急性胸痛的診斷和處理流程

1、急性胸痛的診斷和處理流程521急診科袁生華,急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級(jí)醫(yī)院可達(dá)20-30%。病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來勢(shì)兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命。,急診科醫(yī)生的任務(wù),對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，并作出及時(shí)正確的處理。首先識(shí)別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入“綠色通道”。,急性胸痛的病因,皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥

2、肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥,淺,深,,,急診常見的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層Non cardiogenic pain: 肺栓塞

3、 張力性氣胸 心臟壓塞 食道破裂,急性胸痛處理原則,,對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。,對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。,首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用,3,,急性胸痛的診斷與處理流程,,首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓＜90/60 mmHg心率＞100次/

4、min or ＜60次/min 雙肺啰音,立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，穩(wěn)定生命體征.,,胸痛評(píng)估病史體征10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識(shí)別STEMI）心肌損傷標(biāo)志物（識(shí)別ACS）,,病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史,非常重要！,,體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置胸廓：?jiǎn)蝹?cè)

5、隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下  膽囊區(qū))下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹,,經(jīng)上述檢查， 明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛。,,ACS的急診處理流程,,STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10 分鐘；首次醫(yī)

6、療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 ≤ 30 分鐘，直接PCI ≤90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60 分鐘)。 2012 ESC STEMI指南,,STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：?jiǎn)岱?/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗

7、抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi)就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后,,,NSTE-ACS急診處理,NSTE-ACS,常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）,高危,低危,行早期PCI,早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn),（+） PCI,（-）藥物治療,抗血小板阿

8、司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院,早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高危患者，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案,,不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛,主動(dòng)脈夾層,高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正常或稍低短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)

9、障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對(duì)稱胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則D-Dimer升高確診有賴于主動(dòng)脈CTA、MRI或造影檢查,主動(dòng)脈夾層急診處理,第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮（β受體阻滯劑）進(jìn)一步處理介入(支架)、外科手術(shù),,,肺栓塞的診斷,Wells評(píng)分表,2008ESC肺栓塞危險(xiǎn)分層,注：a有休克或低血壓時(shí)，不必證實(shí)右室功能不全/損傷即可

10、分類到高風(fēng)險(xiǎn)PE相關(guān)早期死亡率。,可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer 增強(qiáng)CT陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞不治療 增強(qiáng)CT

11、 進(jìn)一步尋找其他原因 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療,可疑高危急性肺栓塞診斷流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加

12、 增加 陽性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩(wěn)定 考慮溶栓or血栓切除,自發(fā)性食道破裂,多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣

13、疼痛，吞咽 或呼吸時(shí)疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展為MODS。X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。,張力性氣胸,常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽

14、滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。,,經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動(dòng)態(tài)觀察。,,對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常患者， 須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異

15、常,請(qǐng)按UA/NSTEMI流程處理。,,如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無 ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形＃ㄗh患者心臟負(fù)荷試驗(yàn)or冠脈CT，后兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天。胸痛復(fù)發(fā)重新評(píng)估。,胸痛,病史、體征、ECG,生命體征不穩(wěn)定,生命體征穩(wěn)定,迅速進(jìn)入相應(yīng)的急救程序,病因分析,病史、體征、輔助檢查,心源性胸痛,非心源性胸痛,針對(duì)病因的處理,,,,,,,

16、,,,,,急診胸痛處理流程圖,case,患者男性，56歲，因“突發(fā)胸悶痛伴冷汗2小時(shí)”由120急救送入搶救室。既有高血壓病史5年。查體：神清，面色蒼白，冷汗，BP180/90mmHg，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。HR105次/分，齊，未聞及心臟雜音。雙下肢對(duì)稱，無浮腫。EKG：竇性心動(dòng)過速105次/分，ST-T改變。心肌酶譜：未見異常,,急診思維患者，56歲男性，胸痛2h伴冷汗、高血壓，目前急性心梗診斷