護理不良事件與風險管理

1、,,護理不良事件與風險管理,,,,學習內(nèi)容,,護理不良事件概述,1,,國內(nèi)外護理不良事件現(xiàn)狀,2,,護理不良事件分類,3,,護理不良事件原因分析,4,,,5,護理不良事件上報系統(tǒng),6,,,護理不良事件預防措施及對策,,,護理不良事件概述,護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。護理不良事

2、件是護理管理的重要組成部分，是護理防范措施的重要環(huán)節(jié)。,,,,護理風險是指在醫(yī)院存在于整個護理過程的不確定性危害因素，直接或間接導致患者死亡、損害和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件，做好風險管理是保證護理安全，提高護理質量的重要舉措。,護理不良事件概述,,,患者安全目標,目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)

3、行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。,,,十項安全目標,目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。,,,護理不良事件分類,鼻飼　　　　　用藥　　　　　　　　輸液　　　　　　　　輸血　　

4、　　　治療手術操作標本患者墜落跌倒,管路滑脫儀器設備知情同意患者財產(chǎn)患者出走患者行為人際沖突其他,,,護理不良事件分級標準,0級：事件在執(zhí)行前被制止。 Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡

5、。,,,護理不良事件結果分級,,,,,,,,,,,,,,,,,,0--Ⅰ級,Ⅱ---Ⅴ級,Ⅵ級,無明顯不良后果,明顯不良后果,死亡,,,護理不良事件發(fā)生的主要原因,評估不足溝通不良疾病因素管理不當培訓不到位違規(guī)操作能力不足,個人自律服務不一致環(huán)境因素設施設備缺陷醫(yī)囑錯誤其他因素,,,護理不良事件原因分析,,人員因素,環(huán)境因素,護理不良事件,,,,,患者及家屬因素,,,,人員因素,工作人員因素,護理不良事件原因

6、分析,,,,,,病情變化,無陪護,,技術因素,,責任因素,溝通、宣教不到位,,,護理不良事件原因分析,患者因素：1、病情變化：頭暈、血壓變化、血糖變化等2、無陪護：老年患者、體弱患者、特殊治療患者、心內(nèi)血管疾病患者等,,,護理不良事件原因分析,工作人員因素1、技術因素：護理技能不過硬是護理風險的主要因素，造成護理工作沒有預見性和前瞻性，工作中丟三落四，手忙腳亂，給患者及家屬造成感官上的不認可，難以取得患者的信任。同時?？萍夹g操作

7、不熟練，護士的評估識別能力不足，造成護理失誤或事故，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。2、責任因素：缺乏愛崗敬業(yè)意識與團隊意識。護理工作任務重，壓力大，身心疲憊，表現(xiàn)為對患者冷、硬、頂、推現(xiàn)象，對護理工作敷衍了事，未嚴格執(zhí)行各項核心制度及工作流程。3、溝通不良宣教不到位：由于臨床工作繁忙，護士對病人的健康教育缺乏主動性、系統(tǒng)性、及時性，一旦出現(xiàn)誘發(fā)因素，患護糾紛不可避免。,,,護理不良事件原因分析,環(huán)境因素,,,,,護理不良事件原因分析,安全措施不

8、到位 1、安全告知不到位 2、床檔、照明、輔助設施不到位 3、護理人員安全意識不到位,,,護理不良事件原因分析,標識不到位 1、防跌倒、墜落、壓瘡等床頭標識不到位 2、其它安全標識不到位,護理不良事件主要原因匯總,1、 查對制度不嚴：不認真執(zhí)行各種查對制度，具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查

9、對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。2 、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑： 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。,護理不良事件主要原因匯總,3、 藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放

10、，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。4 、不嚴格執(zhí)行核心制度和技術操作流程：不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈

11、注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。,護理不良事件主要原因匯總,5 、護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些

12、不應發(fā)生的錯誤。6、 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。,護理不良事件預防措施及對策,護理不良事件預防措施及對策,1、嚴格執(zhí)行核心制度2、嚴格執(zhí)行各項工作流程3、積極與患者做好有效的溝通4、做好安全教育告知5、落實各項安全措施6、發(fā)生不良事件

13、后及時進行根因討論分析，提出整改措施積極整改。,護理不良事件預防措施及對策,7、及時修訂各項工作制度及工作流程8、認真做好各級人員培訓教育工作9、加強重點人群、重點時段監(jiān)控10、嚴格護理不良事件上報制度11、學習相關護理法規(guī)，了解病人和自己的權利，有據(jù)可依，有法可循。,,,影響護理不良事件自愿上報的因素,1、 “以罰代管”的管理方式2、 將不良事件的產(chǎn)生歸咎于個人3 、管理者管理理念的影響4、 醫(yī)療環(huán)境及社會輿論的影響,,

14、,倡導無懲罰性不良事件自愿報告管理,護理作為高風險的行業(yè)系統(tǒng)，發(fā)生不良事件有時難以避免。重要的是如何從中吸取經(jīng)驗教訓，降低不良事件的發(fā)生，提高護理質量。堅持“以人為本”，建立護理不良事件自愿報告管理，不斷總結和完善系統(tǒng)流程，對護理不良事件進行科學管理，實現(xiàn)缺陷分享。倡導無懲罰性、不針對個人的處置方式，營造積極護理安全文化。,,,倡導無懲罰性不良事件自愿報告管理,《2008年患者安全目標》中提出鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，建立非懲罰

15、性的不良事件報告系統(tǒng)。鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。,,,護理不良事件上報系統(tǒng),1.組織全員進行不良事件的教育與培訓 組織全體護理人員認真學習患者安全目標，護理不良事件概念以及相關內(nèi)容。提高護理人員對不良事件的認識和及時上報的重要性。 2.討論制定護理不良事件報告制度及報告流程。 3.建立完善護理不良事件報告表。 4.建立不良事件報告激勵機制，對于

16、主動報告不良事件的科室和個人給予表揚和獎勵，有效激勵護理人員主動報告的積極性。5.總結實施情況及整改措施，不斷持續(xù)改進。,,,護理不良事件上報系統(tǒng),護理不良事件報告表護理不良事件討論記錄護理不良事件匯總及隱患討論記錄護理不良事件上報制度及流程,案例分析,,,案例1,事件發(fā)生經(jīng)過： 患者準備實施手術，值班護士派輪轉護士送血樣，同時帶領患者家屬前往輸血科血交錢，當時未發(fā)現(xiàn)錯誤，手術完成術中未用血?；颊呒覍俳Y賬后前往輸

17、血科退押金時，發(fā)現(xiàn)手中的押金條姓名與患者的不一致，經(jīng)過查找發(fā)現(xiàn)另一位病人的底單與該患者名字一致，方發(fā)現(xiàn)血樣送錯。,,,案例1,細節(jié)分析：1、此案例在執(zhí)行過程中存在未嚴格執(zhí)行輸血查對 制度及輸血流程，將血樣送錯。2、科室派無資質的輪轉護士完成此項工作。改進要求：1、科室應嚴格按照輸血相關制度流程執(zhí)行，送檢 血樣、取血必須由本院有資質的護士完成。2、應組織護士認真學習輸血相關制度、流程及查 對制度。3、

18、認真落實輸血管理，醫(yī)囑查對等相關制度。,,,案例2,事件發(fā)生經(jīng)過： 護士送血樣至輸血科時，因醫(yī)生開具查血型醫(yī)囑不夠規(guī)范，輸血科將血樣退回，科室醫(yī)生重新開據(jù)醫(yī)囑，護士重新打印標簽后貼標簽時出現(xiàn)錯誤。,,,案例2,分析1、護士在送血樣前未認真核對申請單項目是否齊全。2、未嚴格執(zhí)行血標本采集規(guī)范。3、此項糾錯過程不是由一人完成。改進要求：1、送血樣前應仔細核對醫(yī)生開據(jù)的申請單項目是否正確 及有無空缺。2、此

19、項糾錯過程應由一人負責完成。3、應落實輸血安全指引。4、組織護士學習標本采集應急預案。,,,案例3,事件發(fā)生過程： 護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，采集了33床患者的血標本放在床頭柜上，未及時貼標簽。此時另一護士再次執(zhí)行34床口頭醫(yī)囑，特殊介質交叉配血，護士采集了34床患者的血樣，打印條碼后，將34床患者血交叉條碼錯誤地貼在了33床患者的血標本上，送至輸血科后被核查出該患者條碼與血標本不符 ，通知科室糾錯。,,,案例