新生兒休克的診治進(jìn)展方成志

1、新生兒休克,武漢大學(xué)人民醫(yī)院新生兒科方成志,定義,任何原因?qū)е碌纳匾K器的微循環(huán)灌注不足，引起組織細(xì)胞缺血缺氧以及代謝紊亂，組織中氧和營養(yǎng)物的供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚。是一種以急性微循環(huán)障礙為特征的危重綜合癥常見急癥，病死率50-60%，第二位最常見死亡原因（第一位：呼吸衰竭）病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明顯，至癥狀明顯時病情常難以逆轉(zhuǎn)，易延誤診治早期診斷、及時治療,病因,多數(shù)非

2、單一病因，常為多種因素同時存在1、低血容量性休克 急性失血：臟器失血、胎母、胎胎等 腹瀉脫水 液體丟失 腸梗阻 CAH,病因,2、感染性休克3、窒息性休克：生后3d內(nèi)休克中50%！ 心肌損害 ? 心肌收縮力? Cap通透性? ? 有效血容量?4、心源性休克：心肌收縮力?、心輸出量? 心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失

3、常、先心病、 張力性氣胸、PPHN、早產(chǎn)兒PDA5、其它：嚴(yán)重腦損傷、創(chuàng)傷、硬腫癥、低血糖、低鈣、過敏等,休克的病理生理,低血容量休克 代償期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早產(chǎn)兒可以沒有心率增加而表現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克： 開始表現(xiàn)為心率增快的高動力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖 脈，動靜脈氧分壓差減少心源性休克： 代償功能很小，血管阻力的增

4、加可以維持重要臟器的功能，但是左心室后負(fù)荷和心臟作功顯著增加。腎動脈血流降低導(dǎo)致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化，心率增加、低血壓、少尿和 酸中毒是心源性休克的主要癥狀,診斷,1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況,診斷——確定是否存在休克,休克本質(zhì)是微循環(huán)障礙，循環(huán)功能不能滿足機(jī)體代謝的需求，臨床表現(xiàn)主要反映氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)

5、的代償性反應(yīng)休克不是單純的心排量不足，不能以血壓是否降低衡量有無休克國內(nèi)專家提出早期診斷依據(jù)：精神萎靡、皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、心率增快、CRT延長,診斷——確定是否存在休克,休克主要表現(xiàn) 皮膚蒼白、青灰、花紋肢端發(fā)涼，以肘膝為界CRT延長：前臂內(nèi)側(cè)>3s，足跟部>4s股動脈搏動減弱，甚至摸不到血壓下降：收縮壓：足月兒160bpm或60次/min，呼吸困難，三凹征，羅音皮膚、肢體硬腫尿量減少：<2

6、mL/kg/h，持續(xù)8h，提示GFR?、腎小管上皮受損，可致急性腎衰、電解質(zhì)紊亂,診斷——確定是否存在休克,注意新生兒交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng)，休克早期BP可正常，BP下降已屬中晚期表現(xiàn)所以不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標(biāo),診斷,1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況,1985年，我國衛(wèi)生部提出新生兒休克5項(xiàng)診斷評分指標(biāo),輕度休克：3分中度休克：

7、4~7分重度休克：8~10分,5項(xiàng)指標(biāo)異常率分別為：45%（BP最低），78%，84%，96%，100%（CRT最高）但是：BP異常是病情嚴(yán)重的標(biāo)志,診斷,1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況,診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治觯捍崤c休克程度成正相關(guān)，難以糾正的代酸是休克微循環(huán)障礙的重要證據(jù)：LAC↑↑(＞2mmol/L) PaCO2↑：與PaO2

8、?同時存在，肺損傷(ARDS)？胸片：呼吸困難時攝片，肺損傷(ALI)？ECHO、ECG：先心病、心律失常、心肌損害？CVP連續(xù)監(jiān)測：正常4-7mmHg 降低：低血容量性休克或液體不足 升高：心源性、感染性休克其它：肝腎功能、電解質(zhì)，等,診斷,1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況,診斷——病因診斷、休克類

9、型,病史、臨床表現(xiàn)、CVP測定低血容量性：有急性失血、液體丟失等病史，皮膚蒼白，CVP?感染性：有感染的病史和臨床表現(xiàn)，酸中毒明顯，CVP↑窒息性：有窒息缺氧病史，ECG示心肌損害，CVP↑心源性：有心臟原發(fā)病史，ECG和ECHO異常， CVP↑,診斷,1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況,診斷——評價臟器功能損害,呼衰：發(fā)生率50-60%，重者肺

10、出血心衰：發(fā)生率48%腎衰：UOP<1mL/h，甚至無尿腦功能衰竭：反應(yīng)低下、嗜睡、昏迷、四肢肌張力減弱胃腸功能衰竭：消化道出血、腹脹、腸麻痹DIC：出血傾向肝衰：黃疸、肝腫大、肝功能異常,治療,關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)、積極治療，盡早改善循環(huán)、增加心排量，使細(xì)胞功能恢復(fù)病因治療擴(kuò)容糾酸血管活性藥物臟器功能不全的治療其它,治療,快速評估休克的原因 病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物 產(chǎn)傷 體檢

11、 X線：氣漏？心影？縮?。喝萘繙p少，增大，CHD 中心靜脈壓：6mmHg,CHD 不能確定病因的： 經(jīng)驗(yàn)性治療：擴(kuò)容：20ml/kg, NS 有效，繼續(xù)擴(kuò)容 無效：血管活性藥物必要時給予呼吸支持糾正代謝性酸中毒,第一個小時的治療目標(biāo) (I),治療目標(biāo):毛細(xì)血管充盈時間; 肢體溫暖;

12、尿量 > 1 mL/kg/h; 神經(jīng)狀態(tài)正常 & 血壓正常監(jiān)測: SaO2; ECG; 動脈置管; 連續(xù)溫度監(jiān)測 (中心溫度 和外周溫度); 留置輸尿管; 監(jiān)測血糖和血鈣,第一個小時的治療目標(biāo)(II),氣道和呼吸: 插管指征; 呼吸性酸中毒 (pCO2 > 60 mmHg, pH < 7.25); 低氧血癥 (pO2/FiO2 < 200) 循環(huán): 兩條外周靜脈通路, 必要時切開. 如果給予

13、血管收縮藥物? 建立中心靜脈置管液體: 重復(fù)給予擴(kuò)容， 20 mL/kg.有時需要 200 mL/kg ，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小 血管活性藥物: 可以選多巴胺（僅在新生兒仍然使用，成人指南已經(jīng)不推薦）. 如果休克不能糾正:冷休克應(yīng)用腎上腺素 (? & ? 效應(yīng)) 和 暖休克應(yīng)用去甲腎上腺素 (?-效應(yīng)),第一個小時的治療目標(biāo)(III),氫化考的松: *應(yīng)該懷疑腎上腺功能不全 (爆發(fā)性紫殿; 兒茶酚胺抵抗; 中樞神

14、經(jīng)異常).（早產(chǎn)兒慎用） * 腎上腺功能不全 = 總皮質(zhì)醇 < 18 mg/dL. 劑量? 1-2 mg/kg,糾酸,根據(jù)血?dú)釨E值進(jìn)行糾酸 SB的量（ML數(shù)）=BE值×（kg） 體重× 0.6 首劑給予半量無血?dú)夥治銮闆r下 5% SB 2ml/kg 是比較安全的維持pH值在7.25以上即可注意高鈉血癥和高滲透壓,低血容量休克治療,擴(kuò)容：晶體液或膠體液，保證足夠

15、的組織灌注可由尿量， 中樞神經(jīng)功能判斷。最好測定中心靜脈壓：4-6mmHg失血導(dǎo)致的低血容量先給予膠體液或晶體液 隨后根據(jù)血球壓積決定成分輸血,低血容量休克,Hct50%:血漿，白蛋白，新鮮冰凍血漿，如果存在凝血功能異常新鮮冰凍血漿最好。 Hct：40-50%：濃縮紅細(xì)胞或血漿等均可,敗血癥性休克,細(xì)菌培養(yǎng)： 血培養(yǎng)，CSF培養(yǎng)，其它分泌物培養(yǎng) 尿培養(yǎng)：生后24小時以后做經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

16、擴(kuò)容和血管活性藥物的應(yīng)用激素應(yīng)用指征： 難于糾正的低血壓，納絡(luò)酮： 0.1mg/kg,可以5min 重復(fù)一次 IV,心源性休克,病因治療 氣漏， 心律失常，代謝性原因 窒息等。提高心輸出量：血管活性藥物的應(yīng)用 多巴胺為首選，無效時可用多巴酚丁胺 必要時應(yīng)用腎上腺素或異丙腎上腺素,其它原因?qū)е碌男菘?神經(jīng)源性休克：擴(kuò)容，血管活性藥物藥物導(dǎo)致的休克：去除藥物，擴(kuò)容內(nèi)分泌功能紊亂

17、 腎上腺出血：擴(kuò)容， 輸血，皮質(zhì)激素 先天性腎上腺增生：皮質(zhì)激素,其它治療,維持足夠的通氣和換氣功能凝血功能異常的處理腎功能衰竭的處理電解質(zhì)紊亂的處理維持血糖水平營養(yǎng),液體復(fù)蘇,首選等滲晶體液(常用0.9％氯化鈉)20ml/kg，30～60 min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10一20ml/kg ，并適當(dāng)減慢輸注

18、速度，3h內(nèi)液體總量可達(dá)60ml/kg如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白，或者新鮮冰凍血漿20ml/kg,液體復(fù)蘇中的問題,是否足量CVP,中心靜脈壓的測定，最精確，但是可能很難做到肝臟的邊界，復(fù)蘇前劃定肝臟大小，液體復(fù)蘇后再次觸摸肝臟大小，＜3CM即可肺部出現(xiàn)濕羅音（過量，速尿）毛細(xì)血管滲漏綜合征？,液體復(fù)蘇中的問題,繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可

19、能要持續(xù)數(shù)日繼續(xù)輸液可用1/2—2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6—8 h內(nèi)輸液速度5—10 ml/kg·h維持輸液用1/3張液體，24 h內(nèi)輸液速度2～4 ml/kg·h，24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，隨時調(diào)整,血管活

20、性藥物,經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)，劑量5-9mg/kg.min增加心肌收縮力,用于心輸出量降低者大劑量10-20mg/kg.min使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20mg／(kg·min),Seri et al, Eur J Pe

21、diatr; 1984,新生兒休克多巴胺治療后血壓的變化,,,,,,,,,,Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm Neonates,Systolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates,,0 2 4

22、 8 (µg/kg/min),0 2 4 8 (µg/kg/min),血管活性藥物,多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20斗g／(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素腎上腺素：小劑量0.05-0.3µg/kg·min正

23、性肌力作用。較大輸注劑量0.3-2.0µg/kg·min用于多巴胺抵抗型休克去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量 0.05-1.0µg/kg·min ，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑,具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于冷休克?？上扔枰载?fù)荷量25—50µg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量

24、O.25～1µg／kg·min靜脈輸注,出現(xiàn)休克，組織低灌注表現(xiàn)，建立靜脈通道，骨髓通道,初始復(fù)蘇：靜脈推注等滲氯化鈉或膠體液20 ml／kg．達(dá)到灌注改善。出現(xiàn)肺部啰音或肝臟腫大即停止。糾正低糖血 癥和低鈣血癥,液體復(fù)蘇無效：正性肌力藥物Iv、10建立中心靜脈通路和高級氣道(必要時)冷休克：輸注多巴胺10 u g/(kg·min)[如多巴胺抵抗輸注腎上腺素0.05～0.30 u g／(kg·m

25、in)]暖體克：輸注去甲腎上腺素 輸注抗生素,兒茶酚胺抵抗型休克：絕對腎上腺功能不全高?；純河枰詺浠傻乃奢斪?監(jiān)測和維持正常MAP、CVP,ScvO2，>70%,冷休克，血壓正常1.繼續(xù)液體復(fù)蘇+腎上腺素2.容量充足的情況下用血管擴(kuò)張劑米力農(nóng),冷休克，血壓低1.繼續(xù)液體復(fù)蘇+腎上腺素2.仍有低血壓，考慮腎上腺素3. 若ScvO2＜70%，考慮使用米力農(nóng),暖

26、休克，血壓低1.繼續(xù)液體復(fù)蘇+去甲腎上腺素2.仍有低血壓，考慮血管加壓素3. 若ScvO2＜70%，考慮使用小劑量腎上腺素,,,,,,,,持續(xù)兒茶酚胺抵抗型休克：排除和糾正心包積液、氣胸、腹高壓(腹腔內(nèi)壓力>12 mmHg)；l考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測(如床旁超聲檢查或PiCCO導(dǎo)管、肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測)以指導(dǎo)液體輸I注、正性肌力藥物、升壓藥、擴(kuò)血管藥的應(yīng)用。目標(biāo)達(dá)到：CI 3.3～6.0 L／(min·m2,,ECMO