肝硬化病人低蛋白血癥的護(hù)理

1、第一節(jié) 肝硬化病人的護(hù)理,1,復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí),肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門V－－提供營(yíng)養(yǎng)肝A－－提供氧氣,2,門靜脈,3,病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿

2、半月。體檢：生命體征無(wú)異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）,病例導(dǎo)入,4,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、常見并發(fā)癥有哪些？3、如何治療、如何護(hù)理？,5,概 念,一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和

3、再生結(jié) 節(jié)形成為特征,臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,,6,肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn),◆ 人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)（WHO，1987）◆ 中國(guó)常見疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% ~14.2%(中國(guó)) 高發(fā)年齡 35~ 48歲 男女比例約為3.6 ~ 8∶1,7,病 因,,,,病毒性肝炎,藥物和化學(xué)毒物

4、,我國(guó)最常見,,8,其他因素,膽汁淤積,循環(huán)障礙,,9,病因,病毒性肝炎:乙型最常見,10,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,,,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,,,11,病因,膽汁淤積

5、,,慢性心衰、縮窄性心包炎,循環(huán)障礙,肝淤血缺氧,肝細(xì)胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,,,,12,正常肝臟,13,肝硬化,14,,,,護(hù) 理 評(píng) 估,,,,,,,,15,健康史,病史用藥史,16,身體狀況,,代償期,,失代償期,肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢,肝功能減退門靜脈高壓,,17,（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性,癥狀,乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛,體征,消瘦肝、脾輕度腫大

6、,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功基本正常,18,肝功失代償期,肝功能減退（1）全身癥狀： 肝病面容（2）消化道癥狀 食欲減退,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,19,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,肝功能減退（3） 出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道吸收

7、障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn),出血,貧血,,,胃腸道紫癜,20,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,肝功能減退內(nèi)分泌紊亂,,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,,雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素,,,,,,21,肝 掌,蜘蛛痣,（4）內(nèi)分泌功能紊亂,腹水,22,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓,23,門脈高壓癥,脾大 脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁

8、靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張 腹水,？,24,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少,25,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,26,,蛙腹行走困難呼吸困難 臍疝、胸水,腹水： 最突出的臨床表現(xiàn),27,腹水形成機(jī)制,,28,,,,,三側(cè)支循環(huán),脾大,腹水,29,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,,,,,,,側(cè)支循環(huán)的建立與開放,30,并發(fā)癥

9、 1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.原發(fā)性肝癌 6.體液平衡失調(diào) 7.肝肺綜合征,31,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛,32,臨床表現(xiàn)—

10、并發(fā)癥,肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥,,33,心理、社會(huì)評(píng)估,麻痹大意，延誤病情 ——多見于早期患者消極、悲觀情緒——多見于失代償期患者,34,輔助檢查 （1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少 （2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水檢查:一般為漏出液,35,（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及

11、胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小 、腹水情況。 （5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫功能檢查,36,診 斷 要 點(diǎn),1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn),4.病檢：假小葉形成,3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感,依據(jù),,37,治療要點(diǎn)—腹水治療,鈉鹽：氯化鈉　1.2g-2g/日,水：,1．限制水、鈉的攝入：,1000ml/日,顯著低鈉血癥,500ml/日,2．利

12、尿劑：,安體舒通,速尿,及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天,原 則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀,利尿劑量不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快,38,治療要點(diǎn)—腹水治療,3、放腹水,適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎,放液量： 初次小于3000ml/次 以免誘發(fā)肝性腦病,39,治療要點(diǎn)—腹水治療,4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次

13、 輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等,禁 忌：　感染性或癌性腹水,并發(fā)癥：　發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂,,40,常用護(hù)理診斷,1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退 引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過(guò)多:與門靜脈高壓、肝功能減退引 起的鈉水潴留有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退和大量腹水有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病,41,護(hù)理措施

14、,休息與活動(dòng)代償期： 增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥 可參加輕量工作，但避免過(guò)度疲勞。失代償期： 以臥床休息為主,42,飲食護(hù)理,,原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物能量來(lái)源：以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚 、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補(bǔ)充脂溶性的維 生素和維生素,43,飲食護(hù)理

15、,注意： 血氨升高——限蛋白質(zhì) 腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克 曲張靜脈——— 食菜泥、肉末等軟食。 禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。 進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。 藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。 避免使腹壓突然升高的動(dòng)作。,44,皮膚護(hù)理,保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長(zhǎng)期臥床等）沐浴時(shí)水溫不宜過(guò)高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類

16、。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。,45,病情觀察,觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡并發(fā)癥觀察,46,用藥護(hù)理,（利尿劑） 常用利尿劑有速尿、安體舒通。實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于0.5千克,47,利尿劑不良反應(yīng),密切觀察不良反應(yīng)：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無(wú)力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常

17、。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時(shí)，速度不宜過(guò)快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。,48,腹水護(hù)理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位（2）飲食：無(wú)鹽或低鹽飲食，限制進(jìn)水量（3）觀察利尿劑的效果和不良反應(yīng)（4）觀察腹水消長(zhǎng)：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測(cè)腹圍、體重 ?。?）避免腹內(nèi)壓驟增的情況（6）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡,49,腹水的護(hù)理—飲食,限制水鹽的攝入 無(wú)鹽、低鹽飲食。鈉：500～

18、800mg， 鹽：1.2～2.0g 水：小于1000ml/d 少食用高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味 精、罐頭食品 多食用低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等。,50,,1、每日鈉攝入量限制在500~800mg2、每日進(jìn)液體量一般不超過(guò)1000ml,醬菜,無(wú)鹽、低鹽飲食,51,咸肉,罐頭,醬油,含鈉味精,52,心理護(hù)理,向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。轉(zhuǎn)移注意力：

19、 作些自己喜歡的事情。,53,護(hù)理措施,健康指導(dǎo)1、心理指導(dǎo)：2、飲食指導(dǎo)：向其說(shuō)明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃3、用藥指導(dǎo)：4、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)， 及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。,54,病例分析,,1．診斷分析

20、 該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動(dòng)性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。,55,2、護(hù)理分析 腹水——限制水鈉的攝入，定期測(cè)腹圍、體重， 觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂， 配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少——皮膚護(hù)理 觀察尿量、水腫情況乏力、消瘦——飲食、休息護(hù)理焦慮

21、、恐懼——心理護(hù)理本病知識(shí)缺乏——健康指導(dǎo),病例分析,56,低蛋白血癥,血漿中的蛋白質(zhì)除部分免疫球蛋白(Ig)外，幾乎都是在肝臟合成的。正常人每日約產(chǎn)生白蛋白10~16g，纖維蛋白原1.5~4.0g。體內(nèi)白蛋白40%在血液中，其余分布在各個(gè)器官組織內(nèi)和組織液中。肝內(nèi)產(chǎn)生的白蛋白與血管內(nèi)外的白蛋白，經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡中。肝合成白蛋白的速率是限速性的，僅在體內(nèi)蛋白過(guò)度消耗或丟失的情況下，合成速率才增加。白蛋白由肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成后，經(jīng)高爾

22、基體再分泌人肝竇進(jìn)入血液中。因?yàn)榘椎鞍装胨テ诩s17~21d，研究證明，即使白蛋白合成完全停止，8d后也只減少25%。這就是為什么一周內(nèi)迅速死亡的急性肝壞死病人，生前常測(cè)不出血清總蛋白減少。血清總蛋白低于60g/L時(shí)，稱為低蛋白血癥(hypoproteinemia)。,57,低蛋白血癥病因,1、蛋白攝入不足或吸收不良各種原因引起的食欲不振及厭食2、蛋白質(zhì)合成障礙：各種原因的肝損害使肝臟蛋白合成能力減低，血漿蛋白質(zhì)合成減少。3、長(zhǎng)期

23、大量蛋白丟失：血漿，腹膜，尿，消化道4、蛋白分解迅速：長(zhǎng)期發(fā)熱、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等，使蛋白質(zhì)分解超過(guò)合成，而導(dǎo)致低蛋白血癥。,58,臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn)是營(yíng)養(yǎng)不良。消瘦，食欲差。疲乏、無(wú)力也是常見癥狀，病人不愛活動(dòng)，體力下降，反應(yīng)漸趨遲鈍，記憶力衰退。多有輕、中度貧血，經(jīng)常頭暈，可有體位性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。浮腫，還可有性功能減退、閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松、機(jī)體抵抗力差等。,59,低蛋白血癥的臨床表現(xiàn),浮腫, 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)

24、胸水及腹水。還可有性功能減退、閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松、機(jī)體抵抗力差等。血漿纖維蛋白原減少者可有出血傾向。 主要臨床表現(xiàn)是營(yíng)養(yǎng)不良。病人日益消瘦，嚴(yán)重者呈惡液質(zhì)狀態(tài)。食欲差。疲乏、無(wú)力，體力下降，反應(yīng)漸趨遲鈍，記憶力衰退。多有輕、中度貧血，經(jīng)常頭暈，可有體位性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。,60,低蛋白血癥診斷,血漿總蛋白質(zhì)<6.0g％，有相應(yīng)臨床表現(xiàn)即可確診。,61,低蛋白血癥的治療措施,首先應(yīng)治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過(guò)多、分解亢進(jìn)的原發(fā)疾