淺談冠心病的介入診斷和治療

1、內(nèi)容提要,冠心病的定義流行病學(xué)分型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查冠心病的介入診斷——冠狀動(dòng)脈造影(CAG)冠心病的介入治療(PCI)預(yù)防,冠心病的定義,冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（ Coronary Atherosclerotic Heart Disease)的簡(jiǎn)稱，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病；亦稱缺血性心臟病。,冠心病的流行病學(xué),冠心病是一個(gè)全球性的健康問題，為當(dāng)今人類一

2、大災(zāi)難性疾病。,冠心病的流行病學(xué),國(guó)外：自從50年代以來(lái)，冠心病成為西方 發(fā)達(dá)國(guó)家患者致死的首因。 美國(guó)每年冠心病患者約600萬(wàn)例， 發(fā)生心臟事件約150萬(wàn)例，用于 冠心病的開支為500億美元。,冠心病的流行病學(xué),國(guó)內(nèi)：冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍 急性心肌梗死10年增加2倍以上

3、 發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方 冠心病致死率位于首位，腫瘤、 腦血管意外分別位居第二、三位。,冠心病的流行病學(xué),WHO預(yù)測(cè) 預(yù)計(jì)到2020年，全球每年有2500萬(wàn)人死于心血管疾病，其中的1900萬(wàn)人在發(fā)展中國(guó)家。,冠心病分型,現(xiàn)行分型法 ◇隱匿型冠心病(無(wú)癥狀性心肌缺血) ◇心絞痛◇心肌梗死◇缺血性心肌病◇ X綜合征 (微血管性心絞痛)◇心性猝

4、死,冠心病的臨床表現(xiàn),◇癥狀：發(fā)作性胸痛、胸悶。 ◇體征：常無(wú)特殊，可有S4，雜音，BP 增高。,冠心病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,◇血常規(guī)◇心肌壞死標(biāo)志物◇ X線胸片：無(wú)異常或心臟增大、肺淤血?！笮碾妶D ：1.靜息心電圖 2.發(fā)作時(shí)心電圖 3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

5、 4.心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)(Holter),冠心病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,◇超聲心動(dòng)圖◇放射性核素 ◇64排螺旋CT◇冠狀動(dòng)脈造影 ：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，管腔直徑狹窄 70~75%以上。,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影術(shù) (CAG) CAG 是利用特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,歷史回顧1929年，德

6、國(guó)醫(yī)師Werner Forssmann在一家小醫(yī)院的地下室里將一根導(dǎo)尿管插入自己的心臟，這是插入心臟的第一根導(dǎo)管。1959年，Sones利用特制的造影導(dǎo)管，分別置于左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑使其清晰顯影，從而開創(chuàng)了選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。1967年，Melvin P.Judkins設(shè)計(jì)出冠脈造影專用導(dǎo)管。1977年Gruzentig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。1980年，指引導(dǎo)管首次問

7、世。2002年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脫支架通過歐洲CE論證。2003年1月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過歐洲CE論證。2003年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脫支架通過FDA論證.2004年3月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過FDA論證。,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,非選擇性冠脈造影： 在主動(dòng)脈根部注射造影劑半選擇性冠脈造影： 分別在左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)注射造影劑選擇性冠脈造影：

8、 分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動(dòng)脈口并注射造影劑行血管造影。,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解患者的病情，做出初步的臨床診斷必要的術(shù)前檢查詳細(xì)了解過敏史檢查動(dòng)脈搏動(dòng)情況,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬做好解釋工作，簽署手術(shù)同意書備皮術(shù)前3 ~ 4小時(shí)禁食及禁水常規(guī)口服藥可酌情給予碘過敏試驗(yàn),冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,術(shù)前常規(guī)用藥抗血小板藥物：

9、阿司匹林 氯吡格雷抗心絞痛藥物：硝酸酯類 β受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑抗過敏藥,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈解剖,↖,↘,左主干,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,左、右冠狀動(dòng)脈解剖,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈的解剖,冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類型:右優(yōu)勢(shì)型:85% 左優(yōu)勢(shì)型:8% 均衡型:7%,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系左主

10、干：左心室及室間隔大部分前降支：室間隔前上2/3 ，左室游離壁，心尖 對(duì)角支：左室前壁及前側(cè)壁 前間隔支：室間隔前上 2/3回旋支：左室側(cè)壁和后壁 鈍緣支：左室側(cè)壁和后壁 竇房結(jié)動(dòng)脈或左房支：左房和/或竇房結(jié) 后降支：后室間隔及下壁,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系右冠狀動(dòng)脈： 右室壁，室間隔后下1/3，左室下壁、后壁

11、 圓錐支：右室前/左上部，肺動(dòng)脈圓錐 竇房結(jié)動(dòng)脈：竇房結(jié) 右室支：右室前壁 銳緣支：右室外側(cè)壁 房室結(jié)支：房室結(jié) 后降支：左右室后壁，后室間隔 左室后側(cè)支：左室下壁,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影的血管路徑：①股動(dòng)脈路徑 ②橈動(dòng)脈路徑 ③肱動(dòng)脈路徑,←,←,→,←,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影

12、,冠脈造影術(shù)的穿刺途徑,股動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈途徑,,,最常用,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,升主動(dòng)脈寬度,,> 4.0 cm,擴(kuò)張,,3.5 - 4.0cm,正常,,< 3.5 cm,過窄,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,Judkins 冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管（6F JR4和JL4）,JR,JL,,,,,4 cm,JR4,,,,,4 cm,JL4,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,左 冠 插 管,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,右

13、冠 插 管,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,心臟介入導(dǎo)管室,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠脈造影的投照體位,←,→,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠脈造影的投照體位　　　要求能清楚地暴露冠狀動(dòng)脈的主支和分支血管的全貌及血管開口處的情況　◇左冠造影體位： 　左前斜+足、左前斜+頭、右前斜+頭、 　右前斜+足、前后位+頭/足、左側(cè)位　◇右冠造影體位： 　左前斜、右前斜、左前斜+頭、左側(cè)位,冠心病

14、的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠脈造影病變的判斷,正常不規(guī)則改變非典型典型次全閉塞全閉塞,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,左冠造影體位— RAO30°+ Cau30°（肝位）,↘,→,↘,→,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,左冠造影體位— RAO30°+ Cra 30°（右肩位）,↑,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,左冠造影體位— LAO 50°+ Cra 30°（左肩位

15、）,↑,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,左冠造影體位— LAO 50°+ Cau 30°（蜘蛛位）,←,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,右冠造影體位— LAO50°,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,右冠造影體位— RAO30°,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,側(cè)枝循環(huán)的方式 ◇同側(cè)側(cè)枝循環(huán) LAD-LCX ◇對(duì)側(cè)側(cè)枝循環(huán) LAD(前降支) LCX(

16、回旋支) ◇雙側(cè)側(cè)枝循環(huán) ◇橋側(cè)枝,RCA (右冠脈),,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,側(cè)枝循環(huán),冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,側(cè)枝循環(huán),冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影的局限性病變狹窄的判定誤差： 原因： — 痙攣病變 — 正常參考血管段的確定 — 造影劑充盈不滿意 —

17、投照角度影響病變長(zhǎng)度判斷 — 投影體位不足遺漏偏心病變 — 導(dǎo)管刺激冠脈口痙攣 — 超選擇注射誤認(rèn)為鄰近血管的完全閉塞 — 經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致讀片誤差鈣化、撕裂、血栓的判定介入治療效果的判定,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查,導(dǎo)管：2.9F、3.2F，20MHZ、30

18、MHZ檢查方法安全性：冠脈痙攣、 一過性缺血,,,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)冠脈造影未能顯示的斑塊,,↖,↖,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影VS64排螺旋CT▽冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”嗎?△過去是，現(xiàn)在不是?！?64排螺旋CT可以很好地用于診斷冠心病。▽ 64排螺旋CT會(huì)完全替代冠狀動(dòng)脈造影嗎？△不會(huì)，但會(huì)部分替代。,冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造

19、影,正常冠狀動(dòng)脈成像,64排螺旋CT,冠心病的介入治療,1977年Gruzentig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。,Gruzentig,冠心病的介入治療,經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI),定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間

20、無(wú)主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床： 短期： 6個(gè)月以內(nèi)無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。 長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以上無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。,冠心病的介入治療,PCI的危險(xiǎn)分層（AHA/ACC),,低危 中危 高危,,局限（長(zhǎng)度﹤10mm)向心性易到達(dá)非成角病變（﹤45°)管壁光滑無(wú)或有輕度鈣化未完全

21、閉塞非開口病變未累及大分支無(wú)血栓,管狀狹窄（長(zhǎng)度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變(﹥45°,﹤90°)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個(gè)月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓,,彌漫性（長(zhǎng)度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90°)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變,,冠心病的介入治療,PCI治療的基本

22、機(jī)制1、血管塑形（remodeling）：球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。,冠心病的介入治療,球囊成形術(shù),機(jī)制：斑塊壓縮，斑塊破裂；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓縮，斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離。,模式圖,冠心病的介入治療,支架植入術(shù),1986年Sigwart首次將支架應(yīng)用于臨床，

23、目前Stents術(shù)已取代單純PTCA成為PCI首選。,冠心病的介入治療,急性心肌梗死(AMI)的治療選擇臨床試驗(yàn)證明：開通梗死相關(guān)血管（IRA)是治療 AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療。溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI對(duì)患者仍然有益。直接PCI時(shí)支架植入術(shù)優(yōu)于單純PTCA治療。轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療。 結(jié)論：直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選。,冠心病的介入治療,1

24、例PCI患者，男，67歲。主因“劇烈胸痛2小時(shí)”入院。,A,B,C,←,冠心病的介入治療,旋磨及旋切術(shù),旋切術(shù),旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴(kuò)開的病灶和長(zhǎng)段血管病變。,冠心病的介入治療,其他冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形術(shù)經(jīng)皮心肌血管成形術(shù)Hint：相對(duì)PTCA及支架術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用較少

25、,冠心病的介入治療,特殊復(fù)雜病變的處理◇分叉病變◇開口病變◇左主干病變（LM)◇慢性完全閉塞病變（CTO),冠心病的介入治療,PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥。術(shù)前充分抗血小板治療。完善凝血全套。,冠心病的介入治療,PCI術(shù)后處理◇右腿伸直平臥至拔除股動(dòng)脈鞘后24h。◇術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)24h，并注意監(jiān)測(cè)心肌酶，腎功能情況?！笮g(shù)后補(bǔ)液2000—3000ml(包括口服和靜脈補(bǔ)液)?！笮g(shù)后用藥：

26、阿斯匹林，氯吡格雷，肝素。,冠心病的介入治療,術(shù)后再狹窄,彈性回縮（elastic coil）內(nèi)膜增生（neointimal hyperplasia）,冠心病的介入治療,再狹窄的預(yù)防◇臨床特征：女性、糖尿病◇病變特征：長(zhǎng)病變、成角病變、彌漫性病變等◇手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放◇藥物涂層支架：Cypher （雷帕霉素）Taxus（紫杉醇）革命性的進(jìn)展◇藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物）,冠心病的介入治療,再狹窄的

27、處理◇球囊擴(kuò)張◇支架植入：藥物洗脫支架（DES）◇切割球囊◇旋磨術(shù)◇血管內(nèi)放射治療◇ 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,冠心病的介入治療,藥物涂層支架（DES）,冠心病的介入治療,◇DES的臨床益處 1.降低再狹窄率。 2.復(fù)雜、高?；颊咧萌隓ES的效果優(yōu)于裸支架?！?DES的血栓發(fā)生率 臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示, DES后9-12個(gè)月累計(jì)血栓 事件為0.5%-0.7%，與BMS后大致相當(dāng)。

28、◇ DES支架內(nèi)血栓的預(yù)防 需要堅(jiān)持長(zhǎng)期雙重抗血小板治療，目前推薦 DES后至少應(yīng)用1年。,冠心病的介入治療,PCI VS 藥物治療◇冠心病的治療分為藥物治療，PCI和CABG。◇冠脈血運(yùn)重建治療由PCI和CABG組成。◇冠心病的治療目的是減少心絞痛癥狀和減少死亡或心肌梗死的危險(xiǎn)。◇單支血管病變，無(wú)或僅有輕度心肌缺血，LV功能正常（死亡、MI發(fā)生率：藥物=PCI；緩解癥狀： PCI>藥物) 。推薦