內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理

1、1,肝硬化病人的護(hù)理,2,復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識,肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V－－提供營養(yǎng)肝A－－提供氧氣,3,門靜脈,4,病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：

2、生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）,病例導(dǎo)入,5,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、常見并發(fā)癥有哪些？3、如何治療、如何護(hù)理？,6,概 念,一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié) 節(jié)

3、形成為特征,臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,,7,肝硬化流行病學(xué)特點,◆ 人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆ 中國常見疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% ~14.2%(中國) 高發(fā)年齡 35~ 48歲 男女比例約為3.6 ~ 8∶1,8,病 因,,,,病毒性肝炎,藥物和化學(xué)毒物,我國最常見

4、,,9,其他因素,膽汁淤積,循環(huán)障礙,,10,病因,病毒性肝炎:乙型最常見,11,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,,,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,,,12,病因,膽汁淤積,,慢性心衰

5、、縮窄性心包炎,循環(huán)障礙,肝淤血缺氧,肝細(xì)胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,,,,13,,病因,14,發(fā)病機(jī)制,各種病因反復(fù)作用肝臟,肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生,,將肝小葉重新分割形成假小葉,再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,,,,,15,病理特點,為廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。,,16,,肝小葉模式圖,中央靜脈,肝小葉,,,,,肝動脈,,門靜脈,17,,,各種

6、病因,,肝細(xì)胞變性壞死－血管受到擠壓,肝小葉模式圖,18,,,正常肝小葉,纖維增生,,假小葉,血管閉塞扭曲,,,19,正常肝臟,20,肝硬化,21,身體狀況,,代償期,,失代償期,肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢,肝功能減退門靜脈高壓,,22,（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性,癥狀,乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛,體征,消瘦肝、脾輕度腫大,實驗室檢查,肝功基本正常,23,肝功失代償期,

7、肝功能減退（1）全身癥狀： 肝病面容（2）消化道癥狀 食欲減退,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,24,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,肝功能減退（3） 出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血

8、 脾功能亢進(jìn),出血,貧血,,,胃腸道紫癜,25,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,肝功能減退內(nèi)分泌紊亂,,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,,雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素,,,,,,26,肝 掌,蜘蛛痣,（4）內(nèi)分泌功能紊亂,腹水,27,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓,28,門脈高壓癥,脾大 脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張 腹水,？

9、,29,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少,30,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,31,,蛙腹行走困難呼吸困難 臍疝、胸水,腹水： 最突出的臨床表現(xiàn),32,腹水形成機(jī)制,,33,,,,,三側(cè)支循環(huán),脾大,腹水,34,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,,,,,,,側(cè)支循環(huán)的建立與開放,35,并發(fā)癥 1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥

10、 2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.肝肺綜合征 6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 7.原發(fā)性肝癌,36,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛,37,上消化道出血的原因,食管下段靜脈曲張,急性糜爛性胃

11、炎,38,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,肝性腦病 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減,39,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥,,40,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)

12、性肝區(qū)疼痛或 腹水呈血性,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。,考慮,,41,心理、社會評估,麻痹大意，延誤病情 ——多見于早期患者消極、悲觀情緒——多見于失代償期患者,42,輔助檢查 （1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少 （2）肝功能：失代償期ALT增高，球

13、蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水檢查:一般為漏出液,43,（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小 、腹水情況。 （5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫功能檢查,44,X鋇餐檢查蟲蝕樣改變,45,纖維胃鏡檢查,46,47,診 斷 要 點,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn),4.病檢：假小葉形成,3.肝質(zhì)地堅硬

14、，結(jié)節(jié)感,依據(jù),,48,治療要點—腹水治療,鈉鹽：氯化鈉　1.2g-2g/日,水：,1．限制水、鈉的攝入：,1000ml/日,顯著低鈉血癥,500ml/日,2．利尿劑：,安體舒通,速尿,及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天,原 則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀,利尿劑量不宜過大，速度不宜過快,49,治療要點—腹水治療,3、放腹水,適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎,放液量： 初次小于3000ml

15、/次 以免誘發(fā)肝性腦病,50,治療要點—腹水治療,4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次 輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等,禁 忌：　感染性或癌性腹水,并發(fā)癥：　發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂,,51,常用護(hù)理診斷,1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退 引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液

16、過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引 起的鈉水潴留有關(guān)。3、活動無耐力：與肝功能減退和大量腹水有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病,52,護(hù)理措施,休息與活動代償期： 增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥 可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期： 以臥床休息為主,53,飲食護(hù)理,,原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物能量來源：以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)：優(yōu)

17、質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚 、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補(bǔ)充脂溶性的維 生素和維生素,54,飲食護(hù)理,注意： 血氨升高——限蛋白質(zhì) 腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克 曲張靜脈——— 食菜泥、肉末等軟食。 禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。 進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。 藥物：片劑磨成粉狀

18、，水沖服。 避免使腹壓突然升高的動作。,55,皮膚護(hù)理,保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。,56,病情觀察,觀察腹水和下肢水腫的消長監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡并發(fā)癥觀察,57,用藥護(hù)理,（利尿劑） 常用利尿劑有速尿、安體舒通。實施用藥監(jiān)護(hù)：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于0.5千克,58,利尿劑不

19、良反應(yīng),密切觀察不良反應(yīng)：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時，速度不宜過快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。,59,腹水護(hù)理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進(jìn)水量（3）觀察利尿劑的效果和不良反應(yīng)（4）觀察腹水消長：用利尿劑期間準(zhǔn)確記

20、錄出入液量，定期測腹圍、體重 ?。?）避免腹內(nèi)壓驟增的情況（6）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡,60,腹水的護(hù)理—飲食,限制水鹽的攝入 無鹽、低鹽飲食。鈉：500～800mg， 鹽：1.2～2.0g 水：小于1000ml/d 少食用高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味 精、罐頭食品 多食用低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等。,61,,1、每日鈉攝入量限制在500~800mg2、每日進(jìn)液體量一般不超過1000ml,醬菜

21、,無鹽、低鹽飲食,62,咸肉,罐頭,醬油,含鈉味精,63,心理護(hù)理,向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。轉(zhuǎn)移注意力： 作些自己喜歡的事情。,64,護(hù)理措施,健康指導(dǎo)1、心理指導(dǎo)：2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計劃3、用藥指導(dǎo)：4、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動耐力5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的

22、 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時， 及時就醫(yī)，定時復(fù)診和檢查肝功能。,65,病例分析,,1．診斷分析 該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。,66,2、護(hù)理分析 腹水——限制水鈉的攝入，定期測腹圍、體重， 觀察有無電

23、解質(zhì)紊亂， 配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少——皮膚護(hù)理 觀察尿量、水腫情況乏力、消瘦——飲食、休息護(hù)理焦慮、恐懼——心理護(hù)理本病知識缺乏——健康指導(dǎo),病例分析,67,課堂小結(jié),◆肝硬化是肝臟彌漫性硬化◆肝硬化失代償期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)◆肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內(nèi)分泌功能異?！糸T靜脈高壓導(dǎo)致脾大、腹水、三個側(cè)支循環(huán)開放◆治療、護(hù)理主要是對癥處理,

24、68,自測題,1.我國引起肝硬化最常見原因是A．酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害 B．營養(yǎng)障礙 C．遺傳和代謝疾病 D．病毒性肝炎E．循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀 B．出血傾向 C．腹水 D．脾功能亢進(jìn) E．電解質(zhì)紊亂3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括A．精神緊張和憂慮 B．粗糙食物 C．咳嗽 D．便秘 E．腹水

25、回輸,69,自測題,4. 肝硬化病人適宜的飲食為： A. 高熱量、高蛋白、高脂肪 B. 高熱量、高蛋白、高維生素C. 高熱量、低蛋白、高脂肪 D. 高糖、高維生素、高脂肪E. 低鹽、低蛋白、低脂肪,70,自測題,5.肝硬化病人能量的主要來源是Ａ．高生物效價蛋白質(zhì) B．碳水化合物 C．脂肪補(bǔ)充 D．高維生素促進(jìn)代謝 E．纖維素補(bǔ)充6.丁某，男性，40歲，右上腹脹

26、痛不適5年，食欲差、乏力。體檢：頸、胸部有蜘蛛病，為進(jìn)一步診斷作輔助檢查，下列哪項不可能出現(xiàn)A．白、球蛋白降低 B．轉(zhuǎn)氨酶升高 C．腹水呈漏出液 D．B超示脾靜脈和門靜脈增寬E．X線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張,71,自測題,7、一肝硬化患者，突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克，腹水迅速增長，脾臟增大，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是： A. 原發(fā)性肝癌　　　 B. 腹腔感染　　 C. 食道靜脈曲張破裂出血

27、 D. 門靜脈血栓形成　 E. 原發(fā)性腹膜炎,72,自測題,8、男，63歲。患肝硬化15年，現(xiàn)因食道靜脈曲張破裂大嘔血急診入院。一般狀態(tài)不好，隨時危及生命。醫(yī)生、護(hù)士盡全力搶救，周圍環(huán)境氣氛緊張，家屬又不在身邊，此時最主要的護(hù)理是： A.重視全身營養(yǎng)，防止臟器損傷 B.預(yù)防交叉感染和并發(fā)癥C.心理護(hù)理D.做好詳細(xì)記錄，以利連續(xù)搶救 E.減少病痛,73,自測題,A . 脾臟腫大 B. 男性乳房發(fā)育