白血病病人的護(hù)理

1、第四節(jié)白血病病人的護(hù)理,復(fù) 習(xí),1.白細(xì)胞分類及正常值 中性粒細(xì)胞（50%-70%）粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞（0.5%-5%) 嗜堿性粒細(xì)胞(0-1%) 淋巴細(xì)胞(20%-40%)無粒細(xì)胞 單核細(xì)胞(3%-8%),,,一、疾病概述,白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞

2、發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。本病以進(jìn)行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染、出血和組織器官浸潤及外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。,二、流行病學(xué)情況,發(fā)病率(我國) ：(3-4)/10萬急性﹥慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）惡性腫瘤所致的死亡率中：白血病男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。,宋慶齡 偉大的愛國主義、民主主義、國際

3、主義和共產(chǎn)主義戰(zhàn)士，舉世聞名的二十世紀(jì)的偉大女性。 1981年5月14日，慢性淋巴性白血病病情惡化，5月29日20時(shí)18分病逝于北京。,卡雷拉斯 和帕瓦羅蒂、多明戈是享譽(yù)世界的三大男高音。 1987年，被診斷出患上血癌，最終卡氏靠骨髓移植得以痊愈，重回歌劇演唱界。自此，卡雷拉斯更加關(guān)注血癌病人的權(quán)益。 1988年，他成立了何塞·卡雷拉斯國際血癌基金會。自1995年起，他每年都在德國萊比錫

4、為血癌患者舉行慈善音樂會。,三、分類,1．根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分為： 急性和慢性白血病2．根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列：急性白血病分為：急性淋巴細(xì)胞白血病 急性髓系（非淋巴細(xì)胞）白血病慢性白血病分為：慢性淋巴細(xì)胞白血病 慢性髓系（非淋巴細(xì)胞）白血病 毛細(xì)胞白血病 幼淋巴細(xì)胞白

5、血病,四、病因及發(fā)病機(jī)制,病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒 、人類T淋巴細(xì)胞病毒-I（HTLV-1） 電離輻射：x射線、?射線化學(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等遺傳因素:家族性白血病約占白血病的7/1000，單卵孿生者中如一個(gè)患白血病，另一個(gè)發(fā)生率為1/5～1/4，比雙卵孿生者高12倍。,,機(jī)制: 上述病因?qū)е逻z傳基因突變，使人體免疫功能缺陷，已形成的腫瘤細(xì)胞不斷增值，最終導(dǎo)致白血病的發(fā)生。,白血病,【護(hù)理評估】,（一）健康

6、史 詳細(xì)詢問病人有無反復(fù)的病毒感染史；是否接觸過放射性物質(zhì)或化學(xué)毒物，如苯、油漆、橡膠、染料或亞硝胺類物質(zhì)；是否用過易誘發(fā)本病的藥物，如氯霉素、保泰松、細(xì)胞毒藥物等；了解病人的職業(yè)和工作環(huán)境及家族史，是否有其他血液系統(tǒng)疾病。,（二）身體狀況,急性白血病 急緩不一，急者突然高熱、類似''感冒''，也可是嚴(yán)重出血；緩者面色蒼白、皮膚紫癜、月經(jīng)過多，或拔牙后出血不止。,1、貧血,約半數(shù)病人就診時(shí)已有

7、重度貧血，常為首發(fā)癥狀，呈正細(xì)胞正色素性貧血 主要原因是骨髓中白血病細(xì)胞極度增生與干擾，造成正常紅細(xì)胞生成減少。,2、發(fā)熱,①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，伴有畏寒、出汗等，②熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染 （長期應(yīng)用抗生素）主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感

8、染 而引起,3、出血,①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；眼底出血可致視力障礙，嚴(yán)重者發(fā)生顱內(nèi)出血而致死亡。主要原因有血小板減少、凝血異常、白血病細(xì)胞浸潤、感染細(xì)菌毒素對血管的損傷,4、器官和組織浸潤的表現(xiàn),綠色瘤,胸骨壓痛,藍(lán)灰色斑丘疹,牙齦增生,（1）肝.脾.淋巴結(jié)：肝、脾輕、中度腫大，淋巴結(jié)腫大多見于急性淋巴細(xì)胞白血病,（2）骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛； 也可出

9、現(xiàn)其他骨骼和關(guān)節(jié)的疼痛 ，以兒童多見,（3）眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明 （4）口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹、皮膚真皮結(jié)節(jié),（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):頭痛、頭暈，嘔吐、 頸項(xiàng)強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋（6）睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩 解期，易致髓外復(fù)發(fā)。,頸項(xiàng)強(qiáng)直,慢性白血病,慢性粒細(xì)胞性白血病慢性淋巴細(xì)胞性白血病,慢性期（穩(wěn)定期

10、）：1-4年起病緩慢早期：無明顯自覺癥狀發(fā)展：乏力、低熱、多汗、及體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。胸骨中下段壓痛。巨脾為最突出的體征，肝臟中度腫大，淺表淋巴結(jié)無腫大,（1）慢性粒細(xì)胞白血病,自然病程可分為慢性期、加速期和急變期,加速期（增殖期）：數(shù)月-數(shù)年原因不明的高熱、虛弱、體重下降，骨、關(guān)節(jié)痛，逐漸出現(xiàn)貧血及出血；脾臟持續(xù)或進(jìn)行性腫大；原來治療有效的藥物無效，維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年急性變期：數(shù)月加速期后幾個(gè)月或1～2年進(jìn)入急變期，其表

11、現(xiàn)與急性白血病相似，多為急粒變，少數(shù)為急淋變或急單變。預(yù)后極差，幾個(gè)月內(nèi)死亡。,巨脾癥,（2）慢性淋巴細(xì)胞白血病,多見于50歲以上病人，起病緩慢，多無自覺癥狀，淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，半數(shù)以上有肝脾輕中度腫大。晚期易發(fā)生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。,淋巴結(jié)腫大：為慢淋主要體征頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處為主腫大的淋巴結(jié)無壓痛、可移動50%-70%慢淋病人有肝脾輕到中度腫大晚期易發(fā)生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。,（

12、三）心理-社會狀況,明確診斷后恐懼、難以接受； 治療效果不佳時(shí)悲觀、憤怒和絕望；限制探視感到孤獨(dú)；化療藥物不良反應(yīng)拒絕或懼怕治療；沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)感到不安。,（四）輔助檢查,1. 血象 白細(xì)胞：大多數(shù)急性患者增高，>10×109/L，少數(shù)正?；驕p低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%-90%。慢性患者顯著增高>20×109/L,可高達(dá)100×109/L，以接近成熟的白細(xì)胞為主，原始細(xì)胞

13、<10%。晚期紅細(xì)胞和血小板減少,2. 骨髓象是診斷白血病的重要依據(jù)和必做檢查急性白血病骨髓極度增生或明顯活躍，以原始細(xì)胞為主慢性白血病骨髓增生明顯活躍，細(xì)胞分類與血象相似，成熟程度較血象幼稚。,早幼粒,晚幼粒,成熟粒細(xì)胞,3. 其他： 細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、染色體和分子生物學(xué)乖有助于確定白血病的類型。95%以上的慢粒出現(xiàn)ph染色體，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)，腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)大量白血病細(xì)胞。,ph染色體,（五）治療要點(diǎn),1. 急

14、性白血病（1）一般治療：包括緊急處理高白細(xì)胞血癥、防治感染、成份輸血支持、防治高尿酸血癥腎病、維持營養(yǎng)等。,高白細(xì)胞血癥的緊急處理,高白細(xì)胞血癥:WBC>100×109/L，不僅會增加病人的早期死亡率，而且也會增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。白細(xì)胞淤滯癥（leukostasis）:當(dāng)循環(huán)血液中WBC>200×109/L 時(shí)可發(fā)生,表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、頭暈、言語不清、反應(yīng)遲鈍、

15、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等。,處理：一旦出現(xiàn)可使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞，同時(shí)給以化療藥物和水化，并應(yīng)注意預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。,血細(xì)胞分離機(jī),這是保證急性白血病病人爭取有效化療或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，降低其死亡率的關(guān)鍵措施之一。病人如出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)查明感染部位及查找病原菌，常規(guī)使用有效抗生素。,防治感染,嚴(yán)重貧血者給予吸氧，輸注濃縮紅細(xì)胞，維持Hb>80g/L,改善貧血,防治出

16、血,血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板＞20×109/L。并發(fā)DIC時(shí)，則應(yīng)做出相應(yīng)處理。,,防治高尿酸性腎病,原因：由于白血病細(xì)胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結(jié)晶的析出可積聚于腎小管，導(dǎo)致病人出現(xiàn)少尿甚至急性腎功能衰竭。處理：應(yīng)囑病人多飲水或通過靜脈補(bǔ)液等，保證足夠尿量，并應(yīng)堿化尿液和同時(shí)口服別嘌醇。,（2）抗白血病治療（化學(xué)藥物治療）治療分兩個(gè)階段：第一階段

17、為誘導(dǎo)緩解治療（化療）第二階段是緩解后治療（化療和HSCT）,誘導(dǎo)緩解,誘導(dǎo)緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，使病人盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解（complete remissionCR），能否獲得CR,是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。,CR標(biāo)準(zhǔn)：1、病人的癥狀和體征消失；2、血象和骨髓象基本恢復(fù)正常；外周血中無幼稚細(xì)胞；骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和

18、<5%。治療方案：VP：長春新堿＋潑尼松（2-3周）--急淋DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）---急粒,緩解后治療,目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個(gè)療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計(jì)治療3～4年和1～2年 急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米

19、松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射,2、慢性白血病,慢粒：伊馬替尼 造血干細(xì)胞移植是唯一可以治愈慢粒的方法。慢淋：氟達(dá)拉濱、苯丁酸氮芥,造血干細(xì)胞移植（HSCT）定義&分類,1.HSCT定義：是指對病人進(jìn)行全身照射、化療 和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血細(xì)胞經(jīng)血管輸注 給病人，使之重建造血和免疫功能。2.HSCT分類：,臍血干細(xì)胞移植,（五）常見護(hù)理診斷/問題,有受傷的危險(xiǎn)：出血 與

20、血小板減少和白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)活動無耐力 與貧血、發(fā)熱及化療有關(guān)悲傷 與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少及化療有關(guān)潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng),護(hù)理目標(biāo),病人能采取有效的措施，減少或避免出血；日?；顒幽土χ饾u恢復(fù)；能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除； 未發(fā)生感染，或感染得到有效控制； 化療藥物不良反應(yīng)得到有效防治。,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理

21、休息與活動：病情輕或緩解期可適當(dāng)休息；重者絕對臥床休息；對保護(hù)性隔離者，加強(qiáng)生活護(hù)理飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、適量纖維素、清淡及易消化飲食，半流質(zhì)，少食多餐；避免進(jìn)食高糖、高脂、產(chǎn)氣過多辛辣食物化療前后2小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食避免飯后立即平臥,（二）病情觀察密切觀察生命體征、有無感染、貧血加重及顱內(nèi)出血征象觀察慢粒病人有無脾栓塞或脾破裂征象監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、尿量、血尿酸及骨髓象,（三）對癥護(hù)理白細(xì)胞≤0.5&#

22、215;109/L時(shí)，實(shí)行保護(hù)性隔離，置病人于單人病房或無菌層流室。謝絕親友探視嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作一旦有感染，采集相應(yīng)標(biāo)本作培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。,層流室,（四）用藥護(hù)理 1、觀察常用化療藥物的不良反應(yīng)：骨髓抑制肝腎功能損害出血性膀胱炎—環(huán)磷酰胺末梢神經(jīng)炎—長春新堿心肌幾心臟傳導(dǎo)損害—柔紅霉素、阿霉素皮膚色素沉著、肺纖維化等—馬利蘭,2、靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理： 合理選用靜脈：選擇有彈性或粗直的血

23、管，最好采用中心靜脈置管避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管分鐘一旦藥物外滲時(shí)，立即停止輸注，邊回抽邊退針；局部用生理鹽水加地塞米松皮下注射或遵醫(yī)囑給予利多卡因局部封閉治療，也可局部冷敷后硫酸鎂濕敷發(fā)生靜脈炎的血管禁止靜脈注射，患處勿受壓，避免患側(cè)臥位；多磺酸粘多糖軟膏等藥物外敷,化療藥物外滲,3、骨髓抑制的預(yù)防與護(hù)理,定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，了解化療效果和骨髓抑制程度。出現(xiàn)骨髓抑制，

24、需加強(qiáng)貧血、感染、和出血的預(yù)防觀察和護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生正確用藥,4、消化道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理,減慢輸液速度，提供良好進(jìn)餐環(huán)境；飲食清淡、少量多餐；保持口腔清潔，必要時(shí)給予止吐藥；癥狀嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)。,5、口腔潰瘍的護(hù)理,原則是減少潰瘍面感染的概率，促進(jìn)潰瘍愈合。不食用對口腔粘膜有刺激或可能引起創(chuàng)傷的食物，如辛辣帶刺的食物； 對已發(fā)生口腔潰瘍者加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次；都會病人學(xué)會漱口液的含漱及局部潰瘍用藥的方法。,漱口

25、液的選擇,一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時(shí)間15-0-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、系錫類散、新酶素甘油等,6、心臟毒性的護(hù)理,用藥前后監(jiān)測病人心率、心律及血壓，必要時(shí)做心電圖檢查；輸液速度緩慢，每分鐘不超過40滴。出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)

26、立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。,7、高尿酸血癥腎病的護(hù)理,多飲水，每日飲水量超過3000ml，促進(jìn)尿酸和化療藥物降解產(chǎn)物的稀釋和排泄；遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇，抑制尿酸形成；口服碳酸氫鈉堿化尿液,（五）心理護(hù)理向病人及其家屬說明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療方法發(fā)展快、效果好，鼓勵病人樹立信心；家屬應(yīng)為白血病病人創(chuàng)造一個(gè)安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使病人保持良好的情緒狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù)；化療期間，可根據(jù)病情

27、做力所能及的簡單家務(wù)，以增強(qiáng)病人的自信心。,（六）健康指導(dǎo)1、疾病知識指導(dǎo)避免接觸對造血系統(tǒng)有損害的理化因素；向病人和家屬介紹有關(guān)白血病的知識；囑病人定期復(fù)查血象和骨髓象；說明堅(jiān)持用藥的重要性；說明藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人減輕惡心、嘔吐的方法。,2、生活指導(dǎo) 保證睡眠和休息，適當(dāng)鍛煉身體、提高機(jī)體抵抗力；多食蔬果，保持排便通暢；剪斷指甲，避免抓傷皮膚；洗浴時(shí)水溫不易過高，避免血管擴(kuò)張加重皮下出血；注意保暖，避免受涼