心瓣膜病循環(huán)系統(tǒng)疾病

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第八章,心臟瓣膜病 （Valvular Heart Disease）,唐家榮,學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí),講授目的和要求,1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展,心臟瓣膜病,心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及

2、（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣 風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群 瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多,第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄（mitral stenosis）的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎 單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病

3、的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累,病因和病理,風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄： ①瓣膜交界處黏連 ②瓣膜游離緣黏連約占15% ③腱索黏連融合占10% ④余為以上部位的復(fù)合病變 上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少,病理生理,正常人的二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.

4、5cm2以上為輕度，1～1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg 測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度,二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于：①升高的左心房壓被動(dòng)后向傳遞；②左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮（反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓）;③長期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動(dòng)脈收縮，最終導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞 重度肺動(dòng)脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動(dòng)脈關(guān)閉不全和右心衰竭,臨床表

5、現(xiàn),一、癥狀 （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫 （二）咯血: ①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血 （三）咳嗽 （四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng),二、體征 “二尖瓣面容”（雙顴紺紅）（一）二尖瓣狹窄的心臟體征 ①心尖搏動(dòng)正常或不明顯 ②舒張期震顫 ③心尖區(qū)可聞及第一心音

6、亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好 ④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo),第一心音亢進(jìn),常見于二尖瓣狹窄 二尖瓣位置低 心腔內(nèi)壓迅速上升,（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征 P2亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham Steel雜音 右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及SM，吸氣時(shí)增強(qiáng),并發(fā)癥,一、心房顫

7、動(dòng)二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、X線檢查 雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移二、心電圖 重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚,二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大 胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心,風(fēng)心病二

8、狹，瓣口面積1.2cm2,三、超聲心動(dòng)圖 為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后 葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚 二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測繪二尖瓣口面積四、心導(dǎo)管檢查,M型見“城垛樣”改變,1.二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變;2.主動(dòng)脈瓣黏連狹窄;3.左房內(nèi)云霧狀影,診斷和鑒別診斷,心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG

9、檢查可確診 心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別： ①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等 ②Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ③左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音,治療,一、一般治療 1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次 2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.無癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定

10、期（6～12個(gè)月）復(fù)查一次 4.有臨床癥狀者對(duì)癥處理,二、并發(fā)癥的處理 1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓 2.急性肺水腫 ①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物 ②正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率 3.右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等,治療目的 控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快速心室

11、率如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率, β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律慢性心房顫動(dòng)：首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 條件：心房顫動(dòng)病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性AVB和SSS 注意事項(xiàng)：成功恢復(fù)竇性心律后需長期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少復(fù)發(fā) 復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞不宜復(fù)律或復(fù)律

12、失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林） 目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在70次/min左右，日常活動(dòng)時(shí)的心率在90次/min左右,4. 心房顫動(dòng),三、介入和手術(shù)治療 為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄,介入和手術(shù)治療,1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV） 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法 系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間

13、隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳,PBMV的適應(yīng)癥,（1）對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)（2）妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難（3）外科分離術(shù)后的再狹窄,PBMV的主要并發(fā)癥,（1）二尖瓣關(guān)閉不全（2）腦栓塞（3）心房穿孔所致心臟壓塞,2.閉式分離術(shù) 3.直式分離術(shù) 4.

14、人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為： ①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者； ②二狹合并二漏者,預(yù)后,在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率,二尖瓣關(guān)閉不全,病因和病理 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence）,一、

15、瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見 2. 二尖瓣脫垂 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng) 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂,二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌 AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）,病理生理,一、

16、急性 收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償→左心室舒張末壓急劇↑ →急性左心衰竭,二、慢性 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升，代償期較長 持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→右心

17、衰竭,臨床表現(xiàn),一、癥狀（一）急性 輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難1. 風(fēng)心病 無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2. 二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭,二、體征（一）急性 心尖

18、搏動(dòng)為高動(dòng)力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響,（二）慢性 1. 心尖搏動(dòng) 呈高動(dòng)力型，心界向左下移位 2. 心音 風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音 3. 心臟雜音 風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下

19、區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo),二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo),,并發(fā)癥,一、心房顫動(dòng)二、感染性心內(nèi)膜炎 較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、X線檢查 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水

20、腫征二、心電圖 急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征,三、超聲心動(dòng)圖 M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度。 8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因,彩色多普勒UCG示左心房內(nèi)探及收縮

21、期反流束,二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖,四、放射性核素心室造影 測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)EF，以判斷左心室收縮功能。左心室/右心室心搏出量>2.5提示嚴(yán)重反流五、左心室造影 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”,診斷標(biāo)準(zhǔn),急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者 慢性者，心尖區(qū)有

22、典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG,鑒別診斷,一、三尖瓣關(guān)閉不全 為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)二、室間隔缺損 為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫三、主、肺動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動(dòng)脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診,治療,一、急性二尖瓣關(guān)閉不全

23、 治療目的 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科 擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科 緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）,二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療 1. 預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng) 2. 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪 3. 心房顫動(dòng) 復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) 4. 心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、A

24、CEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃,（二）外科治療 恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 手術(shù)適應(yīng)證： ① 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí) ② 心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2 ③ 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2 ，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療,手術(shù)方法,1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣

25、環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2. 人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者,預(yù)后,急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高 年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預(yù)后較差,第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄,病因和病理 一、風(fēng)心病 幾乎無單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis），大多伴有

26、關(guān)閉不全和二尖瓣損害 二、先天性畸形 先天性二葉瓣畸形 三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化,病理生理,成人主動(dòng)脈瓣口≥3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口≤1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑ 、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭,臨床表現(xiàn),一

27、、癥狀 （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 （二）心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解 （三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起,暈厥的機(jī)制： ① 運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加② 運(yùn)動(dòng)致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓ ③ 運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力感受器

28、→外周血管阻力↓④ 運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤ 休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫）→心排血量↓↓,二、體征（一）心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂。可聞及第四心音（二）收縮期噴射性雜音 在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他 細(xì)遲脈（pulsus parvus e

29、t tardus）、SBP ↓ 、脈壓↓,并發(fā)癥,一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、X線檢查 心影正常或左心室輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象二、心電圖 重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房顫、室性心律失常,三、超聲心動(dòng)圖 二維UCG探測主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)

30、度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因 用連續(xù)多普勒測定通過主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積,四、心導(dǎo)管檢查 當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查 常以左心室－主動(dòng)脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差>50mmHg或峰壓差≥70mmHg為重度狹窄,診斷標(biāo)準(zhǔn),典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心

31、病 單純主動(dòng)脈瓣狹窄、16～65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見 確診有賴UCG,主動(dòng)脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別,① 先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄② 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄③ 梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移 以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCG,治療,一、內(nèi)科治療 目的 確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時(shí)間（有手術(shù)指征患

32、者）治療措施 ① 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；② 定期復(fù)查（包括UCG定量測定）；③ 抗心律失常；④ 治療心絞痛；⑤ 治療心力衰竭,二、外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征 無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù) 術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

33、的換瓣患者,三、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?適應(yīng)證： ① 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者 ② 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過渡治療措施 ③ 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女 ④ 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者,預(yù)后,可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右 人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生

34、活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,病因和病理 由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致一、急性 1. 感染性心內(nèi)膜炎所致主動(dòng)脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫 2. 創(chuàng)傷 3. 主動(dòng)脈夾層 4. 人工瓣撕裂,二、慢性（一）主動(dòng)脈疾病1. 風(fēng)心病 約2/3的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic incompetence）為風(fēng)心病所致2. 感染性心內(nèi)膜炎 瓣葉破損或穿孔等3. 先天性畸形 ① 二葉

35、主動(dòng)脈瓣 ② 室間隔缺損時(shí)由于無冠瓣失去支持可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4. 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性5. 強(qiáng)直性脊柱炎,（二）主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 1. 梅毒性主動(dòng)脈炎 2. 馬方綜合征（Marfan綜合征） 3. 強(qiáng)直性脊柱炎 升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張 4. 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張 5. 嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化致升主動(dòng)脈瘤,病理生理,一、急性 如反流量大，左心室的急性代償性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限，左心室

36、舒張壓急劇↑，導(dǎo)致左心房壓↑和肺淤血，甚至肺水腫二、慢性 左心室擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過度而明顯增加左心室舒張末壓；心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常；另一有利代償機(jī)制為運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力↓和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕 以上諸因素使左心室功能長期代償，失代償期心室收縮功能降低，甚至發(fā)生左心衰竭,臨床表現(xiàn),一、癥狀 （一）急性 輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓 （

37、二）慢性 可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn),二、體征（一）急性 收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?、脈壓稍增大。無明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常。心動(dòng)過速常見。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低,（二）慢性 1. 血管 收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑周圍血管征常見 2. 心尖搏動(dòng) 向左下移位，呈抬舉性 3. 心音

38、 A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音 4. 心臟雜音 高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽到，雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。常在心尖區(qū)聽到舒張?jiān)缰衅陔s音（Austin－Flint雜音），需要與器質(zhì)性二尖瓣狹窄的雜音鑒別,二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別,并發(fā)癥,1.感染性心內(nèi)膜炎 2.室性心律失常 3.心力衰竭,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、X線檢查 （一）急性 心臟大小正常

39、，無主動(dòng)脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺水腫征 （二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張。嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾綧arfan綜合征或中層囊性壞死。左心衰竭時(shí)有肺淤血征,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm,二、超聲心動(dòng)圖 二維超聲可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定 脈沖式多普勒和彩

40、色多普勒血流顯像在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流束，為確定主動(dòng)脈瓣反流最敏感的方法，并判斷反流嚴(yán)重程度,三、心電圖 急性者常見竇性心動(dòng)過速和非特異性ST－T改變。慢性者常見左心室肥厚勞損四、放射性核素心室造影五、磁共振顯像六、主動(dòng)脈造影,診斷和鑒別診斷,有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)圖可助診斷 主動(dòng)脈舒張?jiān)缙陔s音于胸骨左緣明顯時(shí)，應(yīng)與Graham－Ste

41、ell雜音鑒別,治療,一、急性 外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)）為根本措施 內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),二、慢性 （一）內(nèi)科治療 ① 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 ② 梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予青霉素治療 ③ DBP>90mmHg應(yīng)用降壓藥 ④ 無癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括UCG檢查。ACEI應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室

42、擴(kuò)張者，即使無癥狀 ⑤ 左心衰竭的治療 ⑥ 心絞痛的處理 ⑦ 積極糾正心房顫動(dòng)和治療心律失常 ⑧ 如有感染應(yīng)及早積極控制,（二）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法 適應(yīng)證： ① 有癥狀和左心室功能不全 ② 無癥狀伴左心室功能低下 ③ 有癥狀而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療，如無改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療 禁忌證： LVEF≤0.15～0.20，LVEDD≥80m