消化性潰瘍臨床概論

1、消化性潰瘍peptic ulcer disease,概念,消化性潰瘍是指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍。包括： 胃潰瘍(gastric ulcer, GU) 十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)。,,十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)多見于青壯年，胃潰瘍(gastric ulcer, GU)中老年多見； 男性多于女性；臨床上DU:GU = 3:1,病因和發(fā)病機制,

2、黏膜屏障,病因和發(fā)病機制,發(fā)病基本原理：胃、十二指腸粘膜局部侵襲因素和粘膜保護因素之間失去平衡。（一）侵襲因素：胃酸和胃蛋白酶；藥物；飲食失調(diào)；吸煙；精神因素；幽門螺桿菌(Hp)。（二）保護因素：胃粘液—粘膜屏障；粘膜的血液循環(huán)和上皮細胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遺傳因素；全身性疾病。,幽門螺桿菌( helicobacter pylori, Hp),特征： G(-)桿菌，S形，長2.5-4?m,寬0.5-1.0?m

3、 2-6條鞭毛,微需氧菌，37℃, pH7.0～7.2 流行病學：糞—口，或口—口傳播。 自然人群中的感染率隨年齡增長而上升 HP感染自愈率接近零。,HP,幽門螺桿菌,HP,,潰瘍： 黏膜缺損超過黏膜肌層糜爛： 黏膜缺損未超過黏膜肌層,發(fā)病機制的不同點,,胃潰瘍： 以黏膜防御與修復因素減弱為主十二指腸潰瘍： 以損傷黏膜的侵襲因素增強為主,,多發(fā)部位,,,G

4、U：胃角和胃竇小彎[幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)]DU：球部、前壁,病理,臨床表現(xiàn),（一）癥狀：部分患者可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀. 上腹痛為主要癥狀 （1）典型特點： 慢性：反復發(fā)作，長達幾年或十幾年 周期性：與緩解期相互交替，緩解期長短不一，幾周幾月或幾年. 季節(jié)性：多在秋冬和冬春之交發(fā)病,可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā).

5、 節(jié)律性:GU,餐后痛.DU,饑餓痛、午夜痛,,（2）疼痛性質(zhì)和部位： 內(nèi)臟痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓樣不適感。 部位不很確定，GU見于中上腹或偏左，DU見于中上腹或偏右。 部分患者無上述典型疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的較含糊的上腹隱痛不適，伴脹滿、厭食、噯氣、反酸.多見于GU病例。,臨床表現(xiàn),（二）體征 潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點,緩解時無明顯體征。,并發(fā)癥,癌變,出血,穿

6、孔,幽門梗阻,實驗室及輔助檢查,（一）Hp檢測,目的:有無Hp感染；Hp是否致病（產(chǎn)毒）；根除Hp是否成功。,（四）X線鋇餐檢查 直接征象：龕影，對潰瘍診斷有確診價值。間接征象：包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍。禁忌癥：活動性上消化道出血。,GU,（五）胃鏡檢查和粘膜活檢 胃鏡不僅可對胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影，還可在直視下取活檢作病理檢查和Hp檢測。對

7、消化性潰瘍的診斷和良、惡性潰瘍診斷的準確性高于X線鋇餐檢查。 缺點：易漏診球后潰瘍等。 內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形,偶也呈線狀,邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物,周圍粘膜可有充血、水腫，有時見皺襞向潰瘍集中。,診斷,診斷 主要臨床表現(xiàn) 確診依靠X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查,,（一）功能性消化不良（二）胃癌（三）慢性膽囊炎和膽石癥（四）慢性胰腺炎和胰腺癌（五）促胃液素瘤,鑒別診斷,胃癌：必須依賴鋇餐檢

8、查，胃鏡和粘膜活檢。,治療,治療目的：消除病因；緩解癥狀；愈合潰瘍；防止復發(fā)；防治并發(fā)癥。,一、一般治療 生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。盡可能停用NSAID。,二、抗酸治療“無酸無潰瘍” 抑制胃酸分泌藥（抑酸劑）中和胃酸藥物（抗酸劑）,1 抑酸劑： （1）H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。 （2）質(zhì)子泵抑制劑（PPI)：奧美拉唑、蘭索拉唑、

9、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。 （3）胃泌素受體拮鈧劑（丙谷胺） （4）抗膽堿能藥物（哌侖西平）。,2、抗酸劑： 堿性，氫氧化鋁、鋁碳酸鎂及其復方制劑如胃舒平。 作用：中和胃酸。 特點：作用快，維持時間短。緩解疼痛快，愈合潰瘍慢。 應用：加強止痛的輔助治療。,二、保護胃粘膜藥物“黏膜屏障”硫糖鋁（便秘、腎功能不全者不宜長期使用）前列腺素類藥：米索前列醇（腹瀉 子宮收縮 孕婦不宜 對于

10、NSAID潰瘍有特效）鉍劑（鉍劑有積蓄中毒，服藥期間大便變黑）其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等,三、根除幽門螺桿菌治療 “一旦潰瘍、終身潰瘍” （1）促進潰瘍愈合 （2）預防潰瘍復發(fā)。 凡有HP感染的消化性潰瘍，不論初發(fā)或復發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應予根除HP治療。,根除HP的方案聯(lián)合用藥：單一藥物療效差。PPI或枸櫞酸鉍鉀為基礎藥物。首選三聯(lián)治療: 基礎藥加兩種抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。

11、根除失敗，更換抗生素或四聯(lián)治療。療程7天。,四、NSAID潰瘍的治療和預防如病情允許，停用NSAID；病情不允許，換用對粘膜損傷小的NSAID，如特異性COX-2抑制劑（塞來昔布、羅非昔布）；停用NSAID者，予以H2RA或PPI治療；不能停用者，應用PPI治療（H2RA療效差)。,六、外科手術(shù)指征目前外科手術(shù)主要限于有并發(fā)癥者：大出血內(nèi)科治療無效；急性穿孔；瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍疑有癌變；正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰