冠心病的診斷鑒別診斷防治原則

1、定義,指冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化發(fā)生狹窄、甚至堵塞或因其伴隨痙攣而致心肌缺血缺氧引起的心臟病,病因,一、高血脂癥 脂代謝紊亂是CHD的主要危險(xiǎn)因素二、高血壓 比正常血壓者CHD的發(fā)病要高3-4倍三、吸煙 吸煙者CHD發(fā)病率和病死率高2-6倍四、糖尿病 CHD發(fā)病率高2倍五、肥胖六、年齡 40歲以后發(fā)病率逐年增加七、性別 男多與女，絕經(jīng)婦女發(fā)病率與男性相當(dāng)八、飲食 早發(fā)性家族史的發(fā)病率大于5倍九、遺傳因素及其他,動(dòng)

2、脈粥樣硬化形成示意圖 　　　　　　　　　　　　　　危險(xiǎn)因素 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血小板吸附

3、 脂質(zhì)浸潤(rùn) 　　　　　　　　　　生長(zhǎng)因子大量釋放 SMC轉(zhuǎn)移到血管 內(nèi)膜并在此增殖 　　　　　　　　　　泡沫細(xì)胞形

4、成 結(jié)締組織合成　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　動(dòng)脈粥樣硬化形成,,,,,,,,,,,,分型,1979年WHO將冠心病分為5型一、無(wú)癥狀型心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死,心絞痛,【概念】,是冠狀動(dòng)脈供血不足致心肌急性暫時(shí)性缺血、缺氧，引起胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨性疼痛或悶痛不適為特征的臨床綜合癥。,,,【病因】,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主

5、動(dòng)脈瓣狹窄和或關(guān)閉不全梅毒性主動(dòng)脈炎冠狀動(dòng)脈炎冠狀動(dòng)脈先天畸形肥厚性心肌病嚴(yán)重貧血一氧化碳中毒甲亢嗜鉻細(xì)胞瘤等,【臨床表現(xiàn)】,一、癥 狀 （一）部位 多在胸骨中上段后，范圍手掌大小，可放射至左臂內(nèi)側(cè)、小指、左肩等部位，亦可放射至頸、咽、下頜及上腹部等。 （二）性質(zhì) 常為壓榨性，有燒灼或緊縮感，也可表現(xiàn)為窒息或?yàn)l死感。 （三）持續(xù)時(shí)間 大多數(shù)3—5分鐘，一般不超過(guò)15分鐘，不少于1分鐘。

6、 （四）緩解方式 解除誘發(fā)因素，如負(fù)重等，或應(yīng)用硝酸甘油后可迅速終止。 （五）誘因 情緒、勞累、吸煙、驚嚇、飽餐,二、體征 （一）全身表現(xiàn) 面色蒼白、冷汗、焦慮、乏力等 （二） 心臟表現(xiàn) 新出現(xiàn)的第四心音或第三心音奔馬律，心尖部一過(guò)性收縮期雜音，心率增快，血壓升高、第二心音逆分裂或交替脈。,【實(shí)驗(yàn)室和器械檢查】,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖 相關(guān)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)3個(gè)心臟搏動(dòng)的ST段水平或下斜性壓低0

7、.1mv以上，持續(xù)2分鐘。 動(dòng)態(tài)心電圖 ST段水平或下斜性壓低0.1mv，持續(xù)時(shí)間大于1分鐘。且二次缺血發(fā)作間隔達(dá)1分鐘以上。 ST段下移大于2mm。缺血總時(shí)間達(dá)于60分鐘。缺血發(fā)作大于6次/24小時(shí)。,一、心電圖 靜息時(shí) 可正常，也可有非特異性ST-T改變。 發(fā)作時(shí) 可有暫時(shí)性、缺血性ST段水平或下斜性壓低0.1mv以上，有時(shí)可見(jiàn)T波倒置或原來(lái)倒置現(xiàn)在直立，緩解后可恢復(fù)。變異性

8、心絞痛時(shí)有關(guān)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段太高。,【實(shí)驗(yàn)室和器械檢查】,二．放射性核素檢查（一）201TI（鉈）心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗(yàn) 正常情況下201TI隨冠狀動(dòng)脈血流很快被心肌攝取，休息狀態(tài)下201TI顯像所見(jiàn)灌注缺損主要見(jiàn)于心肌梗塞后瘢痕部位，在冠狀動(dòng)脈供血不足區(qū)域可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)后201TI灌注缺損。 （二）放射性核素心腔造影 可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。,【實(shí)驗(yàn)室和器械檢查】,三、冠狀動(dòng)脈造影 具有確診價(jià)值的檢查方法，冠狀動(dòng)脈

9、血管腔達(dá)70%以上即可確診。四、其他方法 心臟B超，心臟CT造影，血管內(nèi)超聲，血管鏡等。,【診斷】,一、典型的心絞痛癥狀、體征，服用硝酸酯類藥物可有效緩解。二、有相關(guān)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素。三、心電圖有動(dòng)態(tài)改變。四、冠脈造影或放射性核素心肌灌注現(xiàn)象陽(yáng)性。,【心絞痛的分型診斷】,（一）勞累型心絞痛 1.穩(wěn)定型心絞痛 2.初發(fā)型心絞痛 3.惡化型心絞痛（二）自發(fā)性心絞痛 1.臥位型心絞痛 2.

10、變異型心絞痛 3.梗死后心絞痛 4.急性冠狀動(dòng)脈功能不全 （三）混合型心絞痛,【心絞痛的分型診斷】,穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛,【心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)】,Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞動(dòng)時(shí)誘發(fā)心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷、或刮風(fēng)中，精神應(yīng)激，爬一層樓以上，行走一到兩個(gè)街區(qū)以上均可誘發(fā)。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行行走一到兩個(gè)街區(qū)，或爬一層樓即可誘發(fā)Ⅳ級(jí)：靜息時(shí)即可誘發(fā)心

11、絞痛。,【鑒別診斷】,急性心肌梗死其他疾病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥消化道疾病,【治療】,一、發(fā)作期治療 （一）休息 （二）藥物治療 1.硝酸甘油 0.3-0.6mg舌下含化，1-2分鐘起作用，半小時(shí)后作用消失，一般3分鐘內(nèi)見(jiàn)效。 2.消心痛 5-10mg含化，2-5分鐘見(jiàn)效，可維持2-3小時(shí)。,【治療】,二、緩 解 期治療 1.消除誘因 2.藥物治療 1）硝酸酯類

12、有三種包括單硝酸、雙硝酸、三硝酸異山梨醇酯，又分 為短效、長(zhǎng)效制劑，短效每日3次，長(zhǎng)效每日2次。 2）β受體組滯劑 通過(guò)減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力降低氧耗而緩解心絞痛。 3) 鈣通道阻滯劑 抑制心肌收縮力，擴(kuò)張冠脈，擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，減低血液黏度等。,【治療】,三、介入治療四、外科手術(shù),1,2,3,4,5,6,7,,心 肌 梗 塞,【概念】,是心肌缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈

13、供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,【急性心肌梗塞(AMI)特點(diǎn)】,梗死：血管閉塞引起的組織壞死。急性心肌梗塞：指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死。臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無(wú)明顯明顯異常。歐美多見(jiàn)，我國(guó)較少。北京、天津華北地區(qū)較華南，華東稍多。,【病因和發(fā)病機(jī)制】,基本病因 是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定（偶

14、為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而其側(cè)支循環(huán)又未及時(shí)充分建立時(shí)，在此基礎(chǔ)上某種因素導(dǎo)致血流進(jìn)一步急劇減少或中斷時(shí)，心肌將發(fā)生嚴(yán)重持久的急性缺血，達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌壞死。,【發(fā)病機(jī)理】,一、 冠狀動(dòng)脈完全閉塞二、心排血量驟降三、心肌需氧需血量猛增,一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞,1、病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，2、血小板聚集管腔內(nèi)血栓形成，3、動(dòng)脈持久性痙攣。,二

15、、心排血量驟降,休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失常或外科手術(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌注流量銳減。,三、心肌需氧需血量激增,重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。。,【誘因】,1、 飽餐或進(jìn)食大量脂肪 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；2、睡眠 血流慢、血小板易于聚集，迷走神經(jīng)張力增高，易引起冠狀動(dòng)脈

16、痙攣；3、體力增加、情緒激動(dòng)、用力大便，增加心臟負(fù)荷。4、心肌梗塞后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。,【病理】,一、冠狀動(dòng)脈病變二、心臟病變?nèi)?、心臟病變的類型,一、冠狀動(dòng)脈病變,左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，梗死區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部和前乳頭肌。右冠狀動(dòng)脈閉塞，梗死區(qū)在左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠狀動(dòng)脈回

17、旋支閉塞，梗死區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)），和左心房，可累及房室結(jié)。左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，可引起左心室廣泛梗死。,二、心臟病變,20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死，1－2小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之壞死心肌纖維溶解，隨后形成肉芽組織。1－2周后開(kāi)始溶解吸收，逐漸纖維化，6－8周形成疤痕而愈合→陳舊性心梗。,三、心臟病變病理類型,透壁性心肌梗死：心肌梗死累及心室壁厚度

18、的全層或大部分。心內(nèi)膜下心肌梗死：梗死呈灶性分布累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半。心室腔內(nèi)附壁血栓：波及心內(nèi)膜導(dǎo)致形成。壞死波及心包時(shí)引起心包炎。壞死的室壁向外膨出形成室壁瘤或心臟破裂。,【病理生理】,一、血流動(dòng)力學(xué)障礙二、電生理學(xué)改變,一、血流動(dòng)力學(xué)障礙,壞死心肌收縮力減弱，心肌收縮力不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性減低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。心室壁薄弱不足以承受心室內(nèi)壓，能發(fā)生心臟破裂，

19、產(chǎn)生心室膨脹瘤。,二、電生理學(xué)改變,梗塞區(qū)心電圖的特異性變化及各種心律失常。,【臨床表現(xiàn)】,一、梗塞先兆　二、癥狀三、體征,一、梗塞先兆,多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀。原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。疼痛伴惡心、嘔吐、頭昏、大汗、心悸、可伴血壓明顯波動(dòng)，或急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失常。心電圖檢查，可有ST段抬高或降低，T波高尖或倒置。,二、癥狀,A〖胸骨后疼

20、痛〗B〖休克〗C〖心律失?！紻〖心力衰竭〗E 〖全身癥狀〗,A〖胸骨后疼痛〗,最突出的癥狀（一）誘因 ?。ǘ┎课?　（三）性質(zhì) ?。ㄋ模┚徑?,B〖休克〗,痛疼緩解而收縮壓仍小于80mmHg，約20％病人，數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。主要原因有：1、 心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害（40％），左心室排出量急劇降低（心源性休克）；2、 劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；3、 因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。,C〖心律失

21、?！?75－95％的病人伴有心律失常，多發(fā)生在1－2天，以24小時(shí)內(nèi)為最多見(jiàn)，以室性心律失常最多，可伴有乏力、頭暈、暈厥。室顫是急性心梗早期特別是院前主要的死因。惡性室早：頻發(fā)＞5次/分，多源，成對(duì)，RnoT室早及短陣室速等，易引起心室顫動(dòng)，致病人猝死。,D〖心力衰竭〗,可在起病最初幾天內(nèi)或痛疼、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)；梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭。右室心梗可以開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭，并血

22、壓下降。,E〖全身癥狀〗,有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)熱一般在38度左右，持續(xù)約一周。,三、體征,心臟 心率多增快，第一心音減弱，第四心音。若心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，多為乳頭肌功能不全所致。反應(yīng)性纖維心包炎者，有心包摩擦音。血壓 均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。心力衰竭、休克體征。,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】,一、 心電圖二、 超聲心

23、動(dòng)圖三、放射性核素檢查四、血液檢查,一、 心電圖,（一）特征性改變（二）動(dòng)態(tài)性改變（三）判斷部位和范圍,（一）特征性改變,1．病理性Q波 面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。2．ST段抬高呈弓背向上型 面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。3．T波倒置 面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。4. 心內(nèi)膜下心肌梗塞無(wú)病理性Q波。,（二）動(dòng)態(tài)性改變,超急性期　發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。急性期　數(shù)小時(shí)后，

24、ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。亞急性期　ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪?。恢?fù)期　數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。,（三）判斷部位和范圍,可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷心肌梗死的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室

25、高側(cè)壁病變。,肢體導(dǎo)聯(lián),,常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián),,二、超聲心動(dòng)圖,可檢出梗塞部位室壁變薄和運(yùn)動(dòng)異常，室壁瘤。,三、放射性核素檢查,（一）靜脈注射99mTc锝－焦磷酸鹽 可與壞死心肌細(xì)胞中鈣離子結(jié)合，壞死區(qū)心肌顯象，正常心肌不顯象。（二）靜脈注射201TI（鉈），因壞死心肌血供斷絕不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯象，正常心肌顯象。,四、血液檢查,（一）血象（二）血清酶（三）心肌特異蛋白的測(cè)定,（一）血象,血分析 1-2天后白細(xì)胞可增至10－20&#

26、215;109／L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失；血沉 紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)1－3周。,（二）血清酶,1.肌酸激酶（CPK） 6－8小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)高峰。3－4日下降至正常。在其他組織細(xì)胞中含量不多，所以特異性較強(qiáng)。2.異構(gòu)酶CPK－MB 更具有特異性敏感性。3.天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，GOT） 6－12小時(shí)開(kāi)始升高，20－48小時(shí)高峰，3－6日恢復(fù)正常。因該酶也存在于肝細(xì)胞中，所以特異性較差

27、，4.乳酸脫氫酶 8－10小時(shí)開(kāi)始上升，2—3日達(dá)高峰，約持續(xù)8－14日方恢復(fù)正常。,（三）心肌特異蛋白的測(cè)定,血肌紅蛋白 2－4小時(shí)開(kāi)始上升，12小時(shí)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)1－2日恢復(fù)正常。心臟肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）， 4小時(shí)開(kāi)始上升， cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7－10日將至正常， cTnT24 ～48小時(shí)達(dá)高峰，10 ～14天恢復(fù)正常，是心肌特有的收縮蛋白，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映

28、急性心肌梗塞有意義的指標(biāo)。,【診斷】,典型的臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變血清酶的升高年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛。應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血清肌紅蛋白，肌鈣蛋白Ⅰ的測(cè)定。,診斷處理程序,1、臨床檢查 病史 體征2、18導(dǎo)心電圖3、鑒別診斷4、評(píng)估病情5、血清心肌標(biāo)記物檢測(cè)6、處理措施,危險(xiǎn)評(píng)估： 1. 高?；颊撸挲g＞70歲，既往有心梗、房顫、心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低

29、血壓者。2.心電圖ST抬高的導(dǎo)聯(lián)越多，死亡率越高。3.心肌酶水平越高梗塞范圍越大。,【鑒別診斷】,一、心絞痛　二、急性非特異性心包炎　三、急性肺動(dòng)脈栓塞　四、急腹癥,【并發(fā)癥】,一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂　二、心臟破裂　三、 栓塞　四、 心室膨脹瘤五、心肌梗塞后綜合征,一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,多見(jiàn)可達(dá)50%；主要由于乳頭肌缺血、壞死而無(wú)力收縮，引起不同程度二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮 中晚期喀喇音和收縮期吹風(fēng)

30、樣雜音，第一 心音可不減弱?？梢鹦牧λソ?、肺水腫。,二、心臟破裂,少見(jiàn)，常在 一周內(nèi)出現(xiàn)；心室游離壁破裂，形成心包積血等導(dǎo)致急性心包填塞而猝死；室間隔梗塞穿孔時(shí)，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的吹風(fēng)性收縮期雜音，常伴震顫，可發(fā)生心力衰竭和休克，在數(shù)日內(nèi)死亡。,三、栓塞,發(fā)生率1% ～ 6%，見(jiàn)于發(fā)病后1～2周；為梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，出現(xiàn)腦、腎、脾或四肢栓塞。長(zhǎng)期臥床可因下肢靜脈血栓形成，脫落導(dǎo)致肺栓塞。,四、心室膨脹瘤,發(fā)

31、生率5－20％；梗塞部位在心臟內(nèi)壓的作用下，顯著膨出呈心室膨脹瘤；心電圖顯示持久的ST段抬高；X線檢查見(jiàn)心影有異常膨出和異常搏動(dòng)；心臟超聲可見(jiàn)室壁搏動(dòng)減弱，反常搏動(dòng)。,五、心肌梗塞后綜合征,發(fā)生率10％，梗塞后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。原因是機(jī)體對(duì)壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。,【ST抬高性心肌梗死的治療】,原則：盡快恢復(fù)心肌的再

32、灌注，以挽救瀕死心肌，縮小梗塞范圍， 保護(hù)和維持心臟功能；及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。一、監(jiān)護(hù)和一般治療二、對(duì)癥處理三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍四、并發(fā)癥的處理　五、恢復(fù)期處理,一、監(jiān)護(hù)和一般治療,（一）監(jiān)護(hù)　急性心肌梗塞發(fā)病后24－48小時(shí)內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。泵衰竭者監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓。（二）休息?。ㄈ┪酢￠g斷或持續(xù)通過(guò)鼻管、

33、面罩給氧。（四）加強(qiáng)生活護(hù)理　飲食不宜過(guò)飽，少量多餐。易消化、低鈉、低脂不脹氣食物。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。（五）阿斯匹林 無(wú)禁忌者300mg嚼服，隨后100mg，1次/日長(zhǎng)期服用。,二、對(duì)癥處理,（一） 解除疼痛 （二） 控制休克?。ㄈ?消除心律失常（四）治療心力衰竭,（一）解除疼痛,度冷丁50～100mg肌注或嗎啡5 ～10mg皮下注射，呼吸抑制者禁用嗎啡。硝酸甘油或消心痛舌下含化，或靜脈注射，需

34、注意心率及血壓變化。,（二）控制休克,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(12 ～ 18cmH2O),肺毛細(xì)血管楔嵌壓(15 ～ 18mmHg)，給予針對(duì)性治療。1．補(bǔ)充血容量　血容量不足，或中心靜脈壓和肺毛細(xì)楔嵌壓降低者，用5－10％葡萄糖靜脈滴注或 右旋糖酐靜注。右心室梗塞時(shí)，應(yīng)大量輸液以維持左心室充盈壓。2．應(yīng)用升壓藥　多巴胺3 ～1 5ug/kg.min、多巴酚丁胺3 ～10ug/kg.min靜滴。 3．糾正酸中毒　可靜滴5％碳酸氫鈉100－

35、200ml。,（三）消除心律失常,心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。1.室顫多形性室速時(shí)，立即電復(fù)律；2.室性早搏或短陣室速，立即利多卡因50 ～100mg靜注，5 ～10分重復(fù)一次，直至早搏消失或總量已達(dá)300mg，隨后1 ～3mg/min維持。3.緩慢性心律失常 阿托品0.5mg ～1mg肌注4. ⅡⅢ度AVB植入心臟臨時(shí)起博器。5.室上性快速心律失常時(shí)，靜注異博定等,（四）治療心力衰竭,嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可用

36、利尿劑。出現(xiàn)急性肺水腫可選用血管擴(kuò)張劑硝普鈉或酚妥拉明減輕心臟負(fù)荷。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯（開(kāi)搏通），消心痛。洋地黃類藥物，因急性心肌梗塞時(shí)，由于常有血氧過(guò)低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，24小時(shí)內(nèi)慎用右心室梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。,三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍,減少心肌需氧，增加心肌供氧，（一） 溶血栓治療（二）抗凝療法（三）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形加支架術(shù)（PCI）（四）抗血小板治療（五） β受體阻

37、滯劑　（六） ACEI類（七）鈣拮抗劑　（八）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）（九）其他治療,（一）溶血栓治療,應(yīng)用纖維蛋白溶酶激活劑溶解血栓。有溶栓適應(yīng)癥無(wú)溶栓禁忌癥，無(wú)急診PCI條件的均應(yīng)溶栓治療。目前常有的藥物有鏈激酶、尿激酶和rt—PA等。尿激酶30分鐘內(nèi)靜滴150萬(wàn)～200萬(wàn)單位，鏈激酶60分鐘靜滴150萬(wàn)單位， rt—PA國(guó)內(nèi)方案8mg靜注，42mg靜滴90分鐘，給藥前肝素5000單位靜注，隨后1000u/h維持靜滴4

38、8小時(shí)，以后改為7500u12小時(shí)一次，共用3-5天，使APTT維持在60-80秒。,（二）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形加支架術(shù)（PCI）,用特制的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張堵塞的血管并植入支架使之再通，使缺血心肌獲得再灌注以挽救瀕死心肌。有急診支架術(shù)條件的越早越好。,（三）抗凝療法,有出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動(dòng)性潰瘍病，應(yīng)禁用。低分子肝素5000單位，每12小時(shí)皮下注射一次。,（四）抗血小板治療,阿斯匹林 急性期150—300

39、mg/d，三天后改為75—150mg/d長(zhǎng)期維持。氯吡格雷 對(duì)于阿斯匹林 過(guò)敏或有禁忌的可以應(yīng)用75mg/d，對(duì)于支架術(shù)后應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)。,（五）β受體阻滯劑,減慢心率，減輕心臟負(fù)荷，減低心臟收縮力，改善心肌缺血的灌注，可減少再灌注損傷。常用藥 倍他樂(lè)克25-50mg口服，2-3次/日,（六）ACEI類,通過(guò)影響心室重構(gòu)，減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充血性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。用量 通常從小劑量用起，逐漸增量，無(wú)心衰等并發(fā)癥的用4

40、—6周，否則應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。,（七）鈣拮抗劑,不作為一線用藥，短效二氫吡啶類還可能有害。,（八）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）,氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10％葡萄糖液500ml，7—14天為一療程。可抑制脂肪分解，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，有利于心臟收縮、減少心律失常。,（九）其他治療,如維生素C3－4g，輔酶A50－100單位，細(xì)胞色素C30mg，維生素B650－100mg可加

41、入5－10％葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注，每日一次，兩周為一療程。,四、并發(fā)癥的處理,乳頭肌功能失調(diào)可考慮手術(shù)治療。心室膨脹瘤如影響心功能或引起心律失常，應(yīng)行手術(shù)切除心室膨脹瘤并作主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，心臟破裂應(yīng)緊急進(jìn)行外科手術(shù)，心肌梗塞后綜合征可用皮質(zhì)激素、阿斯匹林或消炎痛等。,五、恢復(fù)期處理,長(zhǎng)期口服阿斯匹林，抗血小板聚集，預(yù)防再梗塞。避免過(guò)重體力勞動(dòng)或情緒緊張。,【非ST抬高性心肌梗死的治療】,不宜溶栓治療低危組以阿司