急性胸痛的鑒別與診斷

1、急性胸痛的鑒別與診斷,天津市靜海區(qū)醫(yī)院 心內(nèi)科 劉銳領(lǐng),,急性胸痛的病因十分復(fù)雜，容易引起誤診和漏診。在診斷過程中，應(yīng)該盡早對病情進(jìn)行評估，要迅速診斷危及生命的高危胸痛，先穩(wěn)定生命體征，做出及時有效的處理。,急性胸痛的診斷思路,首先考慮和排除危及生命的急癥。最常用的思維方式是重點排除法，即首先通過常規(guī)問診、查體和必要的檢查方法采集信息，建立病例特點，考慮最有可能的重點疾病譜，然后由重到輕逐一排除，直到確定診斷。

2、 如果病人的特征非常典型，則可以通過確診性的檢查和必要的排除檢查確診。,,應(yīng)該強(qiáng)調(diào)心電圖是胸痛診斷中的常規(guī)項目，其次是X線胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞時，心肌標(biāo)記物和D-二聚體也是必查項目。,急性胸痛的臨床評估,急診醫(yī)師經(jīng)常需要面對錯綜復(fù)雜的病情，有時很難快速明確診斷。有效的對患者的一般情況做出正確的評估十分重要。01.評估的內(nèi)容? ●患者目前是否有循環(huán)或呼吸衰竭需要及時對癥處理；? ●患者當(dāng)前臨床情況

3、是否穩(wěn)定，有無諸如急性冠脈綜合癥(ACS)、肺栓塞(APE)或主動脈夾層等威脅生命的危險因素； ?●如果危及患者的危險因素較輕，那么讓患者去門診治療是否足夠安全，抑或需要更進(jìn)一步的檢查和觀察來指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。,,那么哪一些患者需要及時和更進(jìn)一步的檢查呢？ 下列主訴的患者應(yīng)當(dāng)給予進(jìn)一步評估以除外心源性病因： 胸痛，胸前區(qū)壓迫感、緊縮感和沉重感；疼痛放射至頸部、下頜、肩膀、背部或手臂；

4、消化不良或燒心感，或胸部不適的同時伴有惡心、嘔吐；持續(xù)的呼吸短促；頭暈、眼花、意識喪失。,,02.問診 問診應(yīng)該包括患者胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素，有無放射性疼痛及其部位，是否有呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗等伴隨癥狀，這些對各類胸痛的鑒別都至關(guān)重要。另外對于患者的年齡、性別及各類危險因素也要十分留意。 值得注意的是，相當(dāng)一部分患者可能無胸痛的主訴或胸部不適并不十分明顯，而是由

5、于呼吸困難、乏力、腹部不適、惡心、嘔吐、出冷汗、暈厥等原因來醫(yī)院就診，常常會造成這類患者的誤診或漏診，需要我們十分小心的對待。,,03.體檢 一般的體格檢查，包括脈搏、血壓、呼吸、體溫等可以幫助評估患者的一般情況，判斷其是否有循環(huán)、呼吸衰竭等短期內(nèi)威脅生命的并發(fā)癥，從而指導(dǎo)用藥，糾正生命體征和避免危險因素的發(fā)展。,常見的急性高危胸痛,,,01.急性心肌梗死(AMI) 20min內(nèi)確立診

6、斷：心肌細(xì)胞由于長時間的心肌缺血引起任何大小的壞死均定義為心肌缺血(MI)，心臟組織因冠脈阻塞而死亡。 目前，全球統(tǒng)一定義用“1+1模式”取代2/3診斷MI。,,補(bǔ)充：傳統(tǒng)2/3診斷指：?●?缺血性心痛病史；?●心電圖動態(tài)變化：ST-T改變，病理Q波出現(xiàn)；?●血清心肌壞死壞死標(biāo)記物的動態(tài)變化。（以上3條中有兩條即可診斷AMI。）現(xiàn)在全球統(tǒng)一定義（“1+1模式”）：第一個“1”為心肌壞死標(biāo)記物

7、[肌鈣蛋白I(TnI)、肌鈣蛋白T(TnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]作為必須條件，再加“1”指4項中任一項，即：??●心肌缺血性癥狀；?●新出現(xiàn)病理性Q波；?●ST-T改變或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)，存活心肌丟失或室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)；?●經(jīng)皮冠狀動脈治療(PCI)后。,,由于cTn幾乎具有100%的特異性和高度的敏感性，是較CK-MB更為敏感的和特異的診斷心肌壞死的標(biāo)記物，故生物學(xué)標(biāo)記物首推cTn，其次才是

8、CK-MB。 現(xiàn)有技術(shù)能夠檢出＜1g的壞死心肌。由于cTn反應(yīng)迅速，可以反映顯微鏡下才能見到的小病灶MI，使過去不能診斷的小病灶MI得到明確診斷。MI診斷敏感性增高，能發(fā)現(xiàn)更多的MI，診斷的特異性增高，會減少MI假陽性患者的比例。10min內(nèi)完成初步評價，通過病史、體檢、ECG及初次心臟標(biāo)記物檢測。 20min內(nèi)確立診斷，綜合上述結(jié)果可確定AMI；ECG+心臟標(biāo)記物正常，1

9、5min后ECG復(fù)查，6~9h，12~24h心臟標(biāo)記物復(fù)查。 AMI一旦確立診斷，應(yīng)按照相關(guān)指南規(guī)范及時治療。早期再灌注治療是改善心室功能和提高存活率的關(guān)鍵。,,02.主動脈夾層主動脈夾層CT是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。主動脈夾層的診斷要點有：?●突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛，且常伴有血管迷走樣反應(yīng)，如休克；?●類似“動脈栓塞”表現(xiàn)（有時候夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈有關(guān)，從腦卒中、心梗、小腸

10、梗死到脊柱的血供受影響引起的下肢輕癱或截癱、肢體缺血等）；●有高血壓及動脈粥樣硬化病史；?●主動脈CT掃描可以確診，CT掃描可以顯示主動脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動脈內(nèi)膜和中層之間的夾層等征象，從而確診主動脈夾層的存在。,,盡早開始藥物治療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；迅速控制血壓，將血壓降到維持足夠腦、心、腎血流灌注的最低水平，可用亞寧定（烏拉地爾）、硝普鈉；控制心律和減慢左室收縮的速率，應(yīng)用β受體阻滯劑；主動脈近端的急性夾層撕裂均有手術(shù)指征，應(yīng)盡早

11、手術(shù)。,,03.急性肺栓塞(APE)急性肺栓塞特異性ECG改變可以有助于診斷。 肺栓塞急性期發(fā)病率、誤診率和病死率高。肺栓塞是常見而又易誤診的急癥，誤診率達(dá)20%，病死率高，發(fā)病1h內(nèi)猝死率11%，總死亡率32%，快速做出正確診斷十分重要。 英國2006年APE規(guī)范化診療流程建議：對任何呼吸困難、胸痛、咯血和咳嗽的患者均要考慮APE可能。,,首發(fā)表現(xiàn)常為低氧血癥，甚至?xí)炟?/p>

12、。大面積PE（肺栓塞）出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、呼吸增快、胸痛、紫紺等。及時ECG呈急性右心室負(fù)荷的特征性表現(xiàn)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上Q波出現(xiàn)及T波倒置。D-二聚體可以有助于診斷。UGG及肺增強(qiáng)螺旋CT亦能提供診斷依據(jù)。,,大塊PE有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可以采取溶栓、外科手術(shù)取栓、介入導(dǎo)管碎栓等，雖經(jīng)過抗凝治療仍反復(fù)出現(xiàn)PE或有抗凝治療禁忌癥的患者，可以安裝下腔靜脈濾器。,,04.張力性氣胸張力性氣胸可以嚴(yán)重危及心肺功能。臨床表現(xiàn)為

13、：??●突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可以放射至同側(cè)肩部、對側(cè)胸廓或腹部，類似AMI或急腹癥；?●憋喘癥狀尤為明顯，80%的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難，而胸痛癥狀不明顯；?●如果胸痛癥狀在左側(cè)可出現(xiàn)ECG異常Q波，酷似AMI，但氣胸引流后ECG恢復(fù)正常；?●體檢氣胸發(fā)生側(cè)胸廓運動減弱，縱隔移位（心臟濁音及心尖搏動移向健側(cè)），叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失；?●胸部X線顯示胸腔大量積氣，無肺紋理，肺萎縮成小團(tuán)，縱隔移位