相關(guān)知識(shí),㈢腦損傷腦損傷是指發(fā)生于腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)傷后腦組織是否與外界相通可分為開(kāi)放性腦損傷和閉合性腦損傷。前者多為銳器或火器直接造成，常伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，也可有腦組織外露及腦脊液漏；后者多為頓性暴力或間接打擊所致，腦膜完整，無(wú)腦脊液外漏。根據(jù)腦損傷病理改變的先后，有可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷。前者是

8、指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等；后者是指受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫根據(jù)發(fā)生部位的不同可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。,相關(guān)知識(shí),腦損傷臨床特點(diǎn)：⒈腦震蕩： ①一過(guò)性的腦功能障礙（昏迷小于30分鐘）； ②逆行性遺忘； ③神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液無(wú)異常； ④ CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)； ⑤傷后不遺留后遺癥⒉腦挫裂傷： ①意識(shí)障礙：一般傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時(shí)

9、間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。多數(shù)病人昏迷時(shí)間超過(guò)半小時(shí)，嚴(yán)重者可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)昏迷。少數(shù)范圍局限的腦挫裂傷可不出現(xiàn)早期意識(shí)障礙。 ②局灶癥狀和體征：出現(xiàn)的癥狀和體征依損傷的部位和程度的不同而不同。若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)，可在傷后立即出現(xiàn)與該功能相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如損傷語(yǔ)言中樞出現(xiàn)失語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐、偏癱等；若傷及“啞區(qū)”，則無(wú)局灶癥狀和體征出現(xiàn)。 ③頭痛與惡心嘔吐：與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血

10、有關(guān)。后者可出現(xiàn)腦膜刺激征、血性腦脊液。 ④顱內(nèi)壓增高及腦疝：因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致，可使早期的意識(shí)障礙或局灶癥狀、體征加重，或意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后又加重，同時(shí)伴生命體征紊亂，出現(xiàn)瞳孔改變。⒊原發(fā)性腦干損傷：傷后立即昏迷，且程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。傷后早期出現(xiàn)嚴(yán)重生命體征紊亂，雙側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，眼球位置歪斜或凝視，亦可呈“去大腦強(qiáng)直”狀態(tài)。,相關(guān)知識(shí),腦損傷臨床特點(diǎn)：⒊硬腦膜外血腫： ①意識(shí)障礙：取決于原發(fā)性腦損傷程度、出血的速度

11、、血腫的部位。典型的意識(shí)障礙是在原發(fā)性意識(shí)障礙之后，經(jīng)過(guò)中間清醒期，再度出血意識(shí)障礙，并逐漸加重。若原發(fā)性腦損傷叫嚴(yán)重或血腫形成較迅速，也可能不出現(xiàn)中間清醒期。若原發(fā)性損傷輕，病人可無(wú)原發(fā)性昏迷，而在血腫形成后出現(xiàn)昏迷。 ②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：一般成人幕上血腫大于20ml，幕下血腫大于10ml，即可引起顱內(nèi)壓增高癥狀。⒋硬腦膜下血腫：是顱內(nèi)血腫最常見(jiàn)的。 ①急性硬腦膜下血腫：癥狀類似硬腦膜外血腫，因腦實(shí)質(zhì)損傷較重故原發(fā)性昏迷時(shí)間長(zhǎng)，中間清

12、醒期不明顯，呈持續(xù)昏迷進(jìn)行性加重，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高與腦疝征象。 ②慢性硬腦膜下血腫：由于致傷外力小，出血緩慢，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚，有神經(jīng)系統(tǒng)定位，如偏癱、失語(yǔ)；有腦供血不足及腦萎縮表現(xiàn)，如智力下降、記憶力減退和精神失常。⒌腦內(nèi)血腫：一般無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，它與腦挫裂傷、腦水腫的表現(xiàn)沒(méi)有不同，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等局灶癥狀。,相關(guān)知識(shí),腦損傷治療原則要點(diǎn)： 腦震蕩以對(duì)癥治療為主；腦挫裂傷、原發(fā)性腦干

13、損傷除對(duì)癥治療外，需脫水、止血、補(bǔ)液、抗感染，顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成跡象的，應(yīng)及時(shí)手術(shù)；顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征的病人，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，清除血腫。,病史介紹,姓名：陳瑞芳 床號(hào)：10床 性別：女年齡：78歲 住院號(hào)：17020929初步診斷：1.特重型顱腦損傷 2.對(duì)沖性腦挫裂傷 3.右側(cè)硬膜下出血 4.蛛

14、網(wǎng)膜下腔出血 5.頭皮挫裂傷 6.枕骨骨折,病史介紹,患者因“車禍致頭痛伴意識(shí)障礙半小時(shí)”于2017年2月13日入院，入院時(shí)呈深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分，眼1分，語(yǔ)1分，肢體5分，呼之睜眼，對(duì)答、查體皆不合作，雙瞳孔不等大，右側(cè)直徑約6mm,無(wú)光反，左側(cè)直徑約3mm，光反存在，左側(cè)枕部見(jiàn)皮膚擦傷伴血腫，口腔見(jiàn)血跡，鼻腔、雙側(cè)外耳道無(wú)黃染及出血點(diǎn)。脊柱、四肢無(wú)畸形，上肢屈肌張力高、雙下肢

15、伸肌張力高，雙巴氏征（+）。 入科時(shí)T:35.6℃ P:76次/分 R:22次/分 BP:160/80mmHg 頭顱CT檢查示：右側(cè)硬膜下出血，最厚層面約1cm,右側(cè)腦室受壓移位，左側(cè)外側(cè)裂見(jiàn)少量積血，三腦室顯示不清，鞍上池、環(huán)池消失，中線左偏0.9cm,右側(cè)枕骨骨折。 家屬代訴既往體健，否認(rèn)相關(guān)疾病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。 治療上予以完善相關(guān)檢查，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染、

16、抑酸、止血、清除炎性介質(zhì)、維持酸堿水電解質(zhì)穩(wěn)定、控制血壓、維持正常腦灌注、多臟器功能支持等對(duì)癥治療，腦外科積極行手術(shù)治療。,病情進(jìn)展,2017.2.13 患者有急診行右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)指針，立即予以完善術(shù)前準(zhǔn)備，送往手術(shù)室行手術(shù)治療。于21：35在氣管插管全麻下取右側(cè)顳頂部大問(wèn)號(hào)切口、行右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中清除硬膜下血性液及血凝塊約60ml,輸紅懸1.5U，無(wú)輸血反應(yīng)。術(shù)

17、畢安返，兩側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)直徑約2.5mm，左側(cè)約為2mm,帶入氣管插管一根，硬膜外引流管一根，外接負(fù)壓吸引球。,病情進(jìn)展,,2017.2.14 呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV模式，無(wú)自主呼吸觸發(fā)，呈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2mm,無(wú)光返。于10：50協(xié)助醫(yī)師置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管一根。,病情進(jìn)展,,2017.2.15 予停鎮(zhèn)靜，患者呼之睜眼，部分指令動(dòng)作，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)治療，硬膜外引流管一根，引流通暢量約190

18、ml，骨窗壓力不高，四肢肌強(qiáng)直狀態(tài)，肌張力高。,病情進(jìn)展,2017.2.16 患者自主呼吸尚可，予拔除經(jīng)口氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧，SPO2為98%。今日引流量為80ml,予以拔除硬膜外引流管。,生命體征監(jiān)測(cè),血常規(guī),用藥,護(hù)理診斷,P1腦組織灌注異常:與顱內(nèi)高壓、腦疝形成有關(guān)P2清理呼吸道無(wú)效：與腦損傷后意識(shí)不清無(wú)效咳嗽有關(guān)P3低效型呼吸形態(tài)：與術(shù)后帶氣管插管、麻醉藥作用有關(guān)P4:有引流異常的可能：與引流管管理和患者躁動(dòng)有關(guān)

19、P5：體溫升高：與肺部感染有關(guān)P6:電解質(zhì)紊亂：與腦損傷病人長(zhǎng)期使用脫水劑有關(guān)P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào);低于機(jī)體的需要量 與腦手術(shù)后高代謝，高熱等有關(guān)P8: 有感染的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床、人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)P9:皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)P10有意外拔管的危險(xiǎn)—與術(shù)后神志不清、煩躁、約束不當(dāng)有關(guān)P11:預(yù)防并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝的形成P12有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功

20、能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)P13排便形態(tài)的改變:與長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)無(wú)力有關(guān),護(hù)理措施,,P1腦組織灌注異常:與顱內(nèi)高壓、腦疝形成有關(guān)I1.降顱壓治療，遵醫(yī)囑給予脫水劑，如20%甘露醇、速尿，糾正腦組織灌注不足。I2.備皮、導(dǎo)尿緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)前檢查。I3.抬高床頭15~30°，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。I4.遵醫(yī)囑給予降壓藥，保持正常穩(wěn)定的血壓，控制輸液速度，防止

21、加重腦水腫，觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔變化。O：患者手術(shù)后血腫清除，雙側(cè)瞳孔較前回縮。,護(hù)理措施,P2清理呼吸道無(wú)效：與腦損傷后意識(shí)不清無(wú)效咳嗽有關(guān)I1.昏迷病人保持呼吸道通暢，舌后墜者置口咽通氣道及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。I2.備好吸痰器及搶救物品，立即協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。I3.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑保證病人充足的液體入量，以利痰液的稀釋。I4.加強(qiáng)氣管插管的護(hù)理，妥善固定氣管插管，

22、仔細(xì)觀察病人的呼吸狀態(tài),觀察痰液的量.顏色氣味及黏稠度.I5.協(xié)助患者翻身.拍背Q2h.霧化吸入Tid,口腔護(hù)理Tid。O：患者氣管插管SPO2100%,護(hù)理措施,,P3低效型呼吸形態(tài)：與術(shù)后帶氣管插管、麻醉藥作用有關(guān)I1.入室后保持呼吸道通暢，接氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，抬高床頭30度，I2.帶機(jī)狀態(tài)下，每班聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，檢查氣囊壓力，保證氣管插管在位I3.隨時(shí)關(guān)注呼吸機(jī)運(yùn)行情況、模式、參數(shù)及血?dú)夥治鲎兓?，遇到?bào)警及

23、時(shí)處理，管理連接緊密，防止漏氣，管路中的積水及時(shí)傾倒I4.拔管前給予遵醫(yī)囑給予地塞米松靜推，防止喉頭水腫阻塞氣道I5.拔管后注意觀察患者呼吸及胸廓起伏情況，治療予以化痰抗感染對(duì)癥處理O:患者自主呼吸平穩(wěn)，于2.16 拔除氣管插管,護(hù)理措施,P4:有引流異常的可能：與引流管管理和患者躁動(dòng)有關(guān)I1.術(shù)后妥善固定引流管，加強(qiáng)巡視患者躁動(dòng)時(shí)必要采用約束帶。I2.觀察引流的量，顏色，性狀，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。I3.及時(shí)更換床墊，

24、頭部滲血多時(shí)通知醫(yī)生給予傷口換藥。I4.避免引流管扭曲，脫落，在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折，及時(shí)糾正。I5.及時(shí)傾倒引流管內(nèi)積血，保持有效負(fù)壓，防止引流管被血凝塊或沉淀物阻塞。O :患者無(wú)引流異常，于2.16拔除硬膜外引流管,護(hù)理措施,P5：體溫升高：與肺部感染有關(guān) I1.減少蓋被,打開(kāi)空調(diào)。 I2.加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，q4h測(cè)體溫。 I3.物理降溫，冰袋、溫水擦浴半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并記錄，體

25、溫不升時(shí)，注意保暖。 I4.做好基礎(chǔ)護(hù)理，并及時(shí)擦干汗液以防受涼保持床單位清潔、干燥。 I5.口腔護(hù)理Tid，口唇干燥時(shí)可用護(hù)唇膏，及時(shí)清除呼吸道分泌物。 I6.遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗菌藥物，及時(shí)觀察用藥后的效果，經(jīng)靜脈補(bǔ)充能量. O:患者體溫在36.0 ℃ ~38.1 ℃之間波動(dòng)。,護(hù)理措施,P6:電解質(zhì)紊亂：與腦損傷病人長(zhǎng)期使用脫水劑有關(guān)I1.嚴(yán)密觀察病人的生命體征，監(jiān)測(cè)皮膚的一般情況。I2.記錄患者的出入量以

26、及尿量，保持出入量平衡。I3.采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治?，使電解質(zhì)酸堿保持平衡。I4.遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充氯化鉀，氯化鈉高時(shí)改用葡萄糖靜脈滴注。I5.鼻飼液中加入氯化鉀。O:患者未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,護(hù)理措施,P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào);低于機(jī)體的需要量 與腦手術(shù)后高代謝，高熱等有關(guān)I1.早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)，靜脈補(bǔ)充所需的能量。I2.于2.15給予鼻飼能全力500ml，消化功能尚可，回抽胃管無(wú)儲(chǔ)留，。I3.準(zhǔn)確記錄出入量。I4.定期

27、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，如監(jiān)測(cè)血糖，電解質(zhì)，血紅蛋白等。O:患者消化吸收良好，HGB從81g/L上升到85g/L。(12.15評(píng)價(jià)),護(hù)理措施,P8: 有感染的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床、人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)I1遵醫(yī)囑規(guī)范合理使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免交叉感染。I2定時(shí)給患者翻身、拍背，同時(shí)做好霧化吸入保持呼吸道通暢，幫助患者清理呼吸道（按需吸痰），抬高床頭降低VAP的發(fā)生率。I

28、3.做好口腔護(hù)理，防止口咽部細(xì)菌的侵入，保持病室內(nèi)的環(huán)境清潔和空氣流通O:患者體溫在36.0 ℃ ~38.1 ℃之間波動(dòng)。,護(hù)理措施,P9:皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)I1.保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換濕的床單和衣服。翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。I2.使用保護(hù)性措施，臥氣墊床，每?jī)尚r(shí)翻身一次觀察皮膚情況，保持肢體功能體位。I3.每天溫水擦洗皮膚，觀察骨骼突出部位的受壓情況。約

29、束的肢體要特別觀察局部血運(yùn)及皮膚情況。I4.遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。O:住院期間皮膚完好，無(wú)壓瘡。,護(hù)理措施,P10有意外拔管的危險(xiǎn)—與術(shù)后神志不清、煩躁、約束不當(dāng)有關(guān)I1.加強(qiáng)床旁交接班，經(jīng)常檢查管道,妥善固定各引流管和氣管插管。I2.全麻未醒時(shí)給予有效的肢體約束，同時(shí)注意觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。I3.為患者實(shí)施翻身或其他操作時(shí)應(yīng)妥善固定管道，避免牽拉和移位。O:患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫事件,護(hù)理措施,P11:預(yù)防并發(fā)癥：顱

30、內(nèi)壓增高，腦疝的形成I1.體位：抬高床頭30°,保持頭與脊柱在同一直線上,密切觀察病人的神志，瞳孔及生命體征的變化I2.限制液體入量，保持出入量平衡。遵醫(yī)囑給予脫水劑，激素等治療來(lái)降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。I3.吸氧，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，以供應(yīng)能量，改善細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。I4.觀察有無(wú)腦脊液漏，嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)或腦疝的先兆。I5.避免造成顱內(nèi)壓增高的因素，并及時(shí)處理這些因素。O：