2017年護理不良事件分析

1、2017年護理不良事件分析與對策,普外二科護理部 2018.01,護理不良事件與護理安全相關(guān)知識培訓內(nèi)容如下,,,一、護理不良事件的定義及分類,不良事件定義：是指在護理過程中由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，所出現(xiàn)的不在計劃中，無法預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護理差錯或事故。分為可預防性與不可預防性不良事件。,不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的用藥錯誤、跌倒墜床、壓

2、瘡、誤吸或窒息、、管路滑脫、燙傷、患者自殺、走失 輸液輸血反應(yīng) 爭吵打架、蓄意破壞、轉(zhuǎn)運損傷、約束意外、儀器故障及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。,二、護理不良事件的分級,,,Ⅰ 級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；,,,Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害；,二、護理不良事件的分級,,,Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了

3、錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理即可完全康復；,,,Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。,三、發(fā)生護理不良事件的影響,,全球關(guān)注病人安全,我國文獻顯示護理不良事件發(fā)生率 2.9～16.6％ 用藥錯誤 14.9～28.2%跌倒墜床 20% 皮膚壓傷 2.5～11.6％非計劃性拔管 1.胸腔引流管拔脫率 3.8% 2.氣管插管拔脫率 3～22.5%,全球關(guān)注病

4、人安全,每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金國外大型流行病學調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免,,,,,,,,四、護理不良事件發(fā)生的原因,,,,,,,,,,,,1、評估不足,2、溝通不良,3、疾病因素,4、管理不當,5、違規(guī)操作,不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：,,,,,,,,四、護理不良事

5、件發(fā)生的原因,,,,,,,,,,,,6、培訓不到位及個人能力欠缺,7、個人自律性差,8、醫(yī)囑錯誤,9、設(shè)備設(shè)施缺陷,10、其他原因,不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān),五、引發(fā)護理不良事件的相關(guān)因素,,,主要是與護理人員自身相關(guān)的因素,1、責任心不強，查對制度執(zhí)行不到位,3、工作經(jīng)驗不足,5、護理質(zhì)量考核不嚴格， 獎罰力度不夠,,,,,,,2、專業(yè)理論及技能 水平低下,4、護理安全意識缺乏,6、護理人力資源配置不足，工作繁忙

6、,護理不良事件上報程序,1.一般不良事件（Ⅲ/Ⅳ級事件）：立即報告護士長，24h內(nèi)填報《護理不良事件上報表》上報護理部。2.嚴重不良事件（Ⅰ/Ⅱ級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織全院多科室進行搶救、會診。同時上報護理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6h，當事人應(yīng)在6h內(nèi)填報《護理不良事件上報表》。由3護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查、核

7、實。3.護理部收到《護理不良事件上報表》后，填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》報送醫(yī)務(wù)科。,護理不良事件報告形式,1.口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班人員、護理部口頭報告事件情況。2.書面報告：當事人書面填寫《護理不良事件上報表》，護士長簽字后上報護理部。3.網(wǎng)報：通過醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)上報。,不良事件上報的意義,1. 不良事件上報不代表臨床結(jié)果，但顯示對安全的重視程度。2. 有利于揭露無傷害

8、或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問題，落實預防效果，防止類似事件的再發(fā)生，能使別的護士從我們的經(jīng)驗中吸取教訓，杜絕再犯，有效的提升護理工作質(zhì)量。能使護士做到警鐘長鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬年船。3. 有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件，及時采取干預措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。4. 有利于進行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識別復雜的系統(tǒng)問題，改進系統(tǒng)，預防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)。5. 有利于提供完整的資訊。6.

9、 有利于安全文化的營造。7. 有利于護理質(zhì)量和護理安全 的持續(xù)提高,獎勵機制,一，鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。二，對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。三，對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。,,2017護理不良事件 分析與對策,,首先感謝上報不良事件的科室及個人，是你們積極上報，讓大家了解了發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，起

10、到了信息共享的作用。并使大家從這一起起事件中吸取教訓，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題及系統(tǒng)中存在不安全因素，以免重蹈覆轍。有利于科室護士共同學習“錯誤”，提高我們對“錯誤”“免疫力” 與識別能力，有利于共同探討有針對性的、切實有效的整改措施。,2017年護理護理不良事件共5起,1（無效給氧）：患者廖元紅，男，50歲，于2017-1-23平車推入病房，訴1h前不慎因車禍致全身受傷伴全身多處疼痛，無惡心、嘔吐，入院后遵醫(yī)囑行抗炎、補液、支持對癥處理，并

11、予以心電監(jiān)護、給氧，當時心電監(jiān)護顯示SPO?98%。病人診斷為：1、頭皮血腫；2、左側(cè)第7-8肋骨骨折；3、創(chuàng)傷性濕肺。 夜班護士在給予病人吸氧時沒有檢查氧氣裝置是否 完好或氧氣瓶內(nèi)是否有氣流，直到第二天才發(fā)現(xiàn)病人一直處于無效給氧狀態(tài)。,,造成不良護理事件原因： 1.工作責任心不強； 2.未嚴格執(zhí)行交接班、查對制度；

12、 3.未按照給氧流程來執(zhí)行； 4.巡視病房時未及時觀察用氧效果。,改進措施： 1、端正工作態(tài)度，加強責任心，在以后的護理操作治療中應(yīng)嚴格按照護理正規(guī)操作流程來完成。 2、嚴格執(zhí)行交接班制度及查對制度，盡量避免護理不良事件的發(fā)生。 3、巡視病房時，對病人的觀察要全面、仔細。,,2（漏做醫(yī)囑、醫(yī)囑未及時執(zhí)行）：患者向小樓，男，82歲，于2017-3-2

13、 12；35因劇烈腹痛入院，初步診斷為“腹膜炎”。于14；00護送入手術(shù)室全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后診斷為小腸破裂。 患者于16；00出手術(shù)室，醫(yī)生開出醫(yī)囑0.9%NaCl+生長抑素6mg經(jīng)微泵2ml/h泵入，因生長抑素治療是轉(zhuǎn)抄在時間治療本上，主班未及時告知責任班，導致時間治療未及時執(zhí)行。于次日12；00再次給予生長抑素泵入。 通知醫(yī)生，患者未訴特殊不適，未造成不良后果。,,,造成不良護理事件原

14、因： 個人原因：1、未參與患者術(shù)后醫(yī)囑的處理； 2、交班之前未嚴格執(zhí)行交接班制度，主班處理醫(yī)囑時，有特殊治療未及時通知責任班處理。 系統(tǒng)原因：1、核心制度執(zhí)行不到位，查對不認真，具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，致使患者漏用藥。 2、處理執(zhí)行醫(yī)囑不及時，有時憑借主觀印象，對醫(yī)囑執(zhí)行時間不嚴格。,改進措施：

15、 1、組織全科人員學習，優(yōu)化處理醫(yī)囑流程，特殊時間段沒執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)由責任班與主班在一起核對并執(zhí)行； 2、每班下班前相互督查班班之間的治療和護理是否落實到位； 3、護士長及科室高年資護士加強督查工作。,,3、（導管滑脫）：患者李六梅，女，39歲，于2017-4-14因兩月前無明顯誘因因出現(xiàn)肛門墜脹，伴粘液級血便，大便次數(shù)增多收治我科。初步診斷為直腸癌。2

16、017-4-18在全麻下行直腸癌根治術(shù)，13:00出手術(shù)室生命體征平穩(wěn)，留置胃管、腹腔管、尿管、肛管各一根。手術(shù)常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，告知術(shù)后相關(guān)注意事項。4-19上午停止吸氧，拔除胃管。4-21肛門排氣，指導患者早日下床活動。 患者于4-23 18:30上廁所后肛管脫落（術(shù)后第五天）。 造成的后果：此導管脫出屬意外脫落，管床醫(yī)生原打算術(shù)后第六天拔管。雖經(jīng)醫(yī)生評估次導管脫出對患者影響

17、不大，但對病人心理造成恐懼感。,,,造成不良護理事件原因： 個人原因：1、健康教育未落實到位，患者及家屬未掌握管道和翻身的重要性。 2、患者留置腹肛管感覺不適，未及時反饋給醫(yī)護人員，護士巡視不及時，未發(fā)現(xiàn)問題。 系統(tǒng)原因：1、患者大便已解，肛管縫線少，易脫落。 2、未進行有效地評估肛管脫落的危險性。

18、 3、部位特殊，無法進行二次固定。,改進措施： 1、組織護士學習并考核管路滑脫危險與報告制度、防范措施、應(yīng)急預案。 2、正確評估病人管路滑脫的危險性。 3、護士對病區(qū)內(nèi)置管病人增加巡視次數(shù)。 4、合理有序放置各個管路，妥善固定管路，嚴格交接班。,,4、（微泵針頭脫落）：患者王國政，男，72歲，2017-7-19因下腹脹痛

19、，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，入院時生命體征平穩(wěn)，帶入胃管一根。遵醫(yī)囑置入尿管一根，給予0.9%NS46ml+生長抑素6mg以2ml/h經(jīng)微泵泵入，告病重。予石蠟油100ml灌腸后大便未解，下腹脹痛未緩解。診斷為腸梗阻。持續(xù)胃腸減壓、持續(xù)導尿、持續(xù)生長抑素組2ml/h泵入。于2017-7-20訴下腹部脹痛減輕。 7-21 6:00給病人抽血時，觀察患者輸液通暢，但8:30床邊交班時發(fā)現(xiàn)微泵針頭已脫落。 造成的

20、后果：該事件由于微泵針頭脫落事件不長，速度不快，漏出液體不多，對患者未造成不良影響。,,,造成不良護理事件原因： 個人原因：1、巡視不及時，未及時再次固定針頭。 2、患者未掌握翻身活動注意防止針頭脫落。 3、未將微泵放在留置針的同側(cè)。 系統(tǒng)原因：天氣炎熱，易出汗，膠布容易松脫。,,改進措施：

21、 1、再次組織《防止各類導管的管理制度》的學習 2、留置針固定時針的蝶形交叉 3、夏天易出汗，護士應(yīng)及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)膠布松脫，立即更換 4、加強對監(jiān)護家屬的健康教育，注意防止各種導管的脫落。,5（導尿管誤入陰道）：患者張利芳，女，29歲，于2017-11-23上午10點因車禍傷致脾破裂入院，由急診科轉(zhuǎn)入我科治療，初步診斷為“脾破裂”遂作術(shù)前準備

22、，于11:00護送入手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)。 患者入院后遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前準備，給予患者導尿，無菌操作導尿過程順利，但未見尿液，考慮患者可能存在休克引起無尿。待病人出手術(shù)室，期間中午上班人員未發(fā)現(xiàn)無尿情況。下午醫(yī)生提出尿管是否有問題。再次拔出導尿管由高年資護士重新行導尿術(shù)后，引流袋內(nèi)可見尿液流出。 造成的后果：因尿管誤入陰道，造成醫(yī)護人員無法觀察尿量，無法正確判斷病情。,,,造成不良護理事件原因：

23、 1、臨床經(jīng)驗不足，未見尿液流出沒有及時請高年資護士幫忙找出原因。 2、患者出手術(shù)室后接班護士與責任護士沒有第一時間對病情及管道進行評估。 3、醫(yī)護溝通不到位，有疑問提出未解決，術(shù)后發(fā)現(xiàn)無尿也未及時通知醫(yī)生,,改進措施： 1、對于特殊病情、急危重的患者，癥狀與體征不相符時，應(yīng)立即查找原因并解決。 2、加強新近人員的操作培訓和學習。 3、加強危重特殊病人的交接班制度學習

24、與管理。 4、發(fā)現(xiàn)病情異常未能處理時應(yīng)及時通知高年資護士。 5、加強手術(shù)室與病房之間的患者交接班制度管理。,2017年5起不良事件分析：發(fā)生不良事件的主要原因,通過對5起護理不良事件分析,造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、觀察不及時、溝通不良、對安全風險評估不及時，防范措施不到位及管理不到位等而發(fā)生的。 護理不良事件

25、的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾，影響了科室的護理安全。,主要原因分析,1. 不能嚴格落實《查對制度》2. 低年資護士專業(yè)知識欠缺3 .對患者評估不足及溝通不良3 . 環(huán)境因素4.管理不到位,不良事件的主要原因分析,1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，如進行治療時未嚴格執(zhí)行查對制度，不查有效期，或核對患者方式不正確，導致用藥錯誤或者標本

26、采集錯誤。安全給藥要求做到： 正確的病人 正確的藥物 正確的劑量 正確的途徑 正確的時間

27、 正確的記錄,不良事件分析：發(fā)生不良事件的主要原因,2、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發(fā)生。 3、不嚴格執(zhí)行《護理分級制度》《交接班制度》《健康教育制度》等核心制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康

28、教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性。 4、 安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因，患者翻身或下床活動造成導管脫落及針頭脫落。,預防護理不良事件措施,二、預防護理不良事件發(fā)生措施1、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識《查對制度》

29、、 《給藥制度》、 《身份識別制度》 《 手格安全核查制度》等核心制度 杜絕： 說起來重要 做起來次要 忙起來不要,,,,,預防護理不良事件措施,2、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂?？萍膊∽o

30、理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握。組織護士學習相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。3、強化責任意識，履行職業(yè)職責。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意

31、外。,預防護理不良事件發(fā)生措施,4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。5、嚴格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用。6、提高護士的綜合素質(zhì)：包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面的素質(zhì)，是做好護理工作的保障，慎獨精神尤為

32、重要。,善于主動學習和借鑒他人經(jīng)驗,別人流血，自己得到教訓，這是代價最小的教訓。 自己流血，自己得到教訓，這是代價最大的教訓。 自己流血，別人得到了教訓，自己還沒有得到教訓，這是最可悲的教訓。,,,,,護理安全管理,有的人既不犯自已犯過的錯誤，也不犯別人犯過的錯誤，其中的奧秒就在于他把別人的經(jīng)驗變成了自已的經(jīng)驗！把別人教訓也變成自已的教訓！,共勉,醫(yī)療體體系內(nèi)沒有壞的人，只有壞的 工作流程，壞的工作習慣。讓每位