老年男性良性前列腺增生癥

1、老年男性良性前列腺增生癥,福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 老年病教研室,教學(xué)目的和要求,了解流行病、發(fā)病率、病因及發(fā)病機制熟悉病理生理改變掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則,內(nèi) 容,流行病及發(fā)病率病因及發(fā)病機制病理生理改變臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療,一、流行病及發(fā)病率,良性前列腺增生（benign prostatic hyper

2、plasia,BPH）簡稱前列腺增生，是老年男性排尿障礙最常見的一種疾病。,發(fā)病率隨著老年男性年齡的增長而增加。,組織學(xué)前列腺增生通常發(fā)生在40歲以后，發(fā)病率逐年增高，80歲以上接近90%。,二、病因及發(fā)病機制,BPH的病因和發(fā)病機制目前尚不十分清楚。 研究者提出了許多學(xué)說，但目前尚無一個學(xué)說能夠圓滿地解釋BPH的病因。 一般認為老齡及有功能的睪丸存在是發(fā)生BPH的必備條件。,三、病理生理改變,前列腺組織由腺

3、體和間質(zhì)組成。 前列腺腺體可分為周邊區(qū)、中央?yún)^(qū)和移行區(qū)三部分，最大的部分為周邊區(qū)，其次為中央?yún)^(qū)，兩者占腺體的95%，其余5%的腺體為移行區(qū)。,前列腺增生開始于尿道周圍粘膜下腺體區(qū)域及移行區(qū)，形成多中心性的基質(zhì)結(jié)節(jié)。 基質(zhì)結(jié)節(jié)由增生的纖維和平滑肌組成。,尿道周圍腺體增生進展很慢，且只能向膀胱方向發(fā)展，成為所謂的中葉增生。,移行區(qū)的基質(zhì)結(jié)節(jié)可以分泌各種生長因子，通過基質(zhì)-上皮細胞相互作用機制，使移行區(qū)彌漫增大。,增生的前

4、列腺組織向外擠壓外周腺體組織，被擠壓組織退行性改變，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，形成灰白色堅硬的假包膜，即外科包膜。,前列腺增生造成膀胱出口梗阻：,①機械因素；②動力因素,增生的前列腺組織向下移行擠壓后尿道，使前列腺尿道部狹窄伸長，排尿阻力增大；若增生腺體伸向膀胱，則造成膀胱出口狹窄；,①機械因素：,在機械、炎癥、或其他因素刺激下，前列腺增生組織內(nèi)的腎上腺能受體（α1-AR）興奮，活性增強，使前列腺組織中平滑肌收縮，加大排尿阻力。,②動力因素

5、：,①為克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收縮力增強，平滑肌纖維增生，縱橫交錯而形成小梁結(jié)構(gòu)；②尿路上皮在小梁之間形成小室，嚴(yán)重時小室可向膀胱外突出形成假性憩室；,前列腺增生引起膀胱出口梗阻，可繼發(fā)如下病理生理改變：,③如果尿路梗阻長期不能解除，逼尿肌將失去代償功能，不能完全排空尿液，出現(xiàn)殘余尿。④隨著殘余尿量增加，膀胱變成無張力無收縮力的囊袋，導(dǎo)致輸尿管末端活瓣功能喪失，發(fā)生膀胱輸尿管尿液反流，造成腎積水、腎功能不全等上尿路損害。,四、

6、臨床表現(xiàn),一般在50歲以后出現(xiàn)癥狀。 癥狀與前列腺增生后的體積并不成比例，而是和梗阻的程度、病變發(fā)展速度，以及是否合并感染、結(jié)石、腎功能損害等有關(guān)。 病變一般進展緩慢，癥狀時輕時重，在增生不引起梗阻或者僅引起輕度梗阻時可全無癥狀。,BPH臨床主要有三組癥狀：,⑴膀胱刺激癥狀；⑵梗阻癥狀；⑶梗阻并發(fā)癥；,尿頻 是前列腺增生病人最早出現(xiàn)的癥狀，開始多為夜尿次數(shù)增多,隨后白天也出現(xiàn)尿頻，當(dāng)夜尿次數(shù)3次以上時,表明膀胱出

7、口梗阻已達到一定程度。,⑴ 膀胱刺激癥狀,尿頻可伴有排尿不盡感或尿急，初期因前列腺充血刺激引起,隨著病情進展，殘余尿量增多時，可因膀胱長期處于部分充盈狀態(tài)，有效容量減小，造成尿頻加重。,① 排尿困難 進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，進展緩慢。 主要表現(xiàn)為排尿等待、遲緩、排尿費力、排尿時間延長，繼而出現(xiàn)尿線變細無力、射程縮短，甚至尿不成線、尿流中斷、尿后滴瀝等。,⑵ 梗阻癥狀:,② 殘余尿、尿潴留 梗阻加重到一定程度

8、，排尿時不能排盡膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)殘余尿，過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充溢性尿失禁。 殘余尿大于150ml時，腎積水發(fā)生率為55%。 遇天氣變化、過度勞累、飲酒、房事等原因，前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留。,⑶ 梗阻并發(fā)癥:,①血尿：發(fā)生率約20%。鏡下血尿、肉眼血尿甚至血塊，引起急性尿潴留。,原因：腺體毛細血管、小血管，受到增生腺體的牽拉，尤其在膀胱強力收縮排尿時，可出現(xiàn)

9、血管破裂；增生腺體壓迫靜脈叢，使小靜脈淤血。,②尿路、生殖器感染：BPH引起下尿路梗阻時，可導(dǎo)致尿路感染，尤其在有殘余尿時，誘發(fā)感染機會更多。 出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀， 繼發(fā)上行尿路感染時，出現(xiàn)腰痛、畏冷、發(fā)熱等全身癥狀。 伴發(fā)急性附睪炎時，出現(xiàn)附睪腫大、疼痛，甚至發(fā)熱。,③上尿路擴張、腎功能損害 ： 膀胱大量殘余尿和膀胱內(nèi)壓≥40cmH2O是導(dǎo)致上尿路擴張的主要原因。 晚期可出

10、現(xiàn)腎積水、腎功能損害。,④膀胱結(jié)石： 膀胱殘余尿的長期存在，尿液中的晶體將沉淀形成結(jié)石。 若合并膀胱內(nèi)感染，則促進結(jié)石形成。 膀胱結(jié)石發(fā)生率約10%。,BPH引起膀胱出口梗阻情況下，出現(xiàn)排尿困難，長期增加腹壓排尿，將促使腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔等的發(fā)生。,⑤腹壓增高所引起的癥狀：,五、診斷,以下尿路癥狀（lower nrinary tract symptom，LUTS）為主訴的50歲以上男性患者，首先應(yīng)考慮BPH的可

11、能。 對60歲以上老年患者，患有膀胱炎、膀胱結(jié)石或者腎功能不全時，即使沒有明顯的排尿困難，也應(yīng)注意有無BPH。,1、有下尿路癥狀的特點（膀胱刺激癥狀及膀胱梗阻癥狀）、持續(xù)時間及伴隨癥狀；2、排除其他引起下尿路癥狀的疾病；,3、直腸指檢：BPH診斷必須檢查項目。可觸及前列腺腺體增大、邊界清楚、表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中央溝變淺或者消失、隆起。,⑴B超 可以直接測定前列腺的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、殘余尿量等，經(jīng)直腸B超更加精確。,4、輔

12、助檢查方法：,⑵ 尿動力學(xué)檢查： 包括尿流率測定、壓力-流率同步檢查、充盈性膀胱測壓等。 前列腺增生早期就可出現(xiàn)排尿功能的改變，最大尿流率和平均尿流率減低，排尿時間延長。,分泌性造影檢查能幫助了解是否合并上尿路損害，如腎積水等。部分患者前列腺突出到膀胱內(nèi)．可以看到負影。,⑶ X線檢查,可清楚顯示前列腺形態(tài)及凸入膀胱程度，可區(qū)分前列腺各區(qū)域的結(jié)構(gòu)，但對前列腺內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性診斷的價值不大。,⑷核磁共振影像學(xué)（MRI）：,由前

13、列腺導(dǎo)管上皮產(chǎn)生。在前列腺增生患者中，血清PSA可輕度增高或不增高，不同于前列腺癌患者的明顯增高，有助于排除前列腺癌的可能。,⑸ 前列腺特異性抗原(PSA),六、鑒別診斷,由慢性炎癥引起．發(fā)病年齡低，40-50歲出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，但前列腺不增大，直腸指診和B超可鑒別。,1．膀胱頸硬化癥(膀胱頸攣縮),2．前列腺癌,直腸指診可見前列腺質(zhì)地堅硬，有時可觸及結(jié)節(jié)，血清PSA顯著增高，前列腺穿刺活檢確診。,膀胱頸部附近的腫瘤可

14、引起膀胱出口梗阻，常伴有血尿，膀胱鏡檢查可以鑒別。,3．膀胱腫瘤,臨床表現(xiàn)可與前列腺增生相似，有排尿困難、尿潴留，也可繼發(fā)泌尿系感染、結(jié)石、腎功能損害，但多數(shù)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害病史和體征，可行尿流動力學(xué)檢查鑒別。,4．神經(jīng)源性膀胱功能障礙,5、膀胱結(jié)石 多數(shù)患者有排尿中斷現(xiàn)象，常并存尿痛、血尿等。 X線、B超、膀胱鏡等檢查可明確。,七、治療,前列腺增生的癥狀進展緩慢，而且時輕時重，因此早期無明

15、顯臨床癥狀者可以不予治療，但應(yīng)密切觀察病情，如果癥狀加重，應(yīng)及時進行治療。 1、藥物治療 2、手術(shù)治療,1．藥物治療 短期目的是緩解下尿路癥狀；長期目標(biāo)是延緩疾病進展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在減少藥物不良反應(yīng)的同時保持較高的生活質(zhì)量。,BPH的藥物治療目前有三大類藥物： ①α腎上腺能受體（α1-AR）阻滯劑； ②5α還原酶抑制劑； ③植物藥。,α-AR阻滯劑 通過阻斷分布于膀胱頸

16、及前列腺包膜上的α受體，從而松弛前列腺平滑肌，減低膀胱排尿阻力。 α受體分為α1和α2兩型， 其中α1型受體又包括α1A、α1B、α1D等亞型， 在前列腺增生的治療中，α1A受體阻滯劑最為常用。,5α-還原酶抑制劑 通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達到控制前列腺增生的效果。 一般需用藥3個月后方可使前列腺縮小，出現(xiàn)排尿功能改善。,植物藥 作用機制不太清楚，但部分病

17、人也可以達到治療效果。 臨床常用藥物：伯泌松、通尿靈、舍尼通等,手術(shù)治療的指征為：①下尿路梗阻癥狀明顯，尿流率改變顯著，已嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，經(jīng)正規(guī)藥物治療無效或拒絕藥物治療的患者 ； ②繼發(fā)性上尿路積水伴或不伴腎功能損害；③多次發(fā)生急性尿潴留；④合并反復(fù)尿路感染、結(jié)石、血尿等。,2．手術(shù)治療,恥骨上經(jīng)膀胱、經(jīng)恥骨后、經(jīng)會陰前列腺摘除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），每種手術(shù)各有優(yōu)缺點．可根據(jù)患者具體情況