2018年張立急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路

1、病例,患者 男 43歲因“胸痛2小時”入院。2年前發(fā)現(xiàn)血壓高，最高血壓達180/140mmHg，未正規(guī)口服降壓藥治療，平素血壓150/80mmHg。,2小時前患者于進食過程中突感胸背部劇烈疼痛，呈持續(xù)性，伴有頭昏、氣緊、出汗、四肢乏力，無咳嗽、咯血，無黑曚、暈厥，無血尿、嘔吐等。,查 體,T：36°C，P：88次/分，R：19次/分，BP：170/90mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，

2、全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，上腹輕壓痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及，雙下肢無水腫。,一、急性胸痛的可能病因,胸痛病因眾多,最常見的急重癥： ACS、肺栓塞、主動脈夾層,二、急性胸痛診斷流程和鑒別診斷,,急性胸痛診斷流程 (1

3、),8,8,癥狀：部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時間 緩解方式,,,,,胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指、或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小,1、冠心病胸痛臨床癥狀、體征,9,9,癥狀：部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時間 緩解方式,壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有灼燒感偶伴瀕死感（僅有胸悶不適）,冠心病胸痛臨床癥狀、

4、體征,持續(xù)胸背部疼痛加高血壓是急性主動脈夾層典型癥狀，四肢脈搏搏動不對稱,肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，除胸痛癥狀外，還可以伴有胸悶、呼吸困難、暈厥、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等。部分患者心電圖可出現(xiàn)異常，典型心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ圖形，或表現(xiàn)非特異V1~V4的T波倒置和ST段異常等,2、心電圖和心肌酶學(xué)的價值,Class I對所有伴有胸部不適或提示有ACS其他癥狀的病人都應(yīng)排除A

5、CS。（證據(jù)級別：C）2.ECG：在到達急診科后5~10分鐘內(nèi), 對所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACS癥狀的病人,應(yīng)該盡快完成一個十二導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查，（證據(jù)級別：B）首先每間隔15到30分鐘行連續(xù)心電圖檢查，以便發(fā)現(xiàn)發(fā)展為ST段抬高或壓低的可能。（證據(jù)級別：B）3. 心肌酶學(xué)：對所有胸部不適符合ACS的病人應(yīng)該測定心肌生物標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B）心臟特有的肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B） 病人

6、癥狀符合ACS,若發(fā)作6小時內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，應(yīng)該在癥狀發(fā)作后8到12小時內(nèi)重復(fù)測定生物標(biāo)志物。（證據(jù)級別：B）,ACS指南建議,Kudenchuk PJ, et al. Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acute Coronary Syndromes: The Myocardial Infarction Triage and Interventi

7、on (MITI) Project. J Am Coll Cardiol 1998;32:17–27.,應(yīng)行多次心電圖,多次心電圖檢查可以減少漏診,心肌缺血心電圖,心電圖：ST段壓低0.1mV以上；變異性心絞痛時ST段抬高。T波倒置，或由倒置變?yōu)橹绷ⅰ?STEMI心電圖的演變和分類,急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)表現(xiàn)為：超急性期急性期近期（亞急性期）陳舊期,超急性期,,LBBB合并心肌

8、梗死,,右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）合并心梗,下壁心梗 ：下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Eggers KM, et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardia

9、l infarction. Am Heart J 2004;148:574–81.,多次生化指標(biāo)檢查可提高檢出率,急性胸痛診斷流程(1),病例分析,突發(fā)持續(xù)的胸痛，有高血壓考慮可能的病因？需進一步的檢查？,胸痛2小時,生化檢查,肝、腎功能正常血脂正常肌酸激酶 859 IU/L,肌鈣蛋白定量（入院時）,,急診室診斷,冠心病 急性下壁心梗,I度AVB,心功能I級高血壓病,急診室的處理,美托洛爾阿司匹林氯吡格雷嗎啡,患者選擇

10、了準(zhǔn)備PCI,急診醫(yī)生通知心內(nèi)科心內(nèi)科安排醫(yī)生到急診看病人和術(shù)前準(zhǔn)備同時通知導(dǎo)管室準(zhǔn)備,急性胸痛患者初步診斷后病因構(gòu)成比,急性胸痛診斷流程(2),32,心電活動平板試驗,活動板試驗是冠心病診斷的重要篩選手段，對CAD的預(yù)測，特異性70％，敏感性90％，ST壓低越深，表示病變越廣泛。女性CAD的運動ECG異常率高于男性（32％對23％）。對癥狀不典型病人，運動試驗陰性可排除心絞痛和CAD,33,運動心電圖,運動前

11、 運動中 運動后,運動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上,Functional test: Treadmill, SPECT(MPI),,34,SPECT,MRI,急性胸痛診斷流程(3),,在強化藥物治療基礎(chǔ)上，靜息或輕微活動時仍有心絞痛或缺血反復(fù)發(fā)作心臟生化標(biāo)志物升高新發(fā)或可能是新發(fā)的ST段改變心功能不全或新發(fā)、加重的二尖瓣關(guān)閉不全無創(chuàng)檢查結(jié)果屬于高危血流動力

12、學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)室性心動過速起病前六個月以內(nèi)曾行PCI既往曾行CABG高的危險積分(如TIMI、GRACE）左心室射血分?jǐn)?shù)降低（＜40%）,高危病人,急性胸痛鑒別診斷流程（4）,三聯(lián)排除（Triple rule-out） CT檢查,目的：通過一次CT檢查（檢查程序及參數(shù)與普通血管檢查稍有不同），明確患者是否冠心病、急性主動脈綜合征或肺栓塞所致的急性胸痛。該項檢查可能對識別其他心、肺疾患所致急性胸痛也有一定的幫助。,CT(Tri

13、ple rule-out)示例,Frauenfelder T, et al. Triple rule-out CT in the emergency department: protocols and spectrum of imaging findings. Eur Radiol (2009) 19: 789–799.,胸痛2.5小時,PCI術(shù)前重要發(fā)現(xiàn),右足背動脈搏動消失，皮溫降低！,是否僅僅只有心肌梗死？,床旁超聲心動圖,,,,升

14、主動脈明顯增寬，升主動脈起始處至腹動脈全程可見撕裂內(nèi)膜（無名動脈內(nèi)亦可見撕裂內(nèi)膜），將主動脈分為真假兩腔，假腔內(nèi)未見明顯血栓聲像，腹主動脈查見一內(nèi)膜破口。多普勒檢測：主動脈瓣前向血流速正常，瓣下探及少-中量反流,主動脈夾層動脈瘤（Ⅰ型）心內(nèi)結(jié)構(gòu)符合高血壓改變主動脈瓣反流（輕-中度）左室收縮功能測值正常低限,胸腹部增強CT,主動脈夾層累及右冠狀動脈！,主動脈夾層的處理,控制心率：β-阻滯劑（心率 60 bpm）血壓：硝普鈉、A