惡心與嘔吐腹瀉便秘

1、第六節(jié) 惡心與嘔吐nausea and vomiting,一、概 念,惡心為上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺。嘔吐是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過食管逆流經(jīng)口腔排除體外的現(xiàn)象。嘔吐可將有害物由胃排出，從而起到保護作用。便持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。,二、發(fā)生機制,反射中樞-嘔吐中樞

2、 嘔吐 化學感受觸發(fā)帶 整個過程分為：惡心—干嘔—嘔吐,消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈化學感受觸發(fā)帶,,,外來的化學物、藥物內(nèi)生代謝產(chǎn)物,,,三、病 因,(一)周圍性嘔吐1.胃腸疾病 當胃粘膜受到化學或機械性刺激(如急性胃炎、胃癌等)或胃過度充盈

3、(幽門梗阻)時即可發(fā)生嘔吐。2.腹部疾病引起的反射性嘔吐 各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐常有惡心。3.周圍感覺器官疾病引起反射性嘔吐 如咽部或迷路遭受刺激時(急性迷路炎、美尼爾癥)，常易發(fā)生嘔吐，后者多伴有眩暈、耳聾、耳鳴等。,(二)中樞性嘔吐 中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進食和食物有關(guān)。1.顱內(nèi)壓增高 嘔吐往往于頭痛劇烈時出現(xiàn)，尤易發(fā)生于從臥位

4、坐起時，見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤，常為噴射狀。2.藥物或毒素直接刺激嘔吐中樞 如阿樸嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài)，以及妊娠引起的嘔吐等均系直接作用于嘔吐中樞而引起。,(三)精神性嘔吐 多見于年輕女性，其發(fā)病常與精神因素有關(guān)，并伴有其他神經(jīng)官能癥癥狀，多無器質(zhì)性病變。表現(xiàn)為食后即吐，吐前無明顯的惡心動作，嘔吐常不費力，吐量不多，本病往往是慢性頑固性嘔吐，常不影響攝食和營養(yǎng)狀況。條件反射性嘔吐(如嗅到某種氣體或看到某種食物而

5、引起)，也與精神因素有關(guān)。,四、臨床表現(xiàn),迷走神經(jīng)功能興奮癥狀周圍性嘔吐特點：先惡心，胃排空后仍嘔吐。中樞性嘔吐特點：呈噴射狀，劇烈、無惡心，伴有頭痛和不同程度意識障礙。前庭功能障礙性嘔吐：與頭部位置改變有關(guān)常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。神經(jīng)性嘔吐：與精神因素有關(guān)。,五、問診要點,(一)詢問嘔吐時間與飲食關(guān)系 嘔吐前有無惡心，吐后是否舒適，以判斷嘔吐類型。(二)嘔吐物的性狀在鑒別診斷上有重要意義慢性

6、胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味，小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。如嘔吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血，如嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血。,(三)注意嘔吐的伴隨癥狀 如有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。1.嘔吐呈噴射狀且伴劇烈頭痛者，多為顱內(nèi)壓增高的象征。 2.伴有發(fā)熱，多見于某些急性傳染病(流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等)的早

7、期。 3.伴有腹痛、腸絞痛，可見于細菌性食物中毒、急性胃腸炎、急性細菌性痢疾、腸梗阻等。女性病人注意詢問月經(jīng)史，妊娠早期可有嘔吐。,第七節(jié) 腹瀉與便秘,diarrhea constipation,一、腹瀉概念,腹瀉（diarrhea）是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或帶有未消化的食物、粘液、膿血。腹瀉根據(jù)病程可分為急性和慢性。慢性腹瀉：病程超過2個月者。,發(fā)生機制,1.分泌性腹瀉：胃腸粘膜分泌過多的水與電解質(zhì)所致。2.

8、滲透性腹瀉：有腸腔內(nèi)滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水與電解質(zhì)吸收而引起的腹瀉。3.滲出性腹瀉：因腸粘膜炎癥、潰瘍或腫瘤浸潤，使病變部位血管通透性增加導(dǎo)致血漿、粘液、膿血滲出所致。4.動力性腹瀉：由于腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致的腹瀉。5.吸收不良性腹瀉：由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起。,病 因,（1）消化系統(tǒng)疾病 （2）全身性疾病及中毒 （3）其他,臨床表現(xiàn),1.急性腹瀉：起病急，病程短，每日排便次數(shù)

9、多達10次以上，糞便量多；2.慢性腹瀉：起病緩慢，病程較長，達二個月以上,多數(shù)情況每日排便數(shù)次。,臨床表現(xiàn),分泌性腹瀉特點：多為水樣便，每日排便量＞1000ml，糞便無膿血或粘液，與進食無關(guān)，可伴有腹痛。滲出性腹瀉特點：糞便除含水量增加外，還可有膿血或粘液，多伴有腹痛及發(fā)熱。滲透性腹瀉特點：糞便常有不消化食物、泡沫及惡臭，多不伴有腹痛，禁食后1-2天可緩解。動力性腹瀉特點：多不伴有腹痛，糞便較稀，亦無膿血及粘液吸收不良性腹瀉特

10、點：糞便內(nèi)含有大量脂肪及泡沫，量多而臭。,后 果,急性腹瀉嚴重者可在短時間內(nèi)引起脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。長期慢性腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重下降，嚴重者可發(fā)生營養(yǎng)不良性水腫。由于頻繁排便及糞便刺激，可致肛周皮膚糜爛及破損。長期不愈的腹瀉可干擾患者休息、睡眠等正常生活，也會對學習和工作造成影響。,痛苦,問診要點,(一)年齡 腸系膜淋巴結(jié)核多見于兒童；腸結(jié)核多見于中年人；結(jié)腸癌多見于中年以上的人。(二)流行區(qū)

11、詢問病人病前是否到疾病流行區(qū)，如血吸蟲病多見于長江流域一帶的人。(三)攝取毒物或食物過敏史 詢問病人是否吃過隔夜的或不潔食物、毒蕈、白果、河豚等(食物中毒史)；病前是否吃過魚、蝦等食物(食物過敏史)。,(四)起病緩急及病程長短 1.急性腹瀉 常見于食物中毒、腸道細菌感染(急性細菌性痢疾)、過敏性疾病及嬰幼兒消化不良或中毒。2.慢性腹瀉 常見于慢性痢疾，血吸蟲病、腸易激綜合征、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病等。,(五)

12、大便性質(zhì)，次數(shù)及伴隨癥狀1.大便呈水樣，次數(shù)多。臍周痛，腹瀉，排便后腹痛不能緩解，常見于小腸炎性病變；臍下腹痛排便后緩解，一般為結(jié)腸病變。 2.起病急，大便次數(shù)多(一日數(shù)十次)，大便呈濃血樣，不混有糞塊，伴有發(fā)熱、左下腹痛及里急后重(直腸肛門部分疼痛或感覺有便意但排便次數(shù)多或排不出糞便)，見于急性細菌性痢疾。 3.糞便呈暗紅色、醬色或血水樣，并含膿血及糞質(zhì)，量較多且有惡臭，常見于急性阿米巴痢疾。,4.消化、吸收不良性腹瀉 胰原性腹

13、瀉或吸收不良綜合征，糞便最多，有惡臭，呈灰土色油脂狀，表示脂肪的消化及吸收障礙。常由慢性胰腺炎，膽道阻塞、腸系膜淋巴結(jié)病變等引起；肝硬化引起的腹瀉，主要由于腸粘膜充血、水腫，影響腸道水分吸收;胃切除或胃酸缺乏引起的胃源性腹瀉，多在清晨進食后發(fā)生、無腹痛，便次不多。 5.腹瀉伴有嘔吐 常見于食物中毒或腸變態(tài)反應(yīng)性疾病等。 6.腹瀉與便秘交替 常見于腸結(jié)核、腸易激綜合征等。 7.腹瀉伴有腹部包塊 下腹部腫塊多見于結(jié)腸癌、血吸蟲病肉芽腫

14、、增殖型腸結(jié)核等。,二、便秘概念,便秘是指排便次數(shù)7天內(nèi)少于2~3次，糞便干結(jié)伴排便困難。 發(fā)生機制 正常排便需具備下述條件有足夠引起正常腸蠕動的腸內(nèi)容物。腸道內(nèi)肌肉張力正常及蠕動功能正常。有正常的排便反射。參與排便的肌肉功能正常。,病 因,功能性便秘進食少或食物缺乏纖維素排便習慣經(jīng)常受到干擾或抑制結(jié)腸運動功能障礙腹肌及盆肌張力不足，排便動力缺乏結(jié)腸冗長，食糜殘渣經(jīng)過結(jié)腸時水分被過多吸收藥