肌松藥專家共識課件

1、1,,肌肉松弛藥合理應用專家共識,2,肌肉松弛藥,神經肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體,阻 滯神經肌肉興奮正常傳遞,產生肌肉松弛,肌松藥作用于接頭后膜受體,,,,,3,,制定肌松藥合理應用專家共識確?；颊呗樽磉^程的安全,,肌松藥臨床應用的安全性成為麻醉實施的重要問題,,隨著全身麻醉患者增多肌松藥臨床應用明顯增加,4,理想的肌松藥,非去極化作用起效快時效短-可控性恢復迅速無蓄積作用無心血管副作用無組銨釋放能

2、被完全拮抗藥效高代謝產物無藥理學上的活性,5,接近理想肌松藥的產品,順式阿曲庫銨羅庫溴銨維庫溴銨非去極化作用順，羅，維起效快　　羅時效短-可控性順，羅*，維*恢復迅速順無蓄積作用順，羅*無心血管副作用順，羅，維無組銨釋放順能被完全拮抗　　羅　　（Sugammadex）藥效高順，羅，維代謝產物無藥理學上的活性順，羅,6,肌松藥的不良反應,干擾植物神經功能過敏，過敏樣

3、反應，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內壓（去極化肌松藥）術后肌松作用殘留長期用藥對神經肌肉等的危害（ICU）,7,肌松藥對植物神經作用、組胺釋放,,,,,,8,過敏，過敏樣反應，組胺釋放,9,過敏，過敏樣反應，組胺釋放,麻醉期間產生可能危及生命的過敏或過敏樣反應，發(fā)生率 1/25000~1/1000 之間，其中肌松藥引起的占 80%。其致死率約 3.4~6%近年來肌松藥過敏占麻醉期間過敏的比例有下降

4、趨勢。法國報告 1999~2000 年間為 58%。肌松藥過敏琥珀膽堿和羅庫溴銨最多，順阿曲庫銨最少。Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occouring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003,99:536-545澳大利亞 2001

5、年報道了 6 例順阿曲庫銨過敏樣反應Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-1259,10,術中過敏肌松藥間的比較,,,11,臨床應用肌松藥的目的,,2. 滿足各類手術或診斷、治療對肌松

6、要求,3. 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起 的肌肉強直,4. 消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗,1. 為氣管插管提供肌松條件,12,肌松藥的合理選擇,起效時間：從注藥畢至TOF中的T1達到最大阻滯程度,非去極化類 氨基甾類 芐異喹啉類特快起效類 4 min 哌庫溴銨 多庫氯銨,分

7、類 起效時間 去極化類,,,,,維庫溴銨潘庫溴銨,臨床常用肌松藥 2 倍 ED95 的起效時間,13,置入喉罩或氣管內插管時肌松藥的選擇,,琥珀膽堿,血鉀↑, Ⅱ相阻滯, 擬膽堿脂酶（PCHE）異常, 顱、胃和眼內壓↑,固有的不良反應對機體可造成嚴重損害, 甚至致命,選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時間、

8、維護氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素,應用琥珀膽堿時需權衡去極化作用所帶來的不良反應,起效迅速、維持時間短、肌松完善,嚴格掌握琥珀膽堿臨床應用的適應證和禁忌證,14,置入喉罩或氣管內插管時肌松藥的選擇,常用非去極化肌松藥 置入喉罩的劑量 1 ~ 2 倍 ED95 氣管插管的劑量 2 ~ 3 倍 ED95,3 倍 ED95 羅庫溴銨起效時間 1.0 ~ 1.5 min,4 ~ 6 倍 ED95

9、 順阿曲庫銨起效時間 2 min 左右,使肌松藥臨床作用時間延長,?注意：增加肌松藥插管劑量,不良反應也可能增加,15,對順阿曲庫銨效果的抱怨,插管時病人有體動，加大劑量仍有體動或肌松不完善？？缺乏正確計時，肌松效果沒有到達最大就插管是原因,16,正確計時，讓肌松效果到達最大,監(jiān)護儀趨勢圖的巧妙利用,17,常用肌松藥的推薦劑量,按每種肌松藥的 ED95 計算具體用藥劑量（mg/kg）,肌 松 藥 新生兒

10、 嬰 兒 兒 童 成 人 琥珀膽堿 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲庫銨 0.226 0.026 0.316 0.25順阿曲庫銨

11、 0.043 0.047 0.05 羅庫溴銨 0.225 0.402 0.3 維庫溴銨 0.047 0.048 0.081 0.05 哌庫溴銨

12、 0.035 0.048 0.05,,18,ED95：95% 有效劑量,常用肌松藥的推薦劑量,盡量接近個體化的要求,可使臨床應用肌松藥的劑量,成年患者體重 60 kg 麻醉誘導用 2×ED95 羅庫溴銨羅庫溴銨劑量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg,應用劑量（mg）= 數(shù)倍

13、 ED95×體重,19,常用肌松藥的推薦劑量,,肌 松 藥 嬰 兒 兒 童 成 人60kg 琥珀膽堿 0.729 0.423 0.354mg(3ED95) 阿曲庫銨 0.026 0.316 0.2545mg(3ED95)順阿曲庫銨 0.043

14、 0.047 0.055.4mg(6ED95) 羅庫溴銨 0.225 0.402 0.336mg(2ED95) 維庫溴銨 0.048 0.081 0.056mg(2ED95) 哌庫溴銨 0.035 0.048 0.059mg(3ED95

15、),20,有效作用時間: 注藥畢至TOF的T1恢復到基礎值的25%,非去極化類 氨基甾類 芐異喹啉類超短時效類 50 min 多庫氯銨,分 類 有效作用時間

16、去極化類,,,,,潘庫溴銨哌庫溴銨,羅庫溴銨維庫溴銨,阿曲庫銨 順阿曲庫銨,麻醉與手術期多選用中、短時效肌松藥, 便于調節(jié)與阻滯后恢復ICU長期機械通氣患者必要時可選用長時效肌松藥,21,,追加肌松藥的原則,根據(jù),藥物特性,患者病理生理特點,藥物相互作用,手術不同階段對肌松要求,決定追加肌松藥時間和劑量,以最少的肌松藥劑量達到臨床肌松的要求,,,,,長時間手術體外循環(huán)心內直視手術手術后需行機械通氣,可選用長時效肌松藥注

17、意術后呼吸抑制延長,,,整個手術期間沒有必要保持相同深度的肌松,22,全麻維持期肌松藥劑量,為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用 麻醉維持期多次反復注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿,非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的 1/5 ~ 1/3,持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫溴銨 0.3 ~ 0.6 mg·kg-1·h-1 維庫溴銨 0.06 ~ 0.1 mg·kg-1·h-1

18、阿曲庫銨 0.3 ~ 0.6 mg·kg-1·h-1 順阿曲庫銨 0.1 ~ 0.15 mg·kg-1·h-1,注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注,補充劑量間隔時間,中時效肌松藥 30 min,長時效肌松藥 60 min,,不主張,不主張,應注意按需合理調整肌松強度,23,ETCO2提示自主呼吸,,微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復或自主呼吸充分恢復

19、需要嚴格肌松的手術，可以追加肌松藥了,24,關于靶控輸注（TCI）非去極化肌松藥,支持：獲得麻醉維持期穩(wěn)定肌松效果,反對：,受生物相結合與受體安全限影響,,中時效類和有蓄積性的肌松藥不能用TCI,術中應按需合理調整肌松強度,? 對靶控輸注肌松藥應慎重對待閉環(huán)靶控輸注可能更好,肌松藥血藥濃度與效應強度不相關,25,影響 ED95 的主要因素,年齡兒童 > 中青年,（琥珀膽堿、阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨）,性別女性羅庫溴銨

20、ED95 比男性低 30% 左右,蛋白結合率琥珀膽堿 30%， 阿曲庫銨 51%， 羅庫溴銨 25%維庫溴銨 30% ~ 57%， 順阿曲庫銨 0%,老年人羅庫溴銨 ED95 比中青年低 10% 左右,注意急性等容或高容血液稀釋及低蛋白血癥患者,游離肌松藥分子數(shù)量增加導致肌松作用增強,26,肌松藥相互作用,去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用,? 預注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響,? 非去極化肌松藥作用減

21、弱時給予去極化肌松藥,預注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調肌顫搐,但會削弱琥珀膽堿肌松效應、延緩起效時間、縮短恢復時間,∴ 琥珀膽堿的劑量需增加 70%，預注間隔時間為 3 min,不提倡此種給藥方法,建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥,可產生難以預測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至會出現(xiàn)明顯的 SCC Ⅱ相阻滯,27,肌松藥相互作用,非去極化肌松藥先后使用的相互作用,非去極化肌松藥預注劑量法（Prim

22、ing Principle） 先給予 10% 插管劑量肌松藥 間隔 2 ~ 4 min 再給予 90 %插管劑量肌松藥的起效時間顯著縮短,10%插管劑量肌松藥,靜脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量肌松藥,,,間隔 2~4 min,,,28,肌松藥相互作用,兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用,為調整某種肌松藥的作用時間而換用另一種肌松藥 需待先使用的肌松藥經 3 ~ 5 個半衰期后才能表現(xiàn)出第

23、二種 肌松藥的時效特性,表現(xiàn)先給肌松藥時效特性,表現(xiàn)后給肌松藥時效特性,,,經先給肌松藥數(shù)個半衰期,,,29,肌松藥相互作用,協(xié)同肌松藥效應的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等,增強肌松藥效應的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應

24、適當減少肌松藥用量,30,肌松藥相互作用,拮抗肌松藥效應的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等,減弱肌松藥效應的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應適當增加肌松藥用量,31,,除麻醉誘導外,提倡根據(jù)手術需要確定肌松藥劑量和給藥時間,始終使用單一的非去極化肌松藥,合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時,宜在監(jiān)測肌松

25、藥效應的指導下給予肌松藥,為減少肌松藥聯(lián)合應用出現(xiàn)的復雜相互作用,32,剖宮產孕婦 肌松藥屬于水溶性大分子藥物 較少透過胎盤屏障 應選擇起效快、時效短的肌松藥 防止產婦返流誤吸和對新生兒呼吸影響 用琥珀膽堿插管 胎兒取出后用中時效肌松藥維持肌松,特殊病人肌松藥的選擇,建議,,33,肝、腎功能衰竭,特殊病人肌松藥的選擇,肝功能障礙,經肝代謝的維庫溴銨,經膽排泄的羅庫溴銨,經擬

26、膽堿脂酶代謝的琥珀膽堿,消除半衰期↑↑,,腎功能障礙,超濾透析時羅庫溴銨效應增加,水鈉潴留細胞外液↑→ 分布容積↑→ 起效慢,哌庫溴銨主要經腎臟排泄,,,阿曲庫銨和順阿曲庫銨經 Hoffmann 消除肝、腎功能障礙時最好選擇順阿曲庫銨肝、腎功能障礙晚期有嚴重內環(huán)境紊亂會影響Hoffmann消除,,34,順阿曲庫銨在腎衰患者中的肌松效應,35,老年人與青壯年順阿曲庫銨肌松效應無明顯差別,36,特殊病人肌松藥的選擇,神經肌肉疾病 神

27、經肌肉疾?。ㄉ窠浽葱约〔『图≡葱约〔。?主要病理改變多發(fā)生在神經肌肉接頭 肌松藥使用不當會發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至危及生命,,脊髓損傷與中風引起肌肉無力或麻痹,肌萎縮性側索硬化癥 、肌營養(yǎng)不良癥,急性感染性神經炎、橫紋肌溶解癥,琥珀膽堿,,高鉀血癥致 命 性,,嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮,,此 類 患 者禁用琥珀膽堿,37,特殊病人肌松藥的選擇,強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥則

28、表現(xiàn)耐藥一般認為可用中、短時效非去極化肌松藥給藥期間應進行嚴密的肌松藥效應監(jiān)測,重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強，作用時間延長用藥劑量應減少至正常人的 1/10～1/2 術后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導管,38,肌松藥殘留阻滯作用防治,肌松藥殘留阻滯作用的危害,舌后墜、下頜下墜 口咽分泌物無力排出,呼吸動力不足 有效通氣量下降↓↓,發(fā)生率↑,低氧血癥高

29、碳酸血癥,,,,,咳嗽無力氣道分泌物無法排出,術后肺部并發(fā)癥風險↑,頸動脈體化學感受器對低氧敏感性降低,,減弱機體對缺氧性通氣反應的代償能力,,導致上呼吸道梗阻,增加返流誤吸風險,,肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應用中、短時效肌松藥并對其藥理作用的認識逐漸深化但術后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生嚴重者可被致殘或危及生命,39,術后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn),SpO2 正常（術后吸氧是常規(guī)）嚴重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸

30、血癥（麻醉恢復室或病房監(jiān)測ETCO2嗎？）呼吸性酸中毒（血氣分析經常做嗎？）眼結膜水腫，顱內高壓，二氧化碳麻醉,40,發(fā)生肌松藥殘留阻滯的原因,未針對患者病情特點合理和科學使用肌松藥,（重癥肌無力患者對肌松藥敏感性↑作用時效↑）,（年老體弱病人）,肌松藥作用開始消退肌力開始恢復時仍有 75% 煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù),個體差異,低體溫、水電解質紊亂及酸堿失衡,同時使用可增強或延長肌松藥作用的藥物,肝、腎功能減退,神經

31、肌肉疾病,長時效肌松藥 / 長時間反復應用肌松藥,41,長時效肌松藥 / 長時間反復應用肌松藥易發(fā)生肌松藥殘留阻滯,部分肌松藥的代謝產物有肌松作用,42,肌松藥的代謝和清除,聞大翔 歐陽葆怡 杭燕南 主編 肌肉松弛藥。上海世界圖書出版社，上海2007，34-47,,,,43,順阿曲庫銨的恢復加大劑量延長作用時間，但不影響恢復指數(shù),,44,肌松藥殘留阻滯作用的評估,肌松監(jiān)測儀評估用 TOF 刺激法誘發(fā)拇內收肌顫搐反應,TOFr &

32、lt; 0.9 提示存在肌松藥殘留阻滯作用,TOFr≥0.9 提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用,45,肌松藥殘留阻滯作用的評估,臨床征象和其它評估指標,呼吸狀態(tài),肌松藥作用逐漸消退,自主呼吸幅度逐漸增大,TV = 6 ~ 7 ml/kgVC為基礎值 50%~70%,TOFr≈0.7,臨床能接受的最低限度不能確?；颊甙踩?最大吸氣負壓（MIP）,,,,- 20 cmH2O,- 25 cmH2O,- 39 cmH2O,-

33、43 cmH2O,VC 減少 66%握力 = 0,氣道功能未恢復常態(tài)呼吸肌嚴重乏力必須進行呼吸支持,能用舌抵住口咽部產生完全性氣道阻塞,恢復吞咽能力,46,肌松藥殘留阻滯作用的評估,TOFr 恢復到 0.9 時的臨床征象,氣道保護肌群功能已恢復,殘余肌松藥對主動脈體化學感受器敏感性影響已消除,用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期 呼氣流率、最大吸氣負壓均已恢復到基礎值水平,自主呼吸時 PETCO2 和 SpO2

34、能保持正常水平,吞咽能力恢復,握力達到基礎值 83.3%,咬合強度恢復，能較有力地咬住壓舌板,47,肌松藥殘留阻滯作用的評估,頭能夠持續(xù)抬離枕頭 5 s,握力達到基礎值 80% 以上,能較有力地咬住壓舌板,MIP 超過- 43 cmH2O,自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平,判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象,自主呼吸 SpO2 能保持正常水平,,,,,,,48,肌松藥殘留阻滯作用的預防,控制肌松藥的合理用

35、量,拮抗肌松藥的殘留阻滯作用,肌張力未充分恢復前用機械通氣支持呼吸,維持血液動力學和水、電解質平衡,拔除氣管導管后至少觀察 30 min 神志、保護性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度 肺泡通氣量、氧合狀態(tài),49,肌松藥作用拮抗方法,肌松藥效應拮抗的重要性,,術后肌松藥殘余阻滯作用并非少見,應用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物,使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復,以減少手術后并發(fā)癥和死亡率,,,,50,去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應終止方

36、法,應用琥珀膽堿后，神經肌接頭后膜呈去極化狀態(tài) 肌肉松弛為 I 相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對其無效,反復或大劑量使用琥珀膽堿后可轉變?yōu)?II 相阻滯 導致術后發(fā)生呼吸恢復延遲,改善患者全身情況，糾正低氧和電解質與酸堿紊亂,必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復正常,必要時可輸注新鮮冰凍血漿,51,非去極化肌松藥肌松效應的拮抗,新斯的明—阿托品拮抗,新斯的明給藥時機 自主呼吸開始恢復但尚微弱 TOF 監(jiān)測時 T1 恢復到基礎值

37、 20% 或 T1或T2 出現(xiàn),新斯的明用藥劑量 靜脈注射 0.04 ~ 0.07 mg/kg 最大劑量≤5 mg 起效時間 2 min 達峰時間 7 ~ 15 min 作用持續(xù) 2h,新斯的明的拮抗作用有封頂效應已達到最大劑量拮抗效果仍不滿意時不能再給予新斯的明應進行有效人工通氣，分析原因，采取相應措施,必須注意,52,非去極化肌松藥肌松效應的拮抗,建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液,新斯的明—阿托品拮

38、抗,阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量 0.02 mg/kg需按患者心率調整劑量,靜注阿托品后 10 ~ 30 s 起效 達峰時間 12 ~ 16 min,盡管注藥后 8 ~ 10 min 阿托品血藥濃度迅速下降但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關而與其組織濃度明顯相關,作用持續(xù)時間可達 4 ~ 6 h,因此給予拮抗藥后患者心率常會增快,53,支氣管哮喘,心律失常,機械性腸梗阻,孕 婦,瓣膜嚴重狹窄,心肌缺血,尿路感染

39、,尿路梗阻,心動過緩,房室傳導阻滯,新斯的明禁忌證,,,,,,,,,,,拮抗藥使用注意事項,54,嬰幼兒,腦損害患兒,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狹窄,返流性食管炎,青光眼患者,潰瘍性結腸炎,前列腺肥大,阿托品禁忌證,,,,,,,,拮抗藥使用注意事項,55,拮抗藥使用注意事項,酸堿和 / 或電解質失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接 受肌松協(xié)同作用藥物的患者對新斯的明肌松殘留作用 的拮抗效果并不理想,? 嬰幼兒膽

40、堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用較成人好,? 膽堿酯酶抑制劑拮抗長時效肌松藥殘留阻滯作用時 肌力恢復后發(fā)生再箭毒化幾率較中短時效肌松藥多 給予拮抗藥后須嚴密監(jiān)測患者的肌力恢復情況 嚴防出現(xiàn)再箭毒化,? 凡禁用拮抗藥者，須進行有效人工通氣,直至自主呼吸恢復滿意,56,肌松藥不良反應的防治,去極化肌松藥不良反應及防治,57,非去極化肌松藥不良反應及防治,阿曲庫銨 可引起心血管反應和組胺釋放增加 大劑量及注藥速度較快可

41、誘發(fā)支氣管痙攣，甚至發(fā)生驚厥 哮喘患者禁用阿曲庫銨 減小劑量及緩慢靜注可預防低血壓和心動過速,哌庫溴銨 無心血管不良反應，不引起組胺釋放增加 主要由腎臟排泄，故腎功能不全患者禁用,國外文獻認為肌松藥是麻醉手術期使用的各種藥物中引起過敏反應發(fā)生率最高的藥物，國內文獻報道不多,對肌松藥能引起過敏反應需有足夠重視對一種肌松藥過敏的患者有可能對另種肌松藥產生交叉過敏,58,肌松藥臨床應用注意事項,,? 嚴格掌握肌松藥臨床應用的