小兒休克的初步診治

1、小兒休克的初步診治,首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京兒童醫(yī)院樊 尋 梅,內(nèi) 容,休克定義氧運輸心血管功能復(fù)習(xí)休克分類休克的初步治療,,休克的定義,休克（Shock)系因循環(huán)功能不全或衰竭導(dǎo)致組織灌注不良，腦及全身重要器官缺氧。氧、葡萄糖運送至組織不足注意：血壓未列入定義中,氧 運 輸,心輸出量×動脈氧含量心輸出量（CO）每搏量×心率前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力 （容量負(fù)荷）（

2、壓力負(fù)荷）,,,,動脈氧含量,Hgb(g/dl)×SaO2×1.34(mlO2/gHgb)＋PaO2(mmHg)×0.003 (mlO2/mmHg/dl),1歲小兒動脈氧含量,Hgb = 12gm/dl SaO2 = 100% PaO2 = 100mmHg 12 gm/dl x 1.00 x 1.34 mlO2/gmHgb = 16 mLO2/dL

3、 + （98.2%） 100 mmHg x 0.003 mLO2/mmHg/dL = 0.3 mLO2/dL (1.2%) CaO2 = 16.3 mLO2/dL,病例一,1歲男孩昏迷、其祖父不知何時最后一次喂奶

4、 心率 188/分 呼吸 60次/分 血壓 60/40mmHg 診斷？,心率最大代償,心率過快的不良后果,舒張期短回心血量減少冠狀動脈灌注減少心肌收縮力下降,Frank-Starling 曲線,前負(fù)荷儲備,心肌收縮力儲備,心輸出量儲備,病例二,女孩，8月，腹瀉5天。心率 80次/分血壓 50/30mmHg 嗜睡，中度脫水

5、 瞳孔小，呼吸稍乏力 用藥5分鐘后生命體征正常 診斷？,體格檢查注意事項,心血管直接體征心率脈搏血壓,終末器官灌注腦皮膚腎,中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸,,心血管系統(tǒng),心率:脈搏: 中心、末梢同時檢查血壓： 年齡 收縮壓(第5百分位) 0~1月 601月~1歲

6、 70 >1歲~10歲 70+(2×年齡),體格檢查注意事項,終末器官: 腦,腦: 意識水平A — Awak（神智清醒）V — Responsive to voice（對聲音有反應(yīng)）P — Responsive to pain （對疼痛有反應(yīng)）U —Unresponsiv（無反應(yīng)）,體格檢查注意事項,終末器官：皮膚灌注,皮膚顏色：粉紅蒼白紫紺皮膚發(fā)花末梢溫度毛細(xì)血管再充盈

7、時間,體格檢查注意事項,毛細(xì)血管再充盈時間,正常毛細(xì)血管再充盈時間為溫暖環(huán)境下＜2秒,,,終末器官：腎,尿量 正常1~2ml/（kg.h）膀胱原來所存尿量不計在內(nèi),體格檢查注意事項,一般評估程序,望 觀察意識狀態(tài)觸 心搏、脈搏是否有力皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時間聽 血 壓測 尿量,病例三,3個月，很警覺的男孩12小時來喂養(yǎng)困難、蒼白體溫 37℃心率 300次/分血壓 70/50

8、mmHg呼吸 50次/分末稍灌注不良 診斷？,診斷？,室上性心動過速,診斷？,預(yù)激綜合征,休克分類,根據(jù)血流動力學(xué)特點分類低血容量休克 心內(nèi)梗阻性休克 心外心源性休克分布性休克（如感染性休克、過敏性休克）,,Hishaw and Cox (1972),,低血容量休克的特點,循環(huán)血

9、容量減少失血、失液血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)運 （如創(chuàng)傷）心室舒張期充盈壓降低、容積減少以上導(dǎo)致心輸出量下降、組織灌注不足，細(xì)胞底物供需失衡，引起廣泛缺氧和器官功能損害,低血容量性休克代償期,復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)——交感腎上腺素能反應(yīng) （頸動脈竇主動脈弓壓力感受器） 動、靜脈收縮 增加心肌收縮力 心動過速

10、 ——腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 抗利尿激素分泌增加,低血容量休克血液動力學(xué)反應(yīng),,代償性休克,失代償性休克,梗阻性休克（心外）,心輸出量降低并非心肌功能欠佳引起原因氣胸、心包填塞、肺栓塞特點心外血流通道受阻心臟舒張期充盈壓增高后負(fù)荷過度增加,分布性休克特點,周圍血管運動調(diào)節(jié)功能喪失小動、靜脈過度舒張周圍血管阻力輕度下降不同器官不同區(qū)域改變不一致 導(dǎo)致血流分布不均

11、心輸出量明顯增加時仍可有 低血壓、組織有效灌注不足,心源性休克特點（1）,原因心泵或心節(jié)律問題任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點心肌收縮力降低心臟功能衰竭心室舒張期充盈壓與容積均升高但心輸出量仍不足代償反應(yīng)可能是有害的,心源性休克特點（2）,代償反應(yīng)的有害性心率增快，耗氧增加，心肌負(fù)擔(dān)加重循環(huán)阻力增高，后負(fù)荷增加→ 左室舒張末壓↑→左房壓↑→肺毛細(xì)血管楔壓↑→肺淤血,復(fù)蘇后心肌功能不全,感染性休克表現(xiàn)不同,心

12、搏出量正常乃至增加低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)包括發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快,低中心靜脈壓休克（Low CVP),肝臟不大X線檢查心影小病因：低血容量或相對 低血容量,高中心靜脈壓休克（High CVP),肝大X線檢查心臟大或有氣胸病因：心源性或梗阻性,最初的處理,保證氣道通暢及呼吸功能完備建立血管通路：考慮骨髓通路擴容：

13、NS 20ml/kg在給液40~60ml/kg后，測CVP必要時給血管活性藥物低血壓：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素血壓正常：多巴酚丁胺經(jīng)常反復(fù)評估病情,高CVP休克的治療,應(yīng)盡快確定診斷泵衰竭 心律紊亂 其它梗阻原因,休克治療進展,血管通路：IO液體復(fù)蘇感染性休克第1小時給液若>40ml/kg 存活率↑Carcillo JAMA 1991心肌功能衰竭的治療兒茶酚胺類藥物,兒茶酚胺藥物藥代動力學(xué)

14、㈠,半衰期：數(shù)分鐘血藥濃度達穩(wěn)態(tài)：15~20分鐘一級藥代動力學(xué)模式給二倍劑量=藥物血漿濃度增加2倍,清除率 3~5倍不同3μg/（kg.min）和15μg/（kg.min）劑量在不同病人血漿濃度可能一樣50%的清除率變異因藥物磺基化差異所致腎功能衰竭時清除率下降 Berg CCM 1993

15、 Berg CCM 1997,兒茶酚胺藥物藥代動力學(xué)㈡—病人間差異較大,兒茶酚胺藥物藥代動力學(xué)（三）,不同病人差異很大0.5μg/（kg.min） 在1/2兒童可使 心搏出量增加10%以上最大劑量？,休克中值得注意的幾個問題,嚴(yán)重心動過速，但血壓正常生命體征異常，但醫(yī)師因病人意識狀態(tài)尚可而麻痹不可解釋的酸中毒,小 結(jié),休克=氧運輸不充分兒童心血管貯備功能有限診斷休克的檢查包括心