藥物性腎損害見習(xí)醫(yī)授課

1、藥物性腎損害,,藥物性腎損害的發(fā)生率,近20年藥物引起的急性腎衰逐漸增多藥物所致急性腎衰占所有急性腎衰的1/4,引起腎損害的藥物,相關(guān)的藥物在200以上包括：ACEI，NAIDs，金，汞，青霉胺，抗生素（氨基糖甙類，頭孢霉素類等），抗病毒藥，抗癌藥等,藥物性腎損害的轉(zhuǎn)歸,一般認(rèn)為：急性，停藥好轉(zhuǎn)398病人中：259好轉(zhuǎn)，93慢性，50死亡，死亡率達(dá)13％危險因素：老年，起病時ARF的嚴(yán)重程度，合并心、肝、腎疾病,藥物損

2、害腎臟的部位,腎小球，小管，間質(zhì)，血管部分藥物引起多部位損害，如：NSAIDs，CyA,腎臟易發(fā)生藥物性腎損害的原因,血流豐富：25％的心搏出量，0.4％體重腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮的表面積很大 腎小管上皮細(xì)胞的面積很大腎臟耗氧量大腎髓質(zhì)中對流濃縮系統(tǒng)的作用腎衰時藥物半衰期延長,藥物性腎損害的發(fā)病機理,直接腎毒性免疫炎性反應(yīng)梗阻性作為加重因素,藥物的直接腎毒性作用,藥物通過各種機制作用于各個部位的腎臟細(xì)胞細(xì)胞膜上的磷脂：

3、 磷脂：膜通透性，Na+-K+ATP酶的 正常功能,藥物的直接腎毒性作用,直接影響膜通透性增加膜磷脂酶的活性，抑制膜的正常重建磷脂分解產(chǎn)物、溶解的磷脂、自由脂肪酸均有膜裂解作用,藥物的直接腎毒性作用,氨基糖甙類：置換膜結(jié)合Ca2+，影響膜通透性和酶特性漿膜泵：Na+－K+ATP酶，Ca2+－ATP酶功能下降可損害細(xì)胞離子平衡,藥物的直接腎毒性作用,細(xì)胞內(nèi)Ca2+：積聚，漿膜、線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和胞漿

4、線粒體：Ca2+積聚，內(nèi)膜通透性改變，電化學(xué)梯度改變，氧化、磷酸化下降，酶和核酸減少，線粒體功能下降引起細(xì)胞活性減低,藥物的直接腎毒性作用,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的氧化系統(tǒng)受損，產(chǎn)生反應(yīng)代謝產(chǎn)物，如氧自由基，可形成過氧化鐵，使磷脂過氧化毒性物質(zhì)直接作用，抑制線粒體呼吸，溶酶體膜也參與藥物的腎毒性：磷脂膜改變，溶媒體通透性改變，酶釋放,藥物腎損害的免疫機制,自身免疫：下調(diào)免疫系統(tǒng)，修飾淋巴細(xì)胞亞群識別系統(tǒng)抗原：腎結(jié)構(gòu)抗原，基底膜的成分或外源性基因

5、細(xì)胞免疫,藥物所致腎衰的類型,功能性器質(zhì)性,藥物所至功能性腎衰,ACEI：脫水和低血容量時RAS系統(tǒng)是維持腎小球濾過的重要因素NSAIDs：抑制環(huán)氧化酶，抑制前列腺素的合成,藥物所致器質(zhì)性損害,腎小球病變腎小管病變間質(zhì)性腎炎腎血管炎結(jié)石,藥物所致腎小球病變,NSAIDs：急性腎衰和腎病綜合征用要數(shù)月后發(fā)生，無腎外過敏的表現(xiàn)病理：急性間質(zhì)性腎炎和微小病變婦女，老人易感多數(shù)停藥可好轉(zhuǎn),藥物所致腎小管病變,氨基糖甙

6、類抗生素：發(fā)生率：4-10%非少尿性急性腎衰與每日用量和治療時間有關(guān)（不超10-12過天）,藥物所致間質(zhì)性腎炎,發(fā)生率：4-8%70余種藥物（利福平）表現(xiàn)：肉眼血尿，發(fā)熱，皮疹，血和尿中嗜酸細(xì)胞增加腎臟：增大，間質(zhì)水腫，大量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞浸潤10%不恢復(fù),藥物所致腎血管炎,青霉素，磺胺，安非他明小血管炎表現(xiàn)：蛋白尿，鏡下血尿，血肌酐升高腎外表現(xiàn)：皮疹，局部壞死，腹痛胰腺，關(guān)節(jié)，肺累及病理：中小血管纖維素