外科基本功概述

1、外科手術(shù)操作基本功培訓(xùn),鄭州頤和醫(yī)院 張利軍,手術(shù)仍然是治療外科疾病的最主要手段,手術(shù)水平的高低關(guān)系治療的成敗，甚至決定病人生死。手術(shù)水平與術(shù)者手術(shù)技能密切相關(guān)。因此，手術(shù)操作技能嫻熟、精湛與高超，自然成為臨床外科的核心。,練—熟—巧三步曲是長(zhǎng)功得功的規(guī)律,練功必須癡迷，才能技良。執(zhí)著基本功訓(xùn)練是對(duì)外科專業(yè)的強(qiáng)烈追求和高度敬業(yè)精神的體現(xiàn)。必須下定決心，明確目標(biāo)，循序漸進(jìn)，持之以恒，注意方法，做到臺(tái)下練，臺(tái)上用，心里想。經(jīng)過(guò)1～2年

2、認(rèn)真訓(xùn)練、鍛煉，才能在大腦建立牢固的條件反射，形成動(dòng)作定型。,全科醫(yī)師要求掌握基本操作技能,無(wú)菌術(shù)換藥、拆線清創(chuàng)縫合膿腫切開(kāi)引流淺表腫物切除術(shù)肛門(mén)指檢,外科打結(jié)法,手術(shù)中的止血和縫合都離不開(kāi)結(jié)扎，而結(jié)扎是否牢固可靠又與打結(jié)有密切關(guān)系。打結(jié)法是外科手術(shù)中最常用和最基本 的操作之一，打結(jié)的質(zhì)量和速度對(duì)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)的安全以及病人的預(yù)后都會(huì)產(chǎn)生重要的影響。結(jié)扣打得不正確就有可能松動(dòng)滑脫，導(dǎo)致出血或縫合的組織裂

3、0;開(kāi)不愈，給病人帶來(lái)痛苦甚至危及生命。因此，熟練地掌握正確的外科打結(jié)法是外科醫(yī)生所必備的條件。,結(jié)的種類(lèi),1.單結(jié) ：是外科結(jié)扣的基本組成部分，易松脫、解開(kāi)，用于暫時(shí)阻斷。2.方結(jié)： 因其結(jié)扎后較為牢固而成為外科手術(shù)中最常使用的結(jié)扣。它由兩個(gè)相反方向的單結(jié)扣重疊而成，適用于各種縫合的結(jié)扎。3.三重結(jié)或多重結(jié)： 在完成方結(jié)之后再重復(fù)一個(gè)或多個(gè)單結(jié)，使結(jié)扣更加牢固。適用于直徑較重要的血管、張力較大的組織間

4、縫合后的結(jié)扎。使用腸線或化學(xué)合成線等易于松脫的線打結(jié)時(shí)，通常需要作多重結(jié)。4.外科結(jié)： 在作第一個(gè)結(jié)時(shí)結(jié)扎線穿繞兩次以增加線間的接觸面積與摩擦力，再作第二結(jié)時(shí)不易松動(dòng)或滑脫，因打此種結(jié)扣比較費(fèi)時(shí)而僅適用于結(jié)扎大血管。 5.假結(jié)：由同一方向的兩個(gè)單結(jié)組成，結(jié)扎后易于滑脫而不應(yīng)采用。6.滑結(jié)： 盡管其結(jié)扣的構(gòu)成類(lèi)似于方結(jié)，但是，由于操作者在打結(jié)拉線時(shí)雙手用力不均，一緊一松甚或只拉緊一側(cè)線頭而用另外一側(cè)線頭

5、打結(jié)，所以完成的結(jié)扣并非方結(jié)而是極易松脫的滑結(jié)，術(shù)中尤其要注意避免。,結(jié)的種類(lèi)圖示,,,,打結(jié)方法及技術(shù),打結(jié)的方法可分為單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法及器械打結(jié)法三種。 （一）單手打結(jié)法  簡(jiǎn)單、迅速，左右兩手均可進(jìn)行，應(yīng)用廣泛，但操作不當(dāng)易成滑結(jié)。打結(jié)時(shí)，一手持線，另一手動(dòng)作打結(jié)，主要?jiǎng)幼鳛槟础⑹?、中三指。凡“持線”、“挑線”、“鉤錢(qián)”等動(dòng)作必須運(yùn)用手指末節(jié)近指端處，才能做到迅速有效。拉線作結(jié)時(shí)要注意線的方向。

6、如用右手打結(jié)，右手所持的線要短些。,單手打結(jié)法,,雙手打結(jié)法,較單手打結(jié)法更為可靠，不易滑結(jié)，雙手打結(jié)其方法較單手打結(jié)法復(fù)雜。除用于一般結(jié)扎外，對(duì)深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎較為可靠、方便。此法適用于深部組織的結(jié)扎和縫扎。,雙手打結(jié)法,,器械打結(jié)法,用血管鉗或持針器打結(jié)，簡(jiǎn)單易學(xué)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過(guò)短用手打結(jié)有困難時(shí)。優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省縫線，節(jié)約穿線時(shí)間及不妨礙視線。其缺點(diǎn)是，當(dāng)有張力縫合時(shí)，第一結(jié)易松滑，需助手輔助才能扎緊

7、。防止松滑的辦法是改變結(jié)的方向或者助手給予輔助。,器械打結(jié)法,,原則及注意事項(xiàng)如下,（一）無(wú)論用何種方法打結(jié)，第一及第二結(jié)的方向不能相同，如果做結(jié)的方向錯(cuò)誤，即使是很正確的方結(jié)也同樣可能變成滑結(jié)，或者割線導(dǎo)致線折斷。相同方向的單結(jié)也易形成假結(jié)。要打成一方結(jié)，兩道打結(jié)方向就必須相反。開(kāi)始第一結(jié)，縫線處于平行狀態(tài)，結(jié)扎后雙手交叉相反方向拉緊縫線，第二結(jié)，則雙手不交叉，若開(kāi)始第一結(jié)在結(jié)扎前縫線已處交叉狀態(tài)，結(jié)扎后雙手不交叉，拉緊縫線，第二結(jié)結(jié)

8、扎后雙手再交叉。當(dāng)然在實(shí)際打結(jié)的過(guò)程中，打結(jié)的方向可因術(shù)野及操作部位的要求而有范圍較小的方向性改變。但是這種改變，應(yīng)在小于90°的范圍內(nèi)；如果大小90°或接近180°，就會(huì)造成滑結(jié)或割線折斷線的可能。,原則及注意事項(xiàng)如下,（二）兩手力均勻在打結(jié)的過(guò)程中，兩手的用力一定要均勻一致，這一點(diǎn)對(duì)結(jié)的質(zhì)量及安全性至關(guān)重要。否則，可能導(dǎo)致兩種可能：滑結(jié)；對(duì)結(jié)扎組織牽拉，由此可釀成撕裂、撕拖等。（三）打結(jié)線后收緊時(shí)要求

9、三點(diǎn)（即兩手用力點(diǎn)與結(jié)扎點(diǎn)）成一直線，兩手的反方向力量相等，每一結(jié)均應(yīng)放平后再拉緊。如果未放平，可線尾交換位置，忌使之成銳角，否則稍一用力即被折斷，不能成角向上提拉，否則易使結(jié)扎點(diǎn)撕裂或線結(jié)松脫，應(yīng)雙手平壓使三點(diǎn)成一直線。,原則及注意事項(xiàng)如下,（四）結(jié)扎時(shí)，兩手的距離不宜離線結(jié)處太遠(yuǎn)，特別是深部打結(jié)時(shí)，最好用一手指按線結(jié)近處，徐徐拉緊，用力緩慢、均勻。用力過(guò)猛或突然用力，均易將線扯斷或未扎緊而滑脫。（五）打第二結(jié)扣時(shí)，注意第一結(jié)扣不要

10、松馳，必要時(shí)可用一把止血鉗壓住第一結(jié)扣處，待收緊第二結(jié)扣時(shí)，再移去止血鉗，或第一結(jié)扣打完后，雙手稍帶力牽引結(jié)扎線不松開(kāi)也可,原則及注意事項(xiàng),（六）打結(jié)應(yīng)在直視下進(jìn)行。以便根據(jù)具體的結(jié)扎部位及所結(jié)扎的組織，掌握結(jié)扎的松緊度，又可以使術(shù)者或其他手術(shù)人員了解打結(jié)及結(jié)扎的確切情況。即使對(duì)某些較深部位的結(jié)扎，也應(yīng)盡量暴露于直視下操作。但有時(shí)深部打結(jié)看不清，就要憑手的感覺(jué)打結(jié)，但這需要相當(dāng)良好的功底。（七）皮上組織盡量少結(jié)扎，利用血管鉗最前端來(lái)夾

11、血管的斷裂口。最好與血管方向垂直夾住斷端，鉗夾組織要少，切不可作大塊鉗夾。因大塊結(jié)扎后將使組織壞死過(guò)多，術(shù)后全身和局部反應(yīng)較大。埋在組織內(nèi)的結(jié)扎線頭，在不引起松脫的原則下剪得越短越好。絲線、棉線一般留1~2mm，但如果為較大血管的結(jié)扎，保留線頭應(yīng)稍長(zhǎng)；腸線保留3~4mm；不銹鋼絲保留5~6mm，并應(yīng)將“線頭”扭轉(zhuǎn)，埋入組織中；皮膚縫合后的結(jié)扎線的線頭留1cm，以便拆線,打結(jié)基本要求,打結(jié)是手術(shù)技能中的核心技能，打結(jié)不好就不能參加手術(shù)。①

12、正規(guī)：要求兩手指與結(jié)扎點(diǎn)三點(diǎn)成一線，避免反結(jié)、滑結(jié)，拉用力適中均勻。②牢靠：結(jié)扎血管要求百分之百的安全可靠。③迅速：每分鐘能打60個(gè)單結(jié)，飛快如自動(dòng)化程度。④雙手均能打結(jié)，做到左右開(kāi)弓，熟練打方結(jié)、外科結(jié)。⑤深部打結(jié)：如胸科手術(shù)，用止血鉗夾線尾，深部定位、定點(diǎn)打結(jié)。雙手持捏長(zhǎng)線提緊，結(jié)扎時(shí)手指順線下滑用力，難度較大，要求較高。,剪線,剪線是將縫合或結(jié)扎后殘留的縫線剪除，一般由助手操作完成。剪刀傾斜角度一般為25~45度，但取決于留下線頭

13、的長(zhǎng)短，剪刀與縫線的傾斜角度越大，留的線頭越長(zhǎng)。為了防止結(jié)扣松開(kāi)，須在結(jié)扣外留一段線頭，絲線留1－2mm，腸線及尼龍線留3－4mm，細(xì)線可留短些，粗線留長(zhǎng)些，淺部留短些，深部留長(zhǎng)些，結(jié)扣次數(shù)多的可留短，次數(shù)少可留長(zhǎng)些，重要部位應(yīng)留長(zhǎng)。剪線應(yīng)在明視下進(jìn)行，可單手或雙手完成剪線動(dòng)作。,剪線操作規(guī)范,,拆線的步驟,按一般換藥方法進(jìn)行創(chuàng)口清潔消毒后，用鑷子夾起線頭輕輕提起，用剪刀插進(jìn)線結(jié)下空隙，緊貼針眼，從由皮內(nèi)拉出的部分將線剪斷。向拆線的側(cè)將

14、縫線拉出，動(dòng)作要輕巧，如向?qū)?cè)硬拉可能使創(chuàng)口拉開(kāi)，且病人有疼痛感，再次清洗傷口后覆蓋創(chuàng)面。,拆線的步驟,拆線的時(shí)間,原則上應(yīng)早期，以減少針眼炎癥反應(yīng)，改善局部血液循環(huán)，拆線的早晚應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：⑴切口部位以及各部位血液循環(huán)情況；⑵切口的大小、張力；⑶全身一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況；⑷年齡等。如無(wú)特殊情況，可按一般規(guī)定拆線，日期為：⑴頭面頸 4－5天；⑵下腹部、會(huì)陰部6－7天；⑶胸部、上腹部、背部、臀部7－9天；⑷四肢10－12天（近關(guān)

15、節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)）、減張縫合后14天拆線?？晌湛p線可以不拆，待其自行吸收脫落。有時(shí)可根據(jù)情況采用間隔拆線。對(duì)于已經(jīng)感染化膿的傷口應(yīng)及早部分拆線或全拆線，及時(shí)換藥處理。拆線后如發(fā)現(xiàn)愈合不良而有裂開(kāi)的可能，則可用蝶形膠布將傷口固定，并以繃帶包扎。,縫合操作規(guī)范,縫合可以用持針鉗進(jìn)行，也可徒手直接拿直針進(jìn)行，此外還有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合器等。1、以皮膚間斷縫合為例說(shuō)明縫合的步驟⑴．進(jìn)針縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針

16、鉗，用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對(duì)側(cè)切口皮緣穿出。⑵．拔針可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時(shí)持針器從針后部順勢(shì)前推；⑶．出針、夾針當(dāng)針要完全拔出時(shí)，阻力已很小，可松開(kāi)持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后1／3弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。,鑷子及持針器使用方法,縫合操作,,縫合的基本原則,⑴．要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合?？p合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次

17、進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致，這樣看起來(lái)美觀，更重要的是，受力及分擔(dān)的張力一致并且縫合嚴(yán)密，不致于發(fā)生泄漏。⑵．注意縫合處的張力。結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過(guò)緊，換言之，切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比，過(guò)緊過(guò)松均可導(dǎo)致愈合不良。傷口有張力時(shí)應(yīng)進(jìn)行減張縫合，傷口如缺損過(guò)大，可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或皮片移植。⑶．縫合

18、線和縫合針的選擇要適宜。無(wú)菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線，已感染或污染嚴(yán)重的傷口可選用可吸收縫線，血管的吻合應(yīng)選擇相應(yīng)型號(hào)的無(wú)損傷針線。,縫合的分類(lèi)及常用的縫合方法,縫合的方法很多，目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法。按組織的對(duì)合關(guān)系分為單純縫合、外翻縫合、內(nèi)翻縫合三類(lèi)；每一類(lèi)中又按縫合時(shí)縫線的連續(xù)與否分為間斷和連續(xù)縫合兩種；按縫線與縫合時(shí)組織間的位置關(guān)系分為水平縫合、垂直縫合；有時(shí)則將上述幾種情況結(jié)合取名。按縫合時(shí)的形態(tài)分

19、為荷包縫合、半荷包縫合、U字縫合、8字縫合、T字縫合、Y形縫合等。另外還有用于特別目的所做的縫合，如減張縫合、皮內(nèi)縫合、縫合止血等。,單純縫合法,單純間斷縫合：操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。,單純縫合法,連續(xù)縫合法：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對(duì)側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。,單純縫合法,連續(xù)鎖邊縫合法：操作省時(shí)，止血

20、效果好，縫合過(guò)程中每次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。,單純縫合法,8字縫合：由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，如筋膜的縫合,單純縫合法,半荷包縫合法：常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。,單純縫合法,間斷垂直褥式外翻縫合法：如松馳皮膚的縫合。,單純縫合法,減張縫合法：對(duì)于縫合處組織張力大，全身情況較差時(shí)，為防止切口裂開(kāi)可采用此法，主要用于腹壁切口的減張?？p合線選用較粗的絲線或不銹鋼絲，在距離創(chuàng)緣2－2.5