惡性心律失常的識別及處理

1、惡性心律失常的識別及處理,,,,,,,,心電圖的臨床意義,一般無臨床病因診斷價值。具有肯定性診斷價值只有心肌梗死和典型的預(yù)激綜合癥。對心律失常具有確診價值。對心肌缺血、損傷具有靈敏度高、特異性差的特點。對某些藥物、電解質(zhì)紊亂具有一定的參考價值。結(jié)合心電圖表現(xiàn)和臨床資料可對某些疾病的病因進行診斷以及臨床分型。心電圖必須結(jié)合臨床，方能發(fā)揮最大的臨床實用價值。,冠心病心律失常的種類,冠心病可以出現(xiàn)所有已知的心律失常冠心病室性心律

2、失常的發(fā)生率尤其高，是猝死的主要原因急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室顫動雖然沒有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的發(fā)生,急性心肌梗死時的心律失常緩慢性心律失常,急性心肌梗死時的心律失?？焖傩穆墒С?“惡性”心律失常定義,心律失常的所謂“惡性”，是因其造成血流動力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命。原來血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴环€(wěn)定，成為“致死性”心律失常 主要是快速性室性心律失常,惡性心

3、律失常內(nèi)容,①緩慢心律失常，HR< 40次/分②快速心律失常 主要是多形性室速、束支折返性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室撲、室顫、預(yù)激合并房顫等,惡性心律失常特點,一反復(fù)發(fā)作造成明顯 血流動力學(xué)紊亂二表現(xiàn)為黑朦、暈厥、心衰惡化、心絞痛發(fā)作三猝死,嚴(yán)重竇性心動過緩HR=22次/分,12,竇性停搏4.4秒,13,三度房室傳導(dǎo)阻滯,14,15,緩慢心律失常的藥物治療,1.異丙腎0.5~1mg加入500ml的鹽水靜滴2.

4、靜脈或肌注阿托品1mg/次3.口服氨茶堿片每天三次，每次0.14.麻黃堿片每天三次，每次15mg等,16,起搏器治療—臨時性、永久性,17,常見室速心電圖圖譜,18,19,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,20,獲得性長QT綜合征的原因,心源性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常），心肌缺血 ，心肌炎，低體溫代謝性 酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲

5、狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性,21,可延長QT的藥物,22,可延長QT的藥物,23,Atrial fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome,24,Brugada法鑒別室速要點,一、胸導(dǎo)聯(lián)起始向量全部向下（QS、qR型）二、RS間期>100ms三、房室分離或心室奪獲四、V1和V6導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)符合室速,25,胸

6、前導(dǎo)聯(lián)主波全部向下,26,胸前導(dǎo)聯(lián)主波全部向上,27,28,室性奪獲,房室分離,29,室性融合搏動,30,心電軸極度右偏（無人區(qū)電軸）—室速,31,32,33,34,,35,,36,,37,38,Polymorphic ventricular tachycardia deteriorating into ventricular fibrillation,39,R on T —室顫,40,42,心律失常診斷-Holter,急診心律失常處

7、理程序,快速心律失常急診藥物治療,①胺碘酮 150mg用鹽水10ml稀釋后緩慢靜推②普羅帕酮 70mg用鹽水稀釋到80ml后緩慢靜推③利多卡因 50mg用鹽水10ml稀釋后緩慢靜推④直流電轉(zhuǎn)復(fù)（同步或非同步）,45,惡性室性心律失常的治療,①藥物治療②直流電轉(zhuǎn)復(fù)③導(dǎo)管消融④植入ICD,46,多形性室速,多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潱瑧?yīng)按室顫進行心肺復(fù)蘇處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無

8、QT延長 ——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速 ——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,47,重要的概念,一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的根本區(qū)別是否伴有QT間期延長室速發(fā)作時的圖形不是診斷扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù)： ——多形性室速的圖形完全可以具有扭轉(zhuǎn)室速的特點，但不合并長QT就不是TdP,48,多形性室速的特點,血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等少數(shù)無

9、器質(zhì)性心臟病，但可能與基因異常有關(guān)：極短聯(lián)律間期的PMVT(多形性室速)， Brugada，兒茶酚胺依賴的一般多形室速,49,多形性室速的特點,沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速治療上以糾正病因和誘因為主抗心律失常藥物為輔，可用β－阻滯劑，胺碘酮，利多卡因等,50,尖端扭轉(zhuǎn)性室速緊急處理,①藥物首選硫酸鎂、利多卡因②注意糾正低血鉀③可以用起搏、異丙腎、阿托品等 縮短QT間

10、期，預(yù)防反復(fù)發(fā)作④同步直流電轉(zhuǎn)復(fù),51,扭轉(zhuǎn)性室速的治療(具體方案),停止使用可致QT延長的藥物糾正電解質(zhì)紊亂 ——補鉀是最基本的治療 ——在有器質(zhì)性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療 ——靜脈補充鎂劑：1－2克置入100－250ml液體中靜點。 ——注意及時復(fù)查電解質(zhì),52,扭轉(zhuǎn)性室速的治療,異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速，起搏前的臨時措施臨時起搏：適用于心動過緩，一般

11、需要在＞90次/分起搏持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時要進行電復(fù)律,53,可能引起TDP的藥物,發(fā)生率高>1%奎尼丁索他洛爾普魯卡因胺丙吡胺多非利德伊布利特芐普地爾,可能性較小<1%胺碘酮三氧化二砷西沙必利紅霉素、克拉霉素多潘立酮氯丙嗪、氟哌啶醇息斯敏,54,藥物引起TDP的危險因素,①女性、低鉀血癥、心動過緩、心衰②洋地黃治療、嚴(yán)重低鎂血癥③房顫近期轉(zhuǎn)復(fù)、藥物濃度高（如腎衰）④快速靜脈注射延長

12、QT間期的藥物⑤基礎(chǔ)QT間期延長、離子通道病,55,76歲女性腎功能不全用索他洛爾治療房顫后,56,2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中對抗心律失常藥物的定位,關(guān)于藥物的使用：優(yōu)先原則在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 在心臟驟停的治療中，沒有很強的證據(jù)支持藥物的使用 在CPR和除顫之后，搶救者可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級氣道,57,室顫/無脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮利多

13、卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑用藥的時機不需固定，在除顫，使用腎上腺素后準(zhǔn)備好即可給入。給藥不要影響心肺復(fù)蘇和除顫,58,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,59,2008《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》 ——用于快速室性心律失常的急性期治療,胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療

14、效較好，促心律失常作用低雖然有報道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時，應(yīng)進行電復(fù)律,60,2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見,利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實 利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療 (未確定類),61,抗心律失常聯(lián)合用藥,靜脈胺碘酮和利多卡因

15、，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達到出其不意的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 ——聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便 ——長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用,62,63,64,單相波300J電復(fù)律雙相波150~200J電復(fù)律,68,預(yù)激合并房顫的射頻消融治療治療,69,束支折返性室