2017半年護理不良事件總結

1、2017年1-6月護理不良事件半年總結,,護理部,醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生 留住病人靠護士 做好護理工作尤其重要病人可以沒有中醫(yī)院 中醫(yī)院不能沒有病人,不良事件分級,Ⅰ級：警告事件---非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級：不良事件---在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。Ⅲ級：未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后

2、果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級：隱患事件---由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。,一、不良事件上報和發(fā)生情況2017上半年護理不良事件每月發(fā)生例數(shù)趨勢圖,2017年護理不良事件一、二季度上報例數(shù)對比分析,2016年1-6月與2017年1-6月不良事件發(fā)生例數(shù)的同期比較,2017年上半年護理不良事件匯總,2017年護理不良事件分類,各科室主動上報不良事件上報例數(shù)對比情況,2017年上半年護理不良事件前三位,2017上半年各科室院內(nèi)新發(fā)

3、壓瘡匯總圖,二、對排名前三位不良事件（壓瘡、藥物事件、跌倒、）進行根本原因分析,人,營養(yǎng)攝入不足,環(huán),院方未積極有效的為一線提供充足董的人力資源,科室沒有為超負荷的工作進行減壓,壓瘡不良事件,,人,藥物事件,護士,低年資護士風險意識不足,處理問題能力差,護士責任心不強,護士長,患者疾病相關知識差,機,人力資源相對不足,藥物混裝,料,法,環(huán),未嚴格執(zhí)行三查八對制度,護士對轉床病人未引起高度重視,發(fā)藥流程制度欠完善,藥物分類標示不醒目,部

4、分藥物外形相似,醫(yī)院未配置統(tǒng)一的發(fā)藥車,護士工作量大,住院患者跌倒發(fā)生的原因,危險環(huán)境警示標識不明顯,缺少防護裝置,,環(huán),機,人,料,法,三、其余不良事件發(fā)生的原因分析,1、護士長對發(fā)生不良事件的程度和后果重視不夠，對未發(fā)生嚴重不良后果的患者或病人未給醫(yī)院直接投訴的無重視，比較麻痹，未考慮到如果本身因疾病可能導致死亡的患者恰因意外事件的發(fā)生而死亡，醫(yī)院可能承擔無法辯解和無法推卸或者很冤枉的責任，或者遇到自我保護意識強的患者可能給醫(yī)院帶來

5、難以解決的后果，因此未解決根本流程，導致同類事件時有發(fā)生，嚴格控制同類事件發(fā)生，更未引起所有護理人員的高度重視。,2、對護理不良事件的培訓不到位，未反復培訓，未認真扎實考核，未明確規(guī)定護理人員對重要制度的自行掌握，導致執(zhí)行者對不良事件發(fā)生的后果和控制意識不強。3、健康教育工作不規(guī)范：無固定健康教育工作宣教和督查流程，對患者可能發(fā)生的不良后果和相關宣教無反復告知和具體指導，宣教無簽字無知曉依據(jù)，無嚴重后果和反復提醒，如對跌倒。墜床后果講

6、解不清，患者認知不夠、配合不夠,4、核心制度執(zhí)行流于形式，尤其查對制度，執(zhí)行環(huán)節(jié)未落實，未執(zhí)行患者主動參與查對，更未采取兩種查對訪視或者她人配合查對，查對制度執(zhí)行的考核未到位，未培養(yǎng)執(zhí)行護士執(zhí)行工作流程的習慣和自律性工作意識。,四、不良事件管理存在問題,1、管理者思想麻痹，安全意識淡薄，存在僥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不嚴，獎罰不明；缺乏具體改進措施，質量控制措施形同虛設，流于形式，對上應付行事，對下放任自流；思想教育工作薄弱

7、，規(guī)章制度不健全、落實不到位，管理者工作重心偏移，管理職能受到影響。有的護士長不能把主要精力放在質量管理上，而是被一些日?，嵤滤_，導致護理人力安排不合理，緊急情況時人員、設備得不到保障等。,2、與相關部門相關人員溝通不夠協(xié)調(diào)，增加護士執(zhí)行工作時壓力，存在易發(fā)生不良事件的安全環(huán)節(jié)；3、護理不良事件的發(fā)生只管上報，無改進措施的體現(xiàn)無追蹤記錄，對其原因分析過于簡單，未進行根本原因分析，改進措施無效果或改進措施不適宜。,五、整改措施,1

8、、嚴格執(zhí)行查對制度，配制藥液時認真查對藥物的名稱、劑量、有效期、濃度、劑型及質量等，查對準確無誤后方可配置藥液，落實操作前、中、后仍的查對。2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼病人做好入院評估及宣教，對高危跌倒、墜床、壓瘡床頭懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。,,,3 、科室加強?？平】抵笇В瑢χ霉艿牟∪艘龊脤Ч茱L險評估，要詳細講解置管的重要性及注意事項，教會或協(xié)助病員帶管翻身，防止導管脫落。4

9、、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期。,5、對制定的護理制度進行培訓，核心制度做到人人掌握，經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染7 、科室做好高危藥品管理，每位護士嚴格掌握高危藥品的使用原則。,8、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止不良事件的發(fā)生，降低

10、護理風險。 9 、強化安全意識、法律意識，落實護理工作制度：經(jīng)常性的學習醫(yī)療安全知識和有關法制法律常規(guī)，進行安全教育，強化安全意識，警鐘長鳴，防患于未然。 10 、科室加強帶教老師的培訓，要求做到放手不放眼。,,11、提高護士的綜合素質，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體、心理等，培養(yǎng)護士對病情分析判斷能力，加強責任心，加強業(yè)務學習，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風。12、加強醫(yī)、護、患三方溝通交流，建立良好的醫(yī)護、護患關系。理想的

11、醫(yī)護關系：“交流——協(xié)作——互補”型，新型觀點“并行——互補”。理解、尊重患者及其家屬，使患者有安全感、信任感。充分體現(xiàn)患者的權利，主動邀請患者參與護理安全管理，有時候，多說一句話，多走一步路，就會防止不良事件的發(fā)生。,,13、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。14、加強管理、履行管理職能：首先護理管理者要認真履行管理職能，勤檢查、勤督

12、促，多做現(xiàn)場管理，特別是在病人多工作忙的情況下，應合理調(diào)配人員，避免疲勞上崗。加大院、科兩級督導檢查力度，以便及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，及時制定防范措施，真正做到對差錯隱患早發(fā)現(xiàn)、早防范、早杜絕，確保護理工作安全。,護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，