2016急性胸痛病因快速甄別流程

1、急性胸痛病因快速甄別流程,主要參考：2014胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識、中國 2016 STEMI/NSTE-ACS指南、 ACC/AHA/SCAI 2015 STEMI/2014 NSTE-ACS指南、ESC 2015 NSTE-ACS/2014心肌血運重建指南、中國2017 ACS患者檢測心肌肌鈣蛋白的專家共識、2011“胸痛中心”建設中國專家共識 完成,內 容,急性冠脈綜合征的診斷思路——癥狀、體征、心電圖、高

2、敏肌鈣蛋白,其它高危胸痛（主動脈夾層、肺栓塞）的診斷思路,胸痛中心的建設和真實世界中接診胸痛,胸痛的概念和一般原則——重點甄別致命性心源性胸痛,,,,胸痛定義和分類,胸痛（chest pain）指位于胸前區(qū)的不適感 包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)病情程度輕重不一早期識別胸痛病因=挽救生命+

3、改善預后+合理使用醫(yī)療資源,,胸痛的流行病學,胸痛是一種癥狀，引起胸痛的疾病有50余種,人群中約20％~40％的個體一生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5％。胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。,按嚴重程度分致命性和非致命性胸痛胸痛按病因分心源性和非心源性胸痛按病理生理機制分缺血性和非缺血性胸痛,,胸痛的病因分類,,,,心源性胸痛最常見,我國研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病

4、因的首位。急性肺栓塞與主 動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。,高危性胸痛： 胸痛發(fā)病較急；病情變化較快；患者死亡率高 常見高危性胸痛包括：急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）主動脈夾層（Aortic Dissection, AD）肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）張力性氣胸（Tensio

5、n Pneumothorax, TP）,重點討論,,高危胸痛有致命性,,胸痛診療中存在的問題,1、急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程。2、ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存。 · 10％-15％被診斷為急性心肌梗死, · 70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病， · 5％的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院， · 16％的患者因不適當出院導

6、致失去救治機會而死亡。,患者延誤 醫(yī)生延誤 流程延誤,病因未明漏診誤診,,要求：對急性胸痛病因給予快速甄別,急性胸痛中預后不良的疾病往往有很強的時間依賴性。要求：對急性胸痛病人給予快速甄別診斷，同時對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處置。,,,如何避免漏診,時刻保持對這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段,致命性胸痛,,,胸痛診療中的原則,首先判

7、斷病情嚴重性： 生命體征不穩(wěn)定的病人 ，立即進入搶救程序，盡快穩(wěn)定生命體征； 生命體征穩(wěn)定的病人 ，首先獲取病史和體征 ，進行有針對性的輔助檢查 。要快速排除最危險、最緊急的疾?。?急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等。不能明確診斷的病人常規(guī)留觀 ，嚴防出院后猝死事件,臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛,2014胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識,,急性冠脈綜合征的診斷思路,癥

8、狀體征心電圖心肌損傷標志物,,,ACS的癥狀與體征,,ACS的心電圖表現(xiàn),,STEMI心電圖,,NSTE-ACS的心電圖,目前臨床常用心肌標志物,,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.,注意：cTn不是心肌梗死特有的標志物； cTn水平升高僅提示心肌細胞受損；可以導致心肌細胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)cTn升高,臨床中伴有cTn升高的常見病因,,使用高敏/超敏cT

9、n進行早期診斷的意義,,Roffi M, et al. European Heart Journal.,Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.Roffi M, et al. European Heart Journal.,前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法（hs-cTnT，羅氏診斷； hs-cTnI，貝克曼庫爾特儀器； hs-cTnI，西門子儀器）檢測基線

10、hs-cTn及0-1小時的hs-cTn改變。最終127例（15%）確診為AMI，124例（14%）確診為非冠脈心臟病。,AMI vs 非冠脈急性心臟?。?hs-cTn中位水平和第1小時絕對變化顯著升高,hs-cTn有助區(qū)分AMI與其他急性胸痛疾病,,前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標分別對患者先后進行2次診斷。第一次使用普通cTn T指標，第二次使用高敏cTnT,22%,18%,N

11、STEMI,UA,使用hs-cTnT再評估，可以增加NSTEMI診斷率，降低UA診斷率,hs-cTn有助區(qū)分NSTEMI和UA,,使用 0h/3h hs-cTn算法進行早期診斷,,Roffi M, et al. European Heart Journal.,如有已驗證的算法，推薦使用0h/1h hs-cTn，這樣可以更快速幫助確診。如果入院時hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如果基線hs-cTn水平低且1h內無相對升高

12、也可基本排除NSTEMI；如果入院時hs-cTn水平至少中度升高或在1h內顯著升高，提示NSTEMI可能性極大如果初始2次檢查結果不能明確診斷而癥狀提示ACS可能，則在3-6小時后重復檢查,ACS的危險分層,,危險分層對于ACS患者的預后判斷和治療策略選擇具有重要價值。STEMI患者具備如下危險因素：高齡、女性、收縮壓100次/min、肺部哆音、Killip分級II以上，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿

13、病等預示死亡風險增高。NSTE-ACS的危險分層涉及較多因素，詳見下頁。所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對其在院內及院外的死亡風險進行評價。,UA及NSTEMI的危險分層,,GRACE危險評分系統(tǒng),,,急性冠脈綜合征的確診,,冠脈造影（CAG）仍是診斷冠心病的金標準冠脈血管內超聲（IVUS）以及光學相干斷層掃描（OCT）越來越多地運用于冠心病的診斷之中。,急性冠脈綜合征的確診,,有典型的癥狀和輔查結果，為明確冠脈病變

14、部位、程度以及擬行PCI的患者有ECG動態(tài)改變，但心肌損傷標志物正常，高度懷疑ACS超急性期/急性期的患者,以下患者應盡快完成冠狀動脈造影檢查：,其它高危性胸痛的鑒別診斷要點,,原因：主動脈夾層是指由于內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔。本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。 突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，開始即達高峰（敏感度90%），向胸前及背部放射，伴有神經系統(tǒng)

15、體征、脈搏缺失。特殊體征：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等。,主動脈夾層,,主動脈夾層的分型,,主動脈夾層的危險因素,,主動脈夾層的臨床表現(xiàn),,驟然發(fā)生的劇烈胸痛、刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關，隨著夾層血腫的擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延。,主動脈夾層的篩查量表,,對具有高危因素的胸痛患者，

16、采用主動脈夾層篩查量表進行初步篩查。結果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學檢查確認。,主動脈夾層的影像學檢查,,X線見上縱隔或主動脈影增寬 UCG、CT、MRI可明確診斷 主動脈造影：診斷的準確率高達9５％,,主動脈夾層的影像學檢查,,急性肺栓塞,,與前兩種疾病相比，肺栓塞漏診率和誤診率普遍偏高，誤診率達20％，肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。,最常見征象為突發(fā)性呼吸頻率增加、胸痛、呼吸困難與紫紺，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、

17、咯血；檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。然而，表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）的患者不足30％,肺血栓栓塞癥為最常見類型,,肺栓塞的原發(fā)危險因素,,肺栓塞的獲得性危險因素,,肺栓塞的癥狀和體征,,癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；常見心動過速、肺動脈瓣第二心音（P2）亢進或分裂、頸靜脈充盈、

18、 三尖瓣反流產生心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸征+、下肢浮腫等體征。 少數(shù)患者可有心包摩擦音。 血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。,肺栓塞的實驗室檢查,,血氣分析：多數(shù)急性肺栓塞患者Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。血漿D-二聚體：＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）：對于急性肺

19、栓塞并無診斷價值，但可用于危險分層及判斷預后。,肺栓塞的心電圖表現(xiàn),,V1-V4導聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有SITⅢQⅢ征（Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）；右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負荷增加的表現(xiàn)。,急性肺栓塞的篩查量表,,臨床中，對尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查。結果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診急性肺栓塞。,肺栓塞的影像

20、學檢查,,肺通氣-灌注掃描 胸部CT掃描 肺動脈造影,急性肺栓塞確診診斷,,胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。查體：病變側無呼吸音或叩診為鼓音。如果氣胸發(fā)生在左側，會出現(xiàn)ECG異常Q波，酷似MI。,張力性氣胸,,行立位胸片或胸部CT均可明確診斷,常見非致命性胸痛的臨床特點,,胸痛中心與快速通道的建立,,國外30年的相關經驗證

21、實，建立胸痛中心是解決胸痛患者快速診斷和及時治療的有效途徑，既可挽救生命又可節(jié)省經費胸痛中心建設的核心就是時間管理快速識別高?；颊哐杆龠M入快速救治綠色通道,胸痛中心設置的意義,,2011胸痛中心專家共識——急診室胸痛救治流程,生命體征是否穩(wěn)定經上述檢查 ，明確診斷 ACS的患者按 “ACS救治流程 ”處理 ；高度懷疑主動脈夾層、肺栓塞等非 缺血性疾病患者，接受主動脈或肺動脈 CT檢查明確診斷，給予相應 治療。,2011

22、胸痛中心專家共識,從接到120指令到出車不超過3分鐘；所有急性高危胸痛患者應在首次醫(yī)療接觸（分診臺或掛號）后10分鐘內由首診醫(yī)師接診，完成第一份12導聯(lián)心電圖；急診科護士或醫(yī)師或其它急診檢驗人員熟練掌握了床旁快速檢測肌鈣蛋白的方法，確保能在20分鐘內獲得檢測結果；制訂了ACS診治總流程圖，當心電圖提示為ACS時，該流程圖能指引一線醫(yī)師進行后續(xù)的診療過程；縮短急診-導管室延誤。所有急性胸痛患者均應錄入認證云平臺數(shù)據(jù)庫,胸痛中心設置

23、的要求,,真實世界中的胸痛,,1、首發(fā)癥狀不典型，出現(xiàn)典型癥狀者不到40%胸痛輕微、認知受損、或合并其他臨床疾病存在時，導致就診和入院延遲。老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細鑒別。胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼——不是胸痛，勝似胸痛,真實世界中的胸痛,,2、心損標志物曲線不典型因胸痛癥狀不典型，發(fā)生心梗的基線時間無法確認，故峰值時間無法確認。冠脈痙攣、心肌橋、血栓自溶或溶栓等治療后心損標志物峰值提前。,典型急性心梗心肌酶

24、隨時間變化趨勢圖及理想狀態(tài)鑒別要點,真實世界中的胸痛,,3、心電圖診斷與緊急處理：中國、歐洲和美國STEMI 指南比較美國指南注重V2-V3 導聯(lián)，而且提及性別差異，認為男性不應抬高2mm，女性不應抬高1.5mm，其他任何導聯(lián)不應抬高1mm。歐洲指南與美國指南相似，不同之處在于歐洲指南認為小于40 歲男性要求大于2.5mm，高于40 歲男性要大于2mm，強調右心導聯(lián)（V3R 到V4R）與正后壁導聯(lián)（V7 到V9），因為這反映了下壁和

25、正后壁梗死，而美國指南沒有詳細提及。中國指南與歐洲指南相似，重視V3R 到V4R 及V7 到V9 反映的情況,真實世界中的胸痛,,4、醫(yī)患緊張關系下的高警惕狀態(tài)對不能明確病因的病人建議留院觀察，嚴防患者院外發(fā)生嚴重危及生命的事件 每隔30min復查一次心電圖 每隔2h復查心肌損傷標志物 心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標志物連續(xù)2次無異常者在6-12h后予出院,胸痛患者首先穩(wěn)定生命征，盡快完成心電圖、酶學等檢查高敏肌鈣蛋白的

26、動態(tài)監(jiān)測可協(xié)助早期診斷,根據(jù)病史及高危因素行胸片、主動脈或肺CTA鑒別其它高危胸痛,胸痛中心的建立有里程碑意義，真實世界接診胸痛更要擦亮慧眼,提高對致命性胸痛的識別，尤其是心源性缺血性胸痛的認識,總結,,急性胸痛病因快速甄別流程,四川省人民醫(yī)院 程 標,Many thanks,主要參考：2014胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識、中國 2016 STEMI/NSTE-ACS指南、 ACC/AHA/SCAI 2015 STEMI