運用超聲心動圖診斷冠心病

1、運用超聲心動圖診斷冠心病,方 法,經胸超聲心動圖經食管超聲心動圖運動負荷超聲心動圖藥物負荷超聲心動圖冠脈內超聲,,超聲心動圖 在冠心病中的 應用,診斷急性心梗,,,心梗并發(fā)癥,,診斷冠心病負荷超聲心動圖,,心肌灌注對比超聲心動圖,,心肌存活性,,心梗的預后收縮與舒張功能,應用范圍,心肌缺血的表現,心肌收縮減弱或喪失先于 ST 段改變或臨床癥狀缺血心肌可保持一定程度的活動（受附近正常心肌活動的牽拉）,室壁運動分級,

2、正?！笫矣坞x壁厚度收縮期增加 > 40%運動減弱—收縮期室壁增厚度 < 30%無運動—收縮期室壁增厚度 < 10%矛盾運動—收縮期心肌節(jié)段呈外向性運動， 常伴收縮期室壁變薄,室壁分段與評分,分段—16段（美國超聲心動圖學會，ASE）評分（目測法）正常 = 1 ? 矛盾運動= 4運動減低= 2 ? 室 壁 瘤= 5

3、無 運 動= 3,室壁運動評分指數（WMSI）,室壁運動總分數WMSI= 觀察到的節(jié)段數正常 WMSI = 1（16/16）與核素心肌顯像的相關性—前壁心梗者較高，下壁或側壁心梗范圍小者較低,,負荷超聲心動圖,,負 荷,潘生丁,,,起搏,,平板/蹬車,,腺苷,,多巴酚丁胺,,,缺血,,癥狀體征心絞痛、BP?,,ST ?ECG,,灌注缺損核素、對比,,RWMA超聲

4、,,代謝異常PET,負荷試驗的類型,運動 超聲心動圖方案,基礎 血壓、心率、ECG基礎超聲圖像（靜息狀態(tài)）運動試驗，記錄運動后超聲圖像，最好在 1 分鐘內完成顯示基礎和運動后圖像回放圖像分析判斷,運動超聲心動圖方案,終點嚴重癥狀（胸痛、呼吸困難）嚴重缺血（ST 段壓低≥5 mm）復雜早搏或室速高血壓（收縮壓 > 220 mm Hg或舒張壓 > 120 mm Hg）低血壓（與前一級比較，降低 >20

5、 mm Hg）目標心率,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,分鐘,,,,,,,,第1,2,3,4級,,? ? ? ? ? ?,,ECG、HR、BP,超聲圖像,? ?,,運動后即刻,,流 程 圖,多巴酚丁胺 超聲心動圖（DSE）,常見適應癥不能充

6、分運動者 ?主動脈狹窄程度診斷心肌缺血 ? 圍術期危險性評估判斷心肌存活性 ? 其它評估心梗后的預后急診室胸痛的鑒別,多巴酚丁胺的特點,主要興奮 ?1 受體大劑量使心率增快、血壓增高、心肌收縮力增強，耗氧量增加半衰期短（120秒）、作用起止迅速、負荷易于控制,正常人在 DSE 中的心率變化,正常人在 DSE 中的血壓變化,正常人在 DSE 中的 RPP 變化,正常人在

7、DSE 中的 CO 變化,正常人在 DSE 中的SV和EF變化,DSE 方案,基礎血壓、心率、ECG基礎超聲圖像（靜息狀態(tài)）開始注射多巴酚丁胺：5 ?g/kg/min每 3 min 逐步增加劑量到10、20、30、40 ?g/kg/min 或患者出現癥狀、不良反應或新的室壁運動異常（WMA）,DSE 方案,在用 ? 阻滯劑者，心率反應不滿意。當用 40 ?g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目標心率的 10% 時，用阿托品（0.2

8、-1.0 mg i.v.）以增快心率記錄基礎狀態(tài)、低劑量 (5-10 ?g/kg/min)、最大劑量（或給阿托品后）及終止后的超聲圖像，比較室壁運動變化,DSE 方案,如患者在停止用藥后出現不適癥狀或持續(xù)心動過速，用艾司莫爾（esmolol）通常有效（0.5-1.0 mg/kg i.v.）,DSE 方案,終點目標心率出現新的局部室壁運動異常（RWMA）最大劑量室速或持續(xù)的室上速嚴重高血壓（收縮壓 > 220 mm Hg

9、 或 舒張壓> 120 mm Hg）,DSE 方案,終點收縮壓持續(xù)降低（較前一級降低 20 mm Hg）不能耐受的癥狀,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,分鐘,,,,,,,,5,10,20,30,? ? ? ? ? ? ?,,ECG、HR、BP,超聲圖像,? ?

10、 ? ?,,1,,18,2,3,4,,如HR<目標加用阿托品,,,,,40,50 ?g/kg/min,流 程 圖,局部室壁運動分析,嚴重冠心病的缺血表現,假陽性與假陰性,假陽性LBBB導致間隔運動異常永久起搏引起心尖運動異常高血壓反應可引起 LV 擴張和收縮功能異常心律失常假陰性運動后圖象采集延遲負荷低或心率反應小,診斷可靠性,診斷可靠性,診斷病變范圍的

11、敏感性（目測、數字化）三支病變—80%、100%二支病變—80%、90%一支病變—79%、90%診斷不同部位病變的敏感性（數字化）左前降支病變—100%左回旋支病變—92%右冠脈病變—80%,評估心肌存活性,,基本概念,無運動的室壁節(jié)段不一定為瘢痕或不可逆心肌功能異?？绫诤穸取?0%缺血或梗死即使心肌收縮喪失即便無可見的機械收縮，仍有相當數量的心肌可能存活，具有恢復功能的潛力,,,,,,LV功能異常 壞死

12、 缺血 鈍抑 冬眠,,？,存活性,左室功能異常的可能原因,左室短軸圖,鈍抑心肌,短暫冠脈阻塞再灌注后可逆的局部 WMA再灌注可為自發(fā)性、溶栓治療后或冠脈成形術后WMA 恢復可能需數天或數周,冬眠心肌,慢性心肌缺血所致的心肌功能慢性受損冠脈血運重建后心肌功能恢復鈍抑心肌和冬眠心肌均為可存活心肌,,存活性,,心肌存活性的診斷方法,代謝完整（PET）,,,微血管循環(huán)完整（锝顯像，對比超聲）,變力性儲備

13、（多巴酚丁胺）,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,分鐘,,,,,,,,NTG (SL),2.5-5,10,20,? ? ? ? ? ? ?,,ECG、HR、BP,超聲圖像,? ? ? ? ?,,,18,,如HR<目標