外科感染概述

1、天使們好,外科感染,Surgical Infections感染仍是今日 人類健康的“三大殺手”之一！,,,概 論General Consideration,感染的定義,什么是感染？感染是由病原體入侵、滯留與繁殖所引起的局部或（和）全身的炎癥反應。 什么是外科感染?外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術、燒傷等并發(fā)的感染。,外科感染

2、的分類,按病程分類急性、亞急性、慢性按特點分類非特異性感染特異性感染按發(fā)生條件分類原發(fā)性、繼發(fā)性外源性、內源性條件性感染二重感染（菌群交替征）醫(yī)院內感染,感染的發(fā)病原因,病原體因素人體易感因素 局部因素 全身因素,病原體因素,病原體的種類細菌的菌株病原體的數(shù)量 >105病原體的毒力,局部因素,生理屏障破壞 導管處理不當 管腔阻塞 異物、壞死組織 血液循環(huán)障礙,全身因素,嚴重損傷、休克…

3、慢性疾病：糖尿病、肝硬化…免疫抑制劑、激素、放/化療易感人群先天性/獲得性免疫缺陷,感染的病理,炎癥反應局部：充血、水腫、壞死炎癥介質、細胞因子及細菌毒素介導的全身炎癥反應特異性感染有其獨特的病理改變,感染的轉歸,外科感染,吸收，形成膿腫,潰瘍、瘺管、竇道,膿毒癥,感染局限,感染擴散,慢性感染,,,,,,,,,,全愈,,,炎癥好轉,外科感染的局部表現(xiàn),紅 (redness) 腫 (swelling)

4、 熱 (heat) 痛 (pain) 功能障礙 (dysfunction),外科感染的全身表現(xiàn),發(fā)熱寒戰(zhàn)全身不適 惡心嘔吐食欲不振 頭痛乏力脈搏增快,重癥感染的全身表現(xiàn),全身代謝紊亂 水電酸堿失衡 臟器功能障礙 感染中毒休克,診 斷,臨床表現(xiàn) 血液常規(guī) 輔助檢查 病原體鑒定,預 防,防止病原微生物入侵個人/公共衛(wèi)生及時正確地處理新鮮傷口增強抗感染能力切

5、斷傳播途徑消毒、滅菌、隔離無菌原則,增強機體的抗感染能力,改善營養(yǎng)狀況治療相關疾病注意醫(yī)/藥源性的免疫抑制特異性免疫合理預防性使用抗菌藥物,外科感染的治療原則,消除感染的病因和毒性物質增強抗感染和修復能力,治 療,局部處理抗感染藥物全身支持,局部治療,患部制動、休息 物理療法 外用藥物 手術治療,全身支持治療,休息、營養(yǎng)維持體液平衡糾正貧血、低蛋白血癥治療相關原有病癥維護臟器功能激素、免疫制劑,

6、淺部組織的化膿性感染,,皮下急性蜂窩織炎,皮下疏松結締組織的急性炎癥致病菌：乙型溶血性鏈球菌為主特點：急性化膿性炎癥 病變擴展快 近端淋巴結常受累 常伴有全身癥狀,臨床表現(xiàn)及分型,一般性皮下蜂窩織炎新生兒皮下壞疽頜下急性蜂窩織炎常阻礙通氣和吞咽產氣性皮下蜂窩織炎厭氧菌，擴展快、皮下捻發(fā)感惡臭、全身癥狀重,治 療,抗菌藥物局部處理

7、早期局部外敷切開引流產氣性蜂窩織炎應隔離改善全身狀態(tài),丹 毒,皮內網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥致病菌：乙型溶血性鏈球菌好發(fā)部位：下肢、面部， 常有原發(fā)感染灶臨床表現(xiàn)治療抗菌藥物局部濕熱敷原發(fā)感染灶的治療,,淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎,致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金葡菌…好發(fā)部位頸部、腋窩和腹股溝常繼發(fā)于引流區(qū)域的感染臨床表現(xiàn)治療治療原發(fā)感染灶抗菌藥物,,膿腫,急性炎癥過

8、程中在組織、器官或體腔內出現(xiàn)的局限性膿液積聚，周圍有完整的腔壁致病菌 多為金葡菌臨床表現(xiàn) 局部隆起，有紅、腫、熱、 痛、波動感鑒別診斷動脈瘤結核性膿腫,膿腫切開引流術,切口選擇波動感明顯低位與皮紋平行，忌跨關節(jié)先穿刺忌切穿對側膿腫壁分開纖維間隔通暢引流,全身性外科感染,,基本概念,膿毒癥 引起全身性炎癥反應，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變

9、菌血癥 膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者,病 因,細菌數(shù)量多、毒力強機體抗感染能力低下靜脈導管感染腸源性感染,常見致病菌,G-桿菌 大腸、綠膿、變形…“三低現(xiàn)象”、感染性休克多見G＋桿菌 金葡菌、表葡菌、腸球菌…耐藥菌、條件致病菌多見無芽孢厭氧菌 擬桿菌、梭狀桿菌…膿液糞臭樣真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌…,癥狀和體征,驟起寒、熱，或低溫 急、重、快頭痛/暈、惡心、嘔吐、腹瀉

10、、面色蒼白/潮紅、冷汗、神志改變心率快、脈細速、呼吸急促/困難肝、脾腫大，黃疸，皮下出血淤斑,實驗室檢查,WBC↑↑或↓、幼稚細胞↑、中毒顆粒酸中毒、氮質血癥、溶血、肝腎功損壞、尿中出現(xiàn)蛋白、血細胞血培養(yǎng)常陽性,診 斷,原發(fā)感染灶典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)病原菌培養(yǎng),治 療,及時、徹底地處理原發(fā)病灶早期、足量、聯(lián)合應用有效抗生素對癥、支持治療及時治療重要臟器并發(fā)癥和糖尿病、肝硬化等伴發(fā)疾病,破傷風Tetanus,,病

11、 因,致病菌 破傷風梭菌專性厭氧，G＋平日以芽孢形式存在發(fā)病條件開放性損傷 重視醫(yī)源性因素傷口局部缺氧,病理生理,,,破傷風梭菌,,傷口大量繁殖,,,缺O(jiān)2,,痙攣毒素,,脊髓、腦干,,隨意肌緊張、痙攣,,交感N興奮性↑,,溶血毒素,,組織局部壞死心肌損害,,,,,,,,臨床表現(xiàn),潛伏期 平均6－12d前驅期 12－24h乏力、頭暈/痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、反射亢進痙攣期緩解期 1w 肌緊

12、張、反射亢進,痙攣期的臨床表現(xiàn),癥狀 肌緊張性收縮基礎上陣發(fā)性痙攣順序 咀嚼肌、面部表情肌、頸、背、腹、四肢、膈肌體征張口困難、“苦笑病容”、頸項強直、角弓反張神志始終清楚,,角弓反張,并發(fā)癥,肺不張、肺炎呼吸驟停、窒息酸中毒循環(huán)衰竭骨折尿潴留,局部破傷風,受傷部位肌緊張性強直,診 斷,外傷史典型臨床表現(xiàn)鑒別化膿性腦膜炎狂犬病,預 防,早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)人工免疫自動免疫（破傷風類毒素）

13、被動免疫（TAT）,治 療,消除毒素來源中和游離毒素TAT 1－5萬u 破傷風免疫球蛋白控制和解除痙攣隔離、避聲、光刺激鎮(zhèn)靜、解痙防治并發(fā)癥支持抗菌藥物,氣性壞疽Gas Gangrene,,病 因,致病菌梭狀芽孢桿菌產氣莢膜桿菌水腫桿菌…發(fā)病條件開放性損傷傷口局部缺氧,病理生理,,,,梭狀芽孢桿菌,,,透明質酸酶卵磷脂酶,酶外毒素,,,,產氣,惡性水腫,,筋膜下張力↑↑,,,快速擴散,,,,

14、,,,,臨床表現(xiàn),潛伏期 1－4d全身情況 急劇惡化煩躁、恐懼/欣快感蒼白、大汗、脈速、發(fā)熱溶血性貧血、血紅蛋白尿、黃疸、酸中毒、感染性休克,局部情況,“脹裂樣”劇痛，高度腫脹，迅速蔓延大量漿液樣/漿液血性滲液，惡臭氣泡、皮下捻發(fā)感皮膚大理石樣斑紋，肌肉呈“熟肉樣”,輔助檢查,傷口分泌物涂片有G＋粗大桿菌X線檢查傷處軟組織積氣,診 斷,傷處異常脹痛和快速、持續(xù)加重的腫脹傷口分泌物中檢出G＋粗大桿菌X線患處軟組

15、織積氣鑒別：一些兼性需氧菌、厭氧性鏈球菌等可產氣細菌感染,預 防,盡早徹底清創(chuàng)，充分敞開引流3％過氧化氫或1/1000高錳酸鉀沖洗、濕敷傷口早期應用大劑量青霉素和甲硝唑,治 療,急癥清創(chuàng)廣泛、多處切開徹底清除失活組織及異物必要時果斷截肢大劑量抗生素高壓氧全身支持及對癥治療,外科應用抗菌藥的原則,,使用抗菌藥的兩大誤區(qū),濫用抗菌藥錯誤地將抗菌藥物作為彌補無菌術和手術缺陷的手段，忽視外科基本原則 抗菌藥物不能

16、取代外科處理！,適應癥,不呈局限化的外科感染配合手術治療外科感染圍手術期預防性用藥,藥物的選擇和應用,合理選藥合理用藥,合理選藥,細菌培養(yǎng)和藥敏試驗是金標準經驗治療外科感染的一般規(guī)律藥物的抗菌譜藥代動力學能窄勿廣，能單勿聯(lián)價廉注意過敏反應和毒、副作用,合理給藥,根據(jù)病情選擇恰當?shù)膭┬秃徒o藥途徑根據(jù)藥效動力學選擇適宜的劑量、投藥次數(shù)和療程肝、腎功能損害者酌情減量或延長給藥間隔,小結,外科感染的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和防治原則