良性前列腺增生及治療修改

1、良性前列腺增生癥及治療,有可能患了良性前列腺增生癥！,男人年過50，如果夜間排尿次數(shù)增多，尿頻、尿急不能忍，尿流細(xì)弱，尿濕內(nèi)褲...,只有男性才有前列腺,重約20克,像胡桃大小,位于膀胱下面,包繞著連接膀胱的近端尿道. 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶樣的前列腺液,構(gòu)成精液的一部分,什么是前列腺?,為什么會(huì)患良性前列腺增生癥?,根據(jù)一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在40-79歲期間，前列腺體積每年增長0.6毫升，20年后前列腺體積就增加了12

2、毫升如果一個(gè)人原來的前列腺體積是20毫升20年后其前列腺體積就會(huì)達(dá)到32毫升,前列腺的體積與年齡有關(guān),50歲以上男性約有50%患良性前列腺增生癥80歲以上患病者達(dá)到80%至100%,誰會(huì)患良性前列腺增生癥,據(jù)國外統(tǒng)計(jì):,良性前列腺增生癥不是癌癥，也不會(huì)轉(zhuǎn)化為癌癥。前列腺的良性增生生長緩慢，而且不會(huì)擴(kuò)散到身體的其他部位良性前列腺增生癥與前列腺癌可能同時(shí)并存,良性前列腺增生癥與前列腺癌的關(guān)系,尿頻，排尿次數(shù)增加夜尿頻繁尿急，不能

3、忍尿排尿不完全(尿不盡感)開始排尿時(shí)間延遲排尿間斷，尿流細(xì)弱尿痛尿失禁,良性前列腺增生癥的癥狀,,良性前列腺增生癥影響患者的生活質(zhì)量,急性尿潴留 泌尿道感染 膀胱憩室，結(jié)石 腎積水 血尿 腎功能衰竭 痔瘡 疝氣,如果不及時(shí)治療或治療不恰當(dāng)，可能導(dǎo)致：,良性前列腺增生癥的合并癥,直腸指檢,需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?,血清前列腺特異性抗原(PSA)查PSA有助于診斷或排除前列腺癌查PSA有助于

4、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?,經(jīng)腹或經(jīng)直腸前列腺B超可判斷前列腺體積的大小,需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?,尿動(dòng)力學(xué)檢查 檢查是前列腺增生是否已造 成尿流受阻,需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?,其他: 尿常規(guī) 殘余尿測定 超聲或IVU的上尿路顯像 下尿路的內(nèi)腔鏡檢等等,需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?,國際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS),如何了解良

5、性前列腺增生癥的輕重?,,國際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS),總的評(píng)分范圍是0-35(無癥狀--非常嚴(yán)重的癥狀) 0-7 = 輕度： 密切觀察 8-19 = 中度：需要積極治療 20-35 = 重度：需要積極治療,國際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS),如何了解良性前列腺增生的輕重?,急性尿潴留！,良性前列腺增生癥的合并癥,尿液堵在膀胱內(nèi)不能排出，需急診插導(dǎo)尿管,隨著年齡的增長，急性尿潴留的危險(xiǎn)性顯著增大,良性前列腺增生癥

6、的遠(yuǎn)期合并癥,70-79歲的老年男性在5年中急性尿潴留的發(fā)生率為10%，即10個(gè)人中會(huì)有1個(gè)發(fā)生急性尿潴留,相對(duì)危險(xiǎn)性,前列腺體積,前列腺體積>30ml者發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性是,30ml,>30ml,30ml者的3倍,警惕性觀察(IPSS評(píng)分<7分者)藥物治療手術(shù)治療介入性治療,良性前列腺增生癥的治療,如果癥狀較輕(IPSS評(píng)分<7分)，前列腺體積較小(<30毫升)，可以采用警惕性觀察需要定期

7、檢查，一旦病情進(jìn)展，則要積極處理，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果警惕性觀察一般不超過半年,警惕性觀察,藥物治療,是首選的治療方法,治療良性前列腺增生癥的藥物有三大類: 1. 5?還原酶抑制劑 2. ?阻滯劑 3. 植物藥,,睪酮 雙氫睪酮 5?還原酶 5?還原酶抑制劑 人體依賴5?還原酶將睪酮轉(zhuǎn)換為雙氫睪酮，抑制5?還原酶可減少雙氫睪酮的合成。

8、,,,5 還原酶抑制劑,?,保列治針對(duì)病因的藥物，通過治本而治標(biāo)。 通過縮小肥大的前列腺，從而緩解癥狀，減輕尿流梗阻，長期服用可以減少發(fā)生急性尿潴留的發(fā)生率，減少手術(shù)的危險(xiǎn)性,5 還原酶抑制劑,?,保列治?,保列治可預(yù)防良性前列腺增生癥的遠(yuǎn)期合并癥,1998年發(fā)表的一項(xiàng)為期4年、涉及3040名患者的大型臨床研究(PLESS研究)表明：保列治使急性尿潴留的危險(xiǎn)性降低57%保列治使良性前列腺增生癥相關(guān)手術(shù)的危險(xiǎn)性降低

9、55%,保列治對(duì)前列腺體積的影響,,,,,基 線 1 2 3 4,20 10 0-10-20,,,,安慰劑,保列治?,安慰劑 n=155 136 119 98 85保列治? n=157

10、 144 130 116 102,基線前列腺體積的變化(%)(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差),,,,,,,,,,,,,,,,,,,相差32%(p<0.001),,年,,,適用于前列腺體積>25ml的患者已入選北京社會(huì)保險(xiǎn)藥物報(bào)銷目錄，2006年已成為甲類藥品。,保列治,由于良性前列腺增生癥是一種慢性進(jìn)行性疾病，保列治縮小前列腺體積的效果要在3

11、個(gè)月左右才比較明顯，堅(jiān)持服藥前列腺體積可以持續(xù)縮小保列治必需堅(jiān)持服用才能夠保證前列腺體積不再增大,保列治多久可以起效？,?阻滯劑的作用是松弛尿道，改善排尿障礙的癥狀?阻滯劑對(duì)改善癥狀效果良好，起效比較快但是不能縮小前列腺體積，也不能減少發(fā)生急性尿潴留及手術(shù)的危險(xiǎn)性,阻滯劑,?,對(duì)部分病人可以暫時(shí)緩解癥狀作用機(jī)理尚不十分清楚目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù),,植物藥,關(guān)于聯(lián)合用藥,體積比較大，癥狀比較嚴(yán)重的患者通常會(huì)服用保列治以及?-受

12、體阻滯劑兩種藥來控制病程那么兩種藥需要服用多長時(shí)間呢？臨床醫(yī)師對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行了專門的臨床研究來觀察合理的用藥方案,,KELLY C. BALDWIN, PHILLIP C GINSBERG,CLAUS G. ROEHRBORN, ANDRICHARD C. HARKAWAY,臨床研究發(fā)現(xiàn),到第9-12個(gè)月時(shí)停用?-受體阻滯劑，癥狀不會(huì)惡化，是比較合適的時(shí)間既然效果已經(jīng)達(dá)到，就沒有必要無休止的使用?- 阻滯劑，這樣可以減少服用兩

13、種藥物的麻煩與費(fèi)用停用a阻滯劑而不是保列治,是基于已知保列治具有減少需要手術(shù)，解除尿路梗阻的長期療效,摘自Urology 58 (2), 2001,開放手術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù),手術(shù)治療,,,經(jīng)典手術(shù)治療,,,,,手術(shù)可能產(chǎn)生的副作用 出血、陽痿、逆行射精 個(gè)別病人可能需再次手術(shù),手術(shù)治療的利與弊,手術(shù)可以解除尿道梗阻，但手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，病人應(yīng)了解手術(shù)的危險(xiǎn)性和療效。,44,前列腺癌是一種對(duì)人類健康威脅極大的疾病。在美國，

14、每年約有20多萬人被診斷患有前列腺癌，且每年有高達(dá)3萬多人死于此病,前列腺癌,Greenlee RT, Murray T, Bolden S et al. Cancer statistics,2000. CA Cancer Clin 2000;50:7-33.,45,美國國立衛(wèi)生院(NIH)資助“前列腺癌預(yù)防研究” (PCPT)，以確定非那雄胺是否能夠降低發(fā)生前列腺癌的危險(xiǎn)性。,預(yù)防前列腺癌--PCPT研究,Trump DL et al

15、. Urology 2001;57(Suppl.4A):64-67.,PCPT前列腺癌預(yù)防實(shí)驗(yàn),研究背景,應(yīng)用保列治預(yù)防前列腺癌的理由：雄激素在前列腺癌發(fā)生過程中起著非常重要的作用Finasteride 可以降低DHT水平,前列腺癌的藥物預(yù)防,尸檢資料顯示組織學(xué)前列腺癌始于30歲。 30歲男性約1/3 有顯微鏡下前列腺癌 與組織學(xué)結(jié)果不同，臨床前列腺癌即使是接受篩查，也是在50歲后才開始出現(xiàn)臨床前PCA發(fā)展到臨床前列腺

16、癌的緩慢過程為延遲該疾病的自然病程提供了良好的機(jī)會(huì),Sakr WA,. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostaticadenocarcinoma between the ages of 20–69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 1994;8:439–43.,前列腺癌的藥物預(yù)防,對(duì)顯微鏡發(fā)現(xiàn)生長緩

17、慢癌細(xì)胞進(jìn)行預(yù)防的優(yōu)勢：這些腫瘤生長的時(shí)間線很長（幾十年），延緩其生長的化學(xué)藥物可以取得巨大的獲益藥物預(yù)防可以很有效地在容易接受化學(xué)預(yù)防的40-50歲人群中實(shí)施簡單地降低腫瘤負(fù)荷減少了不必要的治療和并發(fā)癥及費(fèi)用可以減緩疾病進(jìn)展的治療方法使得一些患者可以選擇主動(dòng)觀察治療,Rittmaster RS, Thompson IM. Pharmacological approaches to reducing the risk of pr

18、ostate cancer.Euro Urol. 2009;55:1064-1074,,,,隨機(jī)化,安慰劑,Finasteride,研究結(jié)束活檢,研究結(jié)束活檢,,隨訪 7年,有指征的活檢PSADRE,,Schema,,3 個(gè)月洗脫期,入選,研究結(jié)果,在3年的時(shí)間里，24,482例入選研究， 18,882進(jìn)入隨機(jī)研究。 整個(gè)研究比預(yù)期提前15個(gè)月完成:86.3% 病例完成了研究研究的預(yù)期目標(biāo)已經(jīng)達(dá)到，剩余病例的結(jié)果不大會(huì)改

19、變已有的研究結(jié)果。,預(yù)防前列腺癌--PCPT研究結(jié)果,前列腺癌的發(fā)生率,治療7年后,保列治組與安慰劑組相比 發(fā)生前列腺癌的 危險(xiǎn)性減少,25%,前列腺癌的藥物預(yù)防,Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT) 報(bào)告硒和維生素E不能降低前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)PCPT研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)非那雄胺可以降低穿刺可發(fā)現(xiàn)前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)Reduction by

20、 dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) 研究在2009AUA年會(huì)報(bào)告可以降低前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn),Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride in the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215–24.Lippm

21、an SM, Klein EA, Goodman PJ, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). J Am Med Assoc 2009;301:39–51.,預(yù)防前列腺癌—PCPT—專

22、家評(píng)論,美國NCI（National Cancer Institute）前列腺癌預(yù)防部臨床研究副主席Leslie Ford博士說: “非那雄胺減少前列腺癌危險(xiǎn)性的功效可能使千百萬男性受益”,最小雄激素阻斷（ Minimal androgen blockade ）,聯(lián)合非那雄胺和非類固醇類抗雄藥物機(jī)理為非那雄胺降低前列腺內(nèi)的DHT水平，而抗雄藥物與剩余DHT競爭DHT受體結(jié)果是保持了睪酮水平在正常水平

23、以確保可接受的性功能和生活質(zhì)量,EAU guideline 2009,非那雄胺聯(lián)合氟他胺被通過觀察晚期或生化復(fù)發(fā)前列腺癌患者PSA反應(yīng)率來進(jìn)行評(píng)估超過 96% 的患者經(jīng)歷了PSA實(shí)質(zhì)性的下降長期隨訪結(jié)果表明良好的結(jié)果，如 無去勢存活時(shí)間 (中位: 37 個(gè)月), 無雄激素非依賴前列腺癌存活時(shí)間 (中位: 48.6 個(gè)月) 和總體生存率 (65% 在5年時(shí))結(jié)論認(rèn)為這種聯(lián)合治療可以誘導(dǎo)總體激素反應(yīng)時(shí)間超過4年在所有

24、的臨床研究中，保留性功能比率為所有參加研究患者的55% 和 86%,EAU guideline 2009Oh WK. Finasteride and flutamide therapy in patients with advanced prostate cancer: response to subsequent castrationand long-term follow-up. Urology 2003;62(1):99-10