兒童膿毒性休克感染性休克診治專家共識(shí)版2015

1、兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)(2015版),陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,1,,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,2,,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,3,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,4,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,5,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,6,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,7,,202

2、4/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,8,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,9,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,10,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,11,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,12,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,13,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,14,,2005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(shí)已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可；

3、2006年我國兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的"兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案" ，對(duì)國內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義。2012年"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國際指南加入了血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性?；趪H指南，結(jié)合中國實(shí)際情況，對(duì)我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，提出更新的專家共識(shí)。,

4、2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,15,一、定義與機(jī)制,膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克(septic shock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血

5、壓。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,16,一、定義與機(jī)制,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,17,一、定義與機(jī)制,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,18,一、定義與機(jī)制,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,19,二、定義與機(jī)制,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,20,二、定義與機(jī)制,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,21,二、定義與機(jī)制,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科

6、鄒輝,22,一、定義與機(jī)制,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,23,一、定義與機(jī)制,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常：1、中心體溫 >38.5℃或＜36℃；2、心動(dòng)過速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5—4h；或各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)

7、肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）。4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥），或未成熟嗜酸性粒細(xì)胞>10%。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,24,一、定義與機(jī)制,兒科感染性休克（膿毒休克）特點(diǎn)：（1）病理生理：成人感染性休克（膿毒休克）病死的主要原因是血管運(yùn)動(dòng)麻痹。此時(shí)雖存在心肌功能障礙，但多可通過增加心率計(jì)心室舒張程度進(jìn)行代償，心輸出量在一定程度上的一維持。小兒感染性休克（膿毒性休克）時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

8、，可為低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復(fù)蘇更為重要。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,25,一、定義與機(jī)制,（2）對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)：在高心輸出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一線治療藥物。它是通過交感顆粒釋放去甲腎上腺素產(chǎn)生收縮血管作用。 6個(gè)月以下嬰兒交感顆粒數(shù)量不足，休克時(shí)會(huì)出現(xiàn)多巴胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會(huì)收到較好療效。 休克時(shí)

9、，若有α受體敏感性下調(diào)，會(huì)出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，因?yàn)檫@類藥物發(fā)揮作用不受α受體敏感性的影響。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,26,二、診斷,膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。2012年嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參見下列指標(biāo)。,2

10、024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,27,二、診斷,感染(可疑或已證實(shí))伴以下情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥一般指標(biāo)  體溫變化：發(fā)熱(肛溫>38.5 ℃)或低體溫(肛溫<35 ℃)  心動(dòng)過速：超過正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，低體溫者可以無心動(dòng)過速 伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,28,二、診斷,炎性

11、指標(biāo)  白細(xì)胞增多(>12×109/L)，白細(xì)胞減少(10%  血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差  血漿前降鈣素水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)  低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差a,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,29,二、診斷,器官功能障礙指標(biāo)  低氧血癥：PaO2/FiO244.2 μmol/

12、L(0.5 mg/dl)  凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60 s （INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間） 腸梗阻：腸鳴音消失  血小板減少：血小板70 μmol/L(4 mg/dl),2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,30,二、診斷,組織低灌注表現(xiàn)  高乳酸血癥(乳酸>1 mmol/L)  CR

13、T延長(zhǎng)(≥3 s)或花斑 （CRT：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,31,二、診斷,膿毒癥診斷： 發(fā)熱(肛溫>38.5 ℃)或低體溫(肛溫<35 ℃)、心動(dòng)過速(低體溫者可以無心動(dòng)過速)，伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥診斷： 膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,32,二、診

14、斷,(一)膿毒性休克診斷膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為：1．低血壓：血壓5 μg/(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,33,二、診斷,3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快，(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚

15、干燥。(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3 s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常。(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復(fù)蘇后尿量仍2 mmol/L。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,34,二、診斷,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,35,二、診斷,膿毒性休克分期1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。

16、當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,36,二、診斷,2、失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期?！?月 < 60mmHg1—12月 < 70mmHg1—10歲 < 70mmHg＋（2×年齡）≥10歲 < 90 mmHg以上數(shù)值指的是收縮壓,2024/2/28,陽光融和醫(yī)

17、院兒科 鄒輝,37,二、診斷,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,38,二、診斷,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,39,二、診斷,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,40,二、診斷,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,41,二、診斷,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,42,二、診斷,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,43,二、診斷,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,44

18、,二、診斷,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,45,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,46,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,47,三、治療,(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6 h內(nèi)達(dá)到： CRT≤2 s，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1 ml/(kg

19、·h)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到： 中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0 L/(min·m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,48,三、治療,(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則：開放氣道(A)、提供氧

20、氣(B)、改善循環(huán)(C)。1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,49,三、治療,2．循環(huán)支持：通過液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容

21、量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,50,三、治療,（一）、液體治療：  （1）迅速建立至少2條液路（靜脈或骨髓），可放置中心靜脈導(dǎo)管（2）原則：一早二快三足量,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,51,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,52,三、治療,2024/2/

22、28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,53,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,54,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,55,三、治療,①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9%氯化鈉)20 ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算)，5～10 min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10～20 ml/kg

23、，并適當(dāng)減慢輸注速度，1 h內(nèi)液體總量可達(dá)40～60 ml/kg。如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500～1 000 ml或5%白蛋白300～500 ml，30 min內(nèi)輸入。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,56,三、治療,液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP

24、數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2 mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1 g/kg糾正。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,57,三、治療,膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重

25、要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立[6,9]。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,58,三、治療,②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6～8 h內(nèi)輸液速度5～10 ml/(kg&

26、#183;h)。維持輸液用1/3張液體，24 h內(nèi)輸液速度2～4 ml/(kg·h)，24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,59,三、治療,2024/2/28,陽

27、光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,60,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,61,三、治療,(二)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。血管活性藥物輸注應(yīng)通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,62,三、治療

28、,①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)小劑量[2～5 μg/(kg·min)]增加腎和內(nèi)臟的灌注，無正性肌力作用，全身血管阻力降低。小劑量的多巴胺在膿毒性休克中無腎臟保護(hù)作用，不推薦使用。中劑量[5～9 μg/(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20 μg/(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。

29、根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過20 μg/(kg·min)。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,63,三、治療,②多巴酚丁胺：正性肌力作用，低心排時(shí)首選。劑量5～20 μg/(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30 μg/(kg·min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0 μg/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。

30、,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,64,三、治療,④去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.00 μg/(kg·min)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25～50 μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00 μg/(kg

31、·min)靜脈輸注。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,65,三、治療,⑥硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0 μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,66,三、治療,2024/2/28,陽光融

32、和醫(yī)院兒科 鄒輝,67,三、治療,(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1 h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積

33、極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,68,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,69,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,70,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,71,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,72,三、治療,血培養(yǎng)聯(lián)合降鈣素原測(cè)定是診

34、斷膿毒血癥的最佳組合美國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)院和美國傳染病學(xué)會(huì)2008 年更新指南2 級(jí)建議，PCT 分層診斷感染性膿毒血癥的推薦標(biāo)準(zhǔn)為：全身炎癥反應(yīng)綜合征0.6~2.0 ng/mL；重癥膿毒癥2~10 ng/mL，感染性休克10 ng/mL。2012年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)在國際拯救膿毒癥指南中首次將PCT 納入改善膿毒血癥診斷、抗菌藥物管理流程的參考指標(biāo)之一。歐洲對(duì)膿毒血癥初期診斷建議，如果PCT >2 ng/mL，那么其膿毒血癥

35、的原因是細(xì)菌性的可能性大于病毒。C反應(yīng)蛋白（CRP）可以泛指炎癥存在，但不能區(qū)別是何種原因引起的炎癥。中國急癥專家共識(shí)：PCT 與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過20 年的研究和實(shí)踐，已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。德國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)膿毒癥指導(dǎo)方針顯示，當(dāng)PCT<0.5 ng/mL 時(shí)，發(fā)生膿毒血癥是極不可能的，,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,73,三、治療,PCT 在感染發(fā)生后2 ~4

36、h 開始升高，半衰期為20~24 h，這不僅可以給醫(yī)生早期診斷提供參考，而且有足夠的時(shí)間捕獲到陽性結(jié)果。而CRP 在炎癥發(fā)生后6 h 才開始升高，不利于早期診斷。白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）和 腫瘤壞死因子（TNF）雖然在感染發(fā)生后即刻升高，具有早期指示感染的功能，但半衰期非常短，醫(yī)生很難在如此精確的時(shí)間采樣獲得陽性結(jié)果。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,74,三、治療,任何試驗(yàn)都不是完美的，P

37、CT 同樣也有局限性。如大的創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻?、出?8 h 內(nèi)的新生兒、免疫刺激藥物（OKT3、TNFa、IL-2）均有可能使PCT 產(chǎn)生假陽性，甲狀腺髓樣癌患者PCT 會(huì)上升得很高，當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)中等水平升高等。但與目前臨床應(yīng)用的診斷細(xì)菌性感染膿毒血癥的標(biāo)志物相比較，PCT是最理想的標(biāo)志物。克服局限性的方法包括連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察含量變化；結(jié)合臨床癥狀綜合判斷；不同感染建立不同的臨界值；結(jié)合其他檢測(cè)（PCT 與CRP 結(jié)合

38、）；血液培養(yǎng)與PCT 檢測(cè)組合。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,75,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,76,三、治療,(四)腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50 mg/(m2·d)，維持劑量3～5 mg/(

39、kg·d)，最大劑量可至50 mg/(kg·d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對(duì)無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,77,三、治療,(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超

40、過10 mmol/L(180 mg/dl)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.01～0.05U/(kg·h)血糖控制目標(biāo)值≤10 mmol/L。胰島素治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開始每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4 h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡萄糖2～4 ml/kg靜脈輸注，并注意血糖檢測(cè)。,20

41、24/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,78,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,79,三、治療,(六)連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)：①AKI（急性腎損傷） Ⅱ期；②膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)；③休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過體重的10%。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,80,三

42、、治療,(七)抗凝治療 膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。小劑量肝素鈉5—10 mg/kg.Q6h。DIC,則按DIC常規(guī)治療。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰

43、凍血漿治療。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,81,三、治療,(八)體外膜肺氧合對(duì)于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,82,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,83,三、治療,(九)其他1．血液制品：若紅細(xì)胞壓積(HCT)70 g/L即可。血小板<10×109/L(沒有明顯出血)

44、或血小板<20×109/L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動(dòng)性出血、侵入性操作或手術(shù)時(shí)，需要維持較高血小板(≥50×109/L)。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,84,三、治療,2．丙種球蛋白：對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。3．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機(jī)械通氣患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)。4．營(yíng)養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營(yíng)

45、養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營(yíng)養(yǎng)。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,85,三、治療,（十）膿毒性休克治療中應(yīng)注意的問題：①a中心靜脈壓（cvp）正常值5—10cmH2O，如動(dòng)脈血壓低，cvp 亦低，表示血容量不足，如血壓低，cvp 反高于正常，提示心功能不全或輸液過量。B心臟指數(shù)應(yīng)在3.3～6.6L/(min.m2)C一般情況下，若患兒血紅蛋白濃度>100g/L，不主張輸血。②膿毒性休克的處理需要輸注大量液體，甚

46、至個(gè)別病人可在最初幾小時(shí)內(nèi)輸注100-200 ml/kg的液體，當(dāng)然需注意心肺功能監(jiān)測(cè)。③休克時(shí)心率常因體溫、毒素等作用而使心臟處于代償性心動(dòng)過速狀態(tài)，如出現(xiàn)心率很快下降，應(yīng)警惕可能即將發(fā)生心跳停止。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,86,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,87,三、治療,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,88,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,89,四、總結(jié),《共

47、識(shí)》推薦的診療建議并不是"金標(biāo)準(zhǔn)"，只是對(duì)臨床醫(yī)生起到指導(dǎo)和引領(lǐng)作用，還需要更多臨床研究驗(yàn)證《共識(shí)》推薦的治療方案對(duì)任何個(gè)體均具有效性、安全性，并需要不斷完善治療方案?！豆沧R(shí)》的制定旨在指導(dǎo)臨床一線醫(yī)師對(duì)兒童膿毒性休克早期識(shí)別和早期積極干預(yù)，并進(jìn)一步降低病死率和改善預(yù)后。,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,90,五、病例分析,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,91,四、病例分析,2024/2/28

48、,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,92,四、病例分析,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,93,五、病例分析,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,94,五、病例分析,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,95,五、病例分析,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,96,,2024/2/28,陽光融和醫(yī)院兒科 鄒輝,97,,該患兒是否符合SIRS診斷，依據(jù)是什么？膿毒癥的定義？該患兒是否符合膿毒癥的診斷，依據(jù)是什么？