基層醫(yī)院如何搶救新生兒休克

1、1,基層醫(yī)院如何搶救新生兒休克,,2,新生兒休克屬新生兒危重癥之一，搶救過程復(fù)雜，病死率高，而基層醫(yī)院監(jiān)護(hù)設(shè)備不足，檢驗(yàn)儀器缺乏，搶救經(jīng)驗(yàn)有限，理論上，對(duì)疑似新生兒休克的病例應(yīng)及早轉(zhuǎn)送，但實(shí)際上，由于各地區(qū)情況的差異，也會(huì)存在著會(huì)診或轉(zhuǎn)運(yùn)上的困難，因而必須就地作初步處理。,3,新生兒休克搶救能否成功，最重要的是休克診斷的準(zhǔn)確性及確診后前4小時(shí)的處理，作為基層醫(yī)院，這兩方面做好了，則為上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步處理打下了良好的基礎(chǔ)

2、，故此，本次著重介紹休克的診斷與早期處理的問題。,4,新生兒休克的診斷,5,一. 休克的臨床表現(xiàn),主要為氧輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)不良1. 心輸出量減少所致的癥狀： HR：160 bpm； Bp：足月兒<50mmHg,早產(chǎn)兒<40mmHg; 脈壓差：<30mmHg； 股動(dòng)脈搏動(dòng)：弱或未觸及。,6,2.微循環(huán)障礙所致癥狀,皮膚顏色蒼白或發(fā)花，肢端發(fā)涼，上肢達(dá)肘、下肢達(dá)膝，肛腋溫差≥3℃。皮膚

3、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，足跟≥5秒，前臂內(nèi)側(cè)≥3 秒。,7,3. 臟器灌注不良所致癥狀,心音低鈍；呼吸頻率變化；反應(yīng)低下、嗜睡、昏迷、肌張力低下、驚厥、發(fā)熱或體溫不升、硬腫進(jìn)展迅速；尿量減少 ( < 1ml/kg.h ) ；胃腸道受損：表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，腹脹，中毒性腸麻痹。,8,休克早期，上述三類癥狀並非同時(shí)存在，可僅表現(xiàn)為低體溫，呼吸暫停，心音低鈍，心率改變，反應(yīng)低下、皮膚顏色蒼白或發(fā)花，肢端發(fā)涼，皮膚毛細(xì)血管再

4、充盈時(shí)間延長，尿量減少，開始出現(xiàn)代謝性酸中毒。,9,此時(shí)血壓可以正常甚或代償性畧升高。因此，決不能因患兒血壓正常而排除休克，但僅以上述改變?nèi)ピ\斷休克，亦存在一定的困難，處理的方法是：（1）對(duì)病情進(jìn)行密切的動(dòng)態(tài)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)血壓開始下降，即可診斷，此時(shí)仍屬早期診斷，不影響搶救成功率。,10,（2）尋找休克誘發(fā)因素：① 心源性休克：多見于重度窒息、先天性心臟病及各種原因所引起的心力衰竭。除有上述臨床癥狀外，尚可表現(xiàn)為心臟

5、擴(kuò)大或心律失常，心功能不全和肺動(dòng)脈高壓（持續(xù)發(fā)紺，吸高濃度氧不能改善）。,11,② 低血容量性休克：有急性或慢性失血史。多見于胎-胎輸血，胎-母輸血，各種原因所引起的臟器出血，包括肺出血、肝脾破裂出血等。此時(shí)皮膚明顯蒼白，紅細(xì)胞壓積低下。,12,③ 感染性休克：有明確感染灶或感染史，多見于宮內(nèi)感染，嚴(yán)重肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等。病源菌常見為革蘭氏陰性菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌及葡萄球菌等，也可由病毒與真菌感染

6、引起。多發(fā)生于感染后36h～3d內(nèi)。表現(xiàn)為發(fā)熱，呼吸、心率增快，持續(xù)酸中毒。,13,新生兒除有上述癥狀外，尚有三類型休克中的其中一類改變，此時(shí)即使血壓正常，早期休克的診斷已可確定。,14,有介紹對(duì)新生兒休克診斷以下列為依據(jù)：早期休克（代償期） ：由于臨床癥狀不明顯，因此只要符合下列6項(xiàng)低灌注指標(biāo)中之3項(xiàng)者即可診斷：①意識(shí)改變：煩燥或萎靡、表情淡漠、甚或昏迷、抽搐；,15,②皮膚改變：面色蒼白、唇周/指趾發(fā)紺、皮膚花紋、

7、四肢涼；③心率增快或減慢；④毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒；⑤尿量減少（＜1ml/ kg.h）；⑥肛腋溫差＞3℃。中期休克：血壓開始下降。,16,晚期休克（失代償期 ）：符合下列2項(xiàng)中之1項(xiàng)者可診斷：① 血壓下降，足月兒血壓＜50mmHg；早產(chǎn)兒＜40mmHg; ②休克代償期表現(xiàn)合并明顯代謝性酸中毒。此期常伴多臟器功能損害，尤為胃腸功能衰竭（腹脹、嘔吐、血便）：肺損害57.8%,心功損害48.3%, 腎功損害22.4%, 腦

8、損害20.4%, DIC 8.8%)。,17,休克分度診斷：3分為輕度休克。4 ～ 7分 為中度休克。8 ～ 10分為重度休克。,新生兒休克評(píng)分表評(píng)　 四肢　　 股動(dòng)脈　　收縮 膚色 皮膚循環(huán) （前分 溫度 搏動(dòng) 壓 臂內(nèi)側(cè)/足跟） 0 腕踝部 有力 >60 全

9、身 正常 以下涼 紅潤 （＜2”/＜3”） 1 膝、肘部 弱 45～60 蒼白， 較慢 以下涼

10、 肢端紫 （＜2”～4”/＜3”～5”） 2 膝、肘部 不可及 <45 全身紫， 甚慢 以上涼 花紋 （＞4”/＞5”）,,,,18,新生兒休克的轉(zhuǎn)運(yùn),對(duì)早、中期休克

11、，若搶救條件不成熟，可立即轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院。晚期休克，血壓己經(jīng)下降，甚或表現(xiàn)為重度休克，此時(shí)不宜轉(zhuǎn)運(yùn)，尤其不宜較長途轉(zhuǎn)運(yùn)，否則會(huì)由于路途的顛簸而加重病情，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)途中的死亡。因此對(duì)晚期休克，必須就地?fù)尵?，待血壓回升，生命體征穩(wěn)定后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。,19,休克的輔助監(jiān)測,不管是否進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)休克患兒必須重點(diǎn)監(jiān)察毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；血?dú)?、氧飽和度、凝血與腎功能；血壓、脈搏、尿量；神志、面色、膚溫、呼吸、心率等。其中代謝性酸中毒

12、是最早、最敏感的變化，且與休克呈正相關(guān)。,20,新生兒休克開始4小時(shí)的治療,21,須采取的治療措施① 抗生素應(yīng)用； ② 呼吸支持；③ 快速擴(kuò)容； ④ 積極糾酸；⑤ 血管活性藥應(yīng)用； ⑥ 保護(hù)心臟； ⑦ 保護(hù)腎臟； ⑧ 免疫治療；⑨ 抗凝治療； ⑩ 能量供應(yīng)；,22,休克治療具體要求,要求于4～6h內(nèi)改善微循環(huán)，增加心輸出量，12～24h內(nèi)糾正休克。休克開始的4小時(shí)內(nèi)，以補(bǔ)充血

13、容量，糾正酸中毒及調(diào)整血管舒縮功能為主。,23,1. 病因治療,根據(jù)心源性休克、低血容量性休克及感染性休克的不同，在擴(kuò)容階段分別加上抗心衰、輸新鮮全血或抗生素治療。,24,對(duì)感染性休克，應(yīng)在1h內(nèi)盡早選用有效抗生素聯(lián)合應(yīng)用( 控制第一次打擊)，因每延長1h使用抗生素，都會(huì)增加病死率。並應(yīng)早期應(yīng)用選擇性清潔腸道療法（慶大霉素，甲硝唑），消除內(nèi)源性失控性炎癥反應(yīng)（控制第二次打擊）。,25,腎功能損害時(shí)，可選用由肝臟排泄為主的

14、抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素類中的氨芐西林，阿莫西林，哌拉 西林，頭孢類中的頭孢哌酮，頭孢三嗪，頭孢噻肟，氟喹諾酮類中的培氟沙星，司帕沙星及利福平等?？捎谜┝炕蚵詼p量。,26,肝功能損害時(shí)，可選用由腎臟排泄為主的抗生素：青霉素，氨基糖甙類，頭孢他啶，頭孢唑啉，萬古霉素，多粘菌素等，可用正常劑量 ；美洛西林，阿洛西林，哌拉西林，頭孢噻吩等，應(yīng)減量使用。,27,抗生素?zé)o效原因,(1). 未能消除第二次打擊腸道細(xì)菌

15、跨膜移位，于炎癥反應(yīng)12h后，TNF被釋放，此后又啟動(dòng) IL-1.6.8…等釋放，從而引起SIRS。抗生素?zé)o法消除內(nèi)源性失控性炎癥反應(yīng)。,28,(2). 細(xì)菌毒素高釋放作用于青霉素結(jié)合旦白-3 的抗生素如氨芐青霉素, 頭孢唑啉, 君克單, 環(huán)丙沙星, 頭孢他定等，殺菌后可使內(nèi)毒素大量釋放，從而導(dǎo)致組織進(jìn)一步受損，血壓下降，甚或器官功能衰竭。,29,而作用于青霉素結(jié)合旦白-1或2 的抗生素如氨基糖甙類，氧氟沙星

16、等，于細(xì)菌裂解后內(nèi)毒素釋放量低。故在殺 G(-)菌作用相同的情況下，宜選擇誘發(fā)內(nèi)毒素釋放少的藥物。,30,(3). 細(xì)菌菌膜病 細(xì)菌周圍可形成一層由粘膜藻酸鹽組成的多糖物質(zhì)，使細(xì)菌相互粘連而成膜狀物附著于病灶，抗生藥物難以穿透此膜發(fā)揮抗菌作用。而具抗藻酸鹽作用的抗生素如紅霉素、克林霉素、克羅霉素、阿奇霉素，能有效殺滅菌膜內(nèi)細(xì)菌。,31,2. 呼吸支持,休克時(shí)肺最易受損，并迅速發(fā)展為呼衰，應(yīng) 及早供氧，保持SaO2

17、>85％。下列情況下須機(jī)械通氣：呼吸淺慢、節(jié)律不整、呼吸暫停；氣促、呼吸困難、肺羅音增多，PaCO2 >60 mmHg 或FiO2 ≥0.5時(shí) PaO2 < 40 mmHg及有肺出血征兆者。但應(yīng)使用小潮氣量（6ml/kg），避免通氣壓力過高。,32,3. 液體復(fù)蘇,是臨床早期治療休克最重要的措施。液體復(fù)蘇分快速（首批）、繼續(xù)、維持三階段。,33,首批快速輸液：休克早期，大都存在應(yīng)激性高血糖，此時(shí)不宜補(bǔ)

18、糖而應(yīng)補(bǔ)晶體液，應(yīng)在10～20分鈡內(nèi)靜脈快速輸入20ml／kg等張含鈉液體。,34,然后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（心率、血壓、脈摶、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等），決定是否繼續(xù)輸液，若循環(huán)無明顯改善，可再予第2次及第3次10～20ml／kg推注，最多于1h內(nèi)可達(dá)40～60ml～80ml ／kg。重度感染性休克，亦可先輸白蛋白0.5～2g/kg。,35,在第1h首批輸液完成、循環(huán)初步改善后，即可進(jìn)入第2h開始的繼續(xù)輸液階段：用1/2張

19、含鈉液GS:NS:1.4%SB=3:2:1)10ml/kg.h滴注，直到休克基本糾正為止（一般須持續(xù)4小時(shí)）。,36,為使擴(kuò)容作用持續(xù)，其間可輸入膠體液（全血、血漿、白蛋白）以維持有效血容量（尤為低血容量性休克）。適當(dāng)應(yīng)用可減少輸液總量，防止組織間隙過度水腫。劑量均為5～10ml/kg靜脈滴注30～60分鐘。,37,整個(gè)擴(kuò)容階段4～6小時(shí)，輸液有效指標(biāo)為心率平穩(wěn) ,皮膚灌注良好，血壓回升，尿量>1ml/kg.h。

20、,38,4. 積極糾酸,輕度代酸（BE-3～-9）不必補(bǔ)鹼，中度（BE-10～-15）或重度（BE-15以上）代酸須用鹼性液。靜注 5% SB 3～5ml/kg (1.8～3.0mmol/kg)， 可提高BE1.8～3.0 mmol，pH≥7.20不必再補(bǔ)堿。如頑固性酸中毒不能糾正，提示預(yù)后不良。,39,5. 血管活性藥物的應(yīng)用,應(yīng)用指征1. 充分液體復(fù)蘇，血容量基本恢復(fù)，血壓開始恢復(fù)正常。2.充分液體復(fù)蘇，血容量仍難以

21、迅速恢復(fù)，血壓仍低于正常。3.重癥休克。,40,理想的血管活性藥要求：1、迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注。2、改善腎臟和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注。,41,多巴胺,小劑量多巴胺可擴(kuò)張腸系膜動(dòng)脈，增加其血流量，但同時(shí)也增加腸壁內(nèi)血液分流和腸系膜氧的需要，最終導(dǎo)致腸壁嚴(yán)重缺氧，故不主張多巴胺小劑量應(yīng)用。,42,隨著劑量的增大，多巴胺可增加肺動(dòng)脈阻力、減少氧分壓，並可導(dǎo)致肺及腸道血流減少。故使用劑量亦不能過大，常用劑量為

22、5～20ug/kg.min。,43,多巴酚丁胺,可增加心肌收縮力，提高心排出量，故常應(yīng)用于心功能低下者。該藥對(duì)腎亦有保護(hù)作用，用后腎灌注改善、腎小球?yàn)V過率提高，故作用明顯優(yōu)于多巴胺。劑量為5～20ug/kg.min。,44,去甲腎上腺素,有很強(qiáng)的縮血管作用，可使外周血管阻力增高，血壓明顯上升；可改善心肌抑制，增加心排出量，增加冠脈血流，改善腎臟及腸系膜低灌注。劑量：0.05～2ug/kg.min,45,腎上腺素,增強(qiáng)心肌

23、張縮力，加快心率，收縮血管，使血壓上升，但可導(dǎo)致臟器灌流減少，故不作為休克首選藥，可用于多巴胺抵抗。劑量：0.05～2ug/kg.min,46,應(yīng)用方法,輕度休克：于糾酸擴(kuò)容4h后，用多巴胺5～10ug/kg.min，至休克糾正后24h。,47,中、重癥休克：于首批快速輸液1h后，用多巴胺10～20ug/kg.min（每10分鐘提高2.5ug/kg.min）加酚妥拉明，劑量為多巴胺的1/2，至休克糾正后24h。,48,多

24、巴胺通過使交感顆粒釋放去甲腎上腺素而發(fā)揮作用，6個(gè)月以下小嬰，交感顆粒數(shù)量不足，嚴(yán)重膿毒癥，交感顆粒過量消耗，均會(huì)出現(xiàn)多巴胺抵抗。故此，若用多巴胺20ug/kg.min仍無效時(shí)，應(yīng)考慮有多巴胺抵抗。,49,出現(xiàn)多巴胺抵抗時(shí)，應(yīng)停用多巴胺，改用去甲腎上腺素 0.05～2ug /kg. min (每10分鐘提高0.05ug/kg.min）。,50,由于多巴酚丁胺是首選的正性肌力藥，若以5μg/kg.min與去甲腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用

25、，既可增加心輸出量，又可使胃腸道血流量明顯增加，進(jìn)一步改善腸道缺氧。,51,若去甲腎上腺素2ug /kg. min仍無效，考慮為兒茶酚胺抵抗，可用磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)25～75ug/kg靜注，以后0.25～0.75ug/ kg.min靜滴。如心率<120次/分，可用多巴胺加異丙腎上腺素0.1～0.5ug/kg.min,維持心率約160次/分。,52,6. 保護(hù)心功能,休克早期多已存在心功受損，須早期使用增強(qiáng)心

26、肌收縮力藥物，但休克時(shí)人體內(nèi)源性洋地黃類物質(zhì)增多，故使用洋地黃類藥物作用不大。 血管活性藥尤為多巴酚丁胺已有護(hù)心作用，尚可用 1,6－二磷酸果糖100～250mg/kg 靜滴,日1～2次,療程3～7日。,53,7. 保護(hù)微循環(huán),肝素除可調(diào)整微血管舒縮功能，改善微循環(huán)灌注，保護(hù)微循環(huán)外，尚可防止微血栓形成。中度休克，血小板80×1012/L左右，可不必等DIC實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，即應(yīng)早期應(yīng)用超微劑量肝素1U/kg.h

27、靜滴或6U/kg靜注，每6小時(shí)1次。用至血小板回升為止。,54,8. 保護(hù)腎功能,腎臟是休克最早受累的器官之一，血容量不足時(shí)，宜快速補(bǔ)液以防腎實(shí)質(zhì)性損害。在補(bǔ)充血容量，休克糾正4小時(shí)后應(yīng)排尿，如尿量仍少, 可用速尿1mg/kg靜注，每30分鐘1次，共4～5次，如仍無尿，須注意腎功能不全或輸液不足。,55,9. 腎上腺皮質(zhì)激素,釆用小劑量、中療程（7天）的替代療法，用氫化可的松3～5mg/kg.d，分2～3次給予。,5

28、6,雖亦可用地塞米松0.2～ 0.5mg/kg.d分2次給予，但后者半衰期長，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸有抑制作用，現(xiàn)己不作為首選。腎上腺皮質(zhì)激素在新生兒中應(yīng)用仍存在爭議，故須慎用。,57,10. 營養(yǎng)支持,應(yīng)給予胃腸道外營養(yǎng)以補(bǔ)充能源，減少蛋白消耗。初期可只用葡萄糖3～4mg/ kg. min，氨基酸0.5～1g/kg.d及電解質(zhì)，數(shù)日內(nèi)漸增至7％～10％葡萄糖5～7mg/kg. min，氨基酸增至1.5～2g/kg.

29、d，經(jīng)1d～2d后，加入乳化脂肪0.5～1.0g/kg.d，一般7d～10d即可達(dá)足夠氮量及熱卡30Cal/kg.d。,58,非頑固性休克開始治療順序,NS 20mg/kg 10-20分 推注,休克評(píng) BE-10 以上: 5％SB 3-5ml/kg估, 必要時(shí)10-20mg/kg 20分 推注

30、 iv 至 pH≥ 7.20×1-2 次或1h 滴入, 或Alb 05.-2g/kg 循環(huán)開始改善 (體溫, 糾酸擴(kuò)容1h后 膚色, 血壓, 微循環(huán))

31、 循環(huán)改善欠佳 3:2:1液10ml/kg.h, 滴至休克糾正( 其中 多巴胺 5-10-20ug/kg.min, 或加半量加用血漿/白蛋白 5-10ml/kg 30’ 滴入; 多巴酚丁胺, 滴至休克糾正后24hIVIG 200-300mg/kg iv 滴入; Plt＜8萬: 肝素6u/kg iv q6h, 至Plt 回升)

32、 1h 后血壓無改善,用去甲腎上腺素

33、 0.05-2ug/kg.min,或加多巴酚丁胺 5ug/kg.min,

34、 休克糾正后: 4:1液 50-80ml/kg.d iv 滴入; 休克糾正后尿少:速尿抗生素滴入; 果糖100-250mg/kg滴入 1mg/kg iv q1/2h ×4-5 次,,,,,,,,59,小結(jié),基層醫(yī)院遇到輕-中度新生兒休克病例，宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院，但若遇到重