護(hù)理不良事件培訓(xùn)

1、,,護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),護(hù)理不良事件相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容,,,一、護(hù)理不良事件的定義及分類,不良事件定義：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯(cuò)或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。,不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷

2、、患者自殺及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。,護(hù)理不良事件分級(jí),Ⅰ級(jí)事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。,發(fā)

3、生護(hù)理不良事件的影響,,,,,,,,,護(hù)理不良事件發(fā)生的原因,,,,,,,,,,,,1、評(píng)估不足,2、溝通不良,3、疾病因素,4、管理不當(dāng),5、違規(guī)操作,不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：,,,,,,,,護(hù)理不良事件發(fā)生的原因,,,,,,,,,,,,6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺,7、個(gè)人自律性差,8、醫(yī)囑錯(cuò)誤,9、設(shè)備設(shè)施缺陷,10、其他原因,不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān),引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素,,,主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因

4、素,1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查十對制度執(zhí)行不到位,3、工作經(jīng)驗(yàn)不足,5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格， 獎(jiǎng)罰力度不夠,,,,,,,2、專業(yè)理論及技能 水平低下,4、護(hù)理安全意識(shí)缺乏,6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙,護(hù)理不良事件報(bào)告制度,1.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過失及爭議的預(yù)案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護(hù)理過失后，當(dāng)事護(hù)理人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長（組長或高年資護(hù)理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不

5、良后果。3.發(fā)生護(hù)理過失后，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長和護(hù)理部。向上級(jí)匯報(bào)后，填寫“護(hù)理意外事件上報(bào)系統(tǒng)”，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。,護(hù)理不良事件報(bào)告制度,4.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。5.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、

6、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。6.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見。7. 科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件，按級(jí)別分類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)。,護(hù)理不良事件上報(bào)流程,,5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔 5～10分

7、鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。,7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。,發(fā)生護(hù)理不良事件,,,,,上報(bào)病房護(hù)士長,上報(bào)護(hù)理部,相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況,必要時(shí)上報(bào)分管院長,向護(hù)理部主任匯報(bào)情況,根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。,,做好病人及家屬的安撫和溝通工作,密切觀察病情變化,,,,,,,,護(hù)理不良事件的防范措施,,

8、,,,,,Growth,Start,Jump,1,2,3,提高對高?；颊叩挠^察能力,加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平,護(hù)理不良事件的防范措施,,,,,,,Growth,Start,Jump,4,5,6,建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制,根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源,實(shí)施人性化的護(hù)理管理,加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.,樹立職業(yè)安全意識(shí)，強(qiáng)化“

9、病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。,,護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施,提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平：,1、主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)2、 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程 3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì) 4、 強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核 5、定期組織理論、操作考試，以老帶新 6、 難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成,護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施,提高對高?；颊叩挠^察能力：,高度關(guān)注：危重、新入院

10、、老年、 小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難） 潛在醫(yī)療糾紛的患者,重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、活動(dòng)能力、意識(shí)狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率,,,護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合 理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各層次 護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。,根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源,建立不良事件自愿上報(bào)激勵(lì)機(jī)制,轉(zhuǎn)變觀念 改變手段 健全機(jī)制

11、 鼓勵(lì)報(bào)告,建立一套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全管理。,護(hù)理不良事件防范的重要性,,護(hù)理人員在護(hù)理不良事件防范中的重要性,,護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和為生命安全保駕護(hù)航的重任，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士的自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高自身整體

12、素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。,,護(hù)理不良事件案例一,,病員,女，76歲?？人?、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護(hù)士甲因有其他事情要執(zhí)行，隨交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。,,護(hù)理不良事件案例一,,護(hù)理人員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸

13、液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素藥物刺激靜脈所致，并且解釋說：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過快”。 經(jīng)過6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。,,護(hù)理不良事件案例一,又過了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理人員乙才向醫(yī)生和院長報(bào)告。院長組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂

14、遠(yuǎn)端2／3已呈紫色，只好乘拖拉機(jī)送往上級(jí)醫(yī)院。 為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1／3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。,,護(hù)理不良事件案例一,后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為：,一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故,,護(hù)理不良事件案例二,,患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對癥治療等，病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第6天上午9時(shí)，值班護(hù)士做治療時(shí)未

15、進(jìn)行三查十對，誤將同病房33床患者的氨芐青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。 此事件后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為： 一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故,,此護(hù)理不良事件整改措施,,整改措施：一、從管理層面：1、加強(qiáng)護(hù)理人員的安全警示教育

16、與培訓(xùn)，提升護(hù)理人員的安全防范意識(shí)，健全工作制度，各病區(qū)修訂針對性的入院宣教告知書，并讓患者或家屬簽字。2、各班根據(jù)級(jí)別護(hù)理要求做好巡視并簽名。3、各病區(qū)護(hù)士長加強(qiáng)督查，關(guān)注薄弱環(huán)節(jié)及重點(diǎn)時(shí)段的護(hù)理質(zhì)量。,,此護(hù)理不良事件整改措施,,二、從行為和認(rèn)知方面：1、提升護(hù)理人員的工作責(zé)任心，注重慎獨(dú)精神的培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理工作制度，按患者護(hù)理級(jí)別要求做好巡視工作。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案，在發(fā)生緊急意外情況時(shí)能沉著、冷靜處理，把不良后果降

17、到最低。3、做好安全告知。,,此護(hù)理不良事件整改措施,,三、其他方面： 對患者及家屬進(jìn)行安全告知，提升患者和家屬的安全防范意識(shí)，提高其依從性，使其自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，執(zhí)行入院告知中的內(nèi)容。 發(fā)生事件在全中心范圍內(nèi)通報(bào)，起警示作用，對當(dāng)事人及科室護(hù)士長給予處理。,我中心常用不良事件報(bào)告表,,,,,一,二,三,四,不良事件登記報(bào)告表,跌倒床登記表,管路滑脫登記表,患者壓瘡報(bào)告單,,護(hù)士是“白衣天使”是心靈美