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文檔簡(jiǎn)介
1、1,腹 瀉,健康成人排便量: 100 ~200 g,1~2次 / 天,腹 瀉:,每日排便 > 3次,有稀便,2,腹瀉病因:,腸道分泌增加 吸收減少 運(yùn)動(dòng)加快,? 感 染? 中 毒? 腫 瘤? 過 敏,? 炎癥性腸病? 腸易激綜合征? 不明原因的腸炎,?,3,定 義,? 感染性腹瀉 指由感染多種病原微生物所致,
2、以腹瀉為 主要表現(xiàn)的胃腸炎征候群。,? 細(xì)菌性食物中毒 指由于進(jìn)食被細(xì)菌或其毒素所污染的食物 而引起的急性感染中毒性疾病。,4,,,感染性腹瀉,細(xì)菌性食物中毒,金葡菌、肉毒、蠟樣桿菌等,,5,第一部分 感染性腹瀉,第一節(jié) 概 論,6,常見病原體,1. 細(xì) 菌 性,? 志賀菌:菌痢占為我國(guó)腹瀉病因之首? 沙門菌:鼠傷寒沙門菌最常見? 空腸彎曲菌? 大腸桿菌:分 5 類? 弧菌屬:霍亂弧菌、副溶血弧菌
3、? 腸炎耶爾森桿菌? 難辨梭菌 抗生素相關(guān)性腹瀉和假膜性腸炎? 氣單胞菌和毗鄰氣單胞菌? 分支桿菌:結(jié)核分支桿菌、鳥分支桿菌等? 產(chǎn)氣莢膜梭菌,,7,常見病原體,2. 病 毒 性,輪狀病毒 諾沃克病毒腸道病毒 類諾沃克病毒腺 病 毒 星狀病毒 杯狀病毒,3. 真 菌 性 白色念珠菌腸炎最多見,—— 機(jī) 會(huì) 感 染,8,常見病原體,4
4、. 原 蟲 性,溶組織內(nèi)阿米巴 蘭氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲 貝氏等孢球蟲結(jié)腸纖毛蟲,,,5. 蠕 蟲 性,血吸蟲病 糞類圓線蟲病旋毛蟲病,AIDS,,,9,發(fā)病機(jī)理及臨床特征,腸毒素性腹瀉侵襲性腹瀉細(xì)胞毒素性腹瀉,10,1. 腸毒素性腹瀉 分泌性腹瀉,? 代 表:霍亂弧菌 產(chǎn)毒素大腸桿菌 其他:氣單胞菌、A型
5、產(chǎn)氣莢膜梭菌等,腸毒素,腺苷酸環(huán)化酶 cAMP ? 鳥苷酸環(huán)化酶 cGMP ?,,,,,,,,分泌亢進(jìn),? 特 征:腸粘膜完整,稀水樣便 鏡檢 WBC 少或無(wú),發(fā)病機(jī)理及臨床特征,11,2. 侵襲性腹瀉 滲出性腹瀉,? 代 表:痢疾桿菌 其他:空腸彎曲菌 侵襲性大腸桿菌 沙 門
6、菌 耶爾森桿菌 病 毒 阿 米 巴 鞭 毛 蟲 等,發(fā)病機(jī)理及臨床特征,12,侵犯腸壁,形成潰瘍:菌痢、空腸彎曲菌病、 阿米巴痢疾 等 —— 膿血便絨毛縮短,吸收障礙:病毒性腸炎
7、 —— 水樣便既可侵犯,又產(chǎn)毒素:志賀菌、沙門菌、侵襲性 大腸桿菌、副溶血弧菌、耶爾森桿菌 等 —— 病初水樣瀉,2. 侵襲性腹瀉 滲出性腹瀉,發(fā)病機(jī)理及臨床特征,13,發(fā)病機(jī)理及臨床特征,3. 細(xì)胞毒素性腹瀉 可致假膜性腸炎,,? 代 表:艱難梭菌 C型產(chǎn)氣莢膜梭菌,腸毒素
8、 分泌過多細(xì)胞毒素 粘膜壞死、脫落,,,,細(xì)菌本身不侵犯腸粘膜,? 特征:腸粘膜上可形成片狀假膜,14,常 見 臨 床 表 現(xiàn),15,發(fā) 熱 腹 痛 腹 瀉 惡 心嘔 吐 脫 水 水樣便 膿血便,里 急 后 重,——下段結(jié)腸、直腸病變,“便意頻繁、排便不暢感”,★ 腸道感染、盆腔感染或出血、腫瘤 等,16,滲出性腹瀉 分
9、泌性腹瀉,發(fā) 熱 常 見 低熱或無(wú)糞便紅白細(xì)胞腹瀉量 較 少 較 大脫 水 較少見 較多見里急后重 可 有 多 無(wú),多 見 少或無(wú),,,,,,,
10、,,,17,? 膿血便伴里急后重? 嘔吐物或糞便呈米泔樣? 果醬便? 草綠色或黃色水樣便,無(wú)里急后重,細(xì)菌性痢疾,空腸彎曲菌 侵襲性大腸桿菌 血吸蟲病,霍 亂,阿米巴痢疾,病毒性腸炎 細(xì)菌性食物中毒,18,治 療,19,治 療 原 則:,預(yù)防脫水 糾正脫水繼續(xù)飲食 合理用藥,—— 國(guó)家衛(wèi)生部“中國(guó)腹瀉病診斷治療方案”,主要措施,糾正水、電解質(zhì)紊亂病原治療,,20,1. 口服補(bǔ)液治療
11、(ORT) Oral Rehydration Therapy,★ 是輕、中度脫水病人的首選措施,原 理:,? 腸道對(duì)葡萄糖的吸收功能存在? 葡萄糖的吸收能促進(jìn)水、鈉吸收,ORS —— Oral Rehydration Saline,21,2.靜脈補(bǔ)液,適應(yīng)癥:重度感染,伴休克或重度脫水,—— 癥狀好轉(zhuǎn)即改口服補(bǔ)液,3.病原治療,繼發(fā)于菌群失調(diào)者,首先停用原抗菌藥物,—— 艱難梭菌、真菌 等,22,病原治療,抗感染藥物選擇舉
12、例,? 病毒 / 輕癥沙門菌感染? 艱難梭菌? 空腸彎曲菌? 念珠菌? 賈第鞭毛蟲 / 阿米巴原蟲,無(wú)需抗菌,萬(wàn)古 / 去甲萬(wàn)古霉素 甲硝唑,紅霉素,氟康唑 制霉菌素 克霉唑,甲硝唑,小檗堿(黃連素),23,4.其他對(duì)癥治療,? 營(yíng) 養(yǎng):無(wú)明顯嘔吐,不禁食? 解痙、抑制腸蠕動(dòng) —— 不宜長(zhǎng)期用? 調(diào)節(jié)腸道菌群? 腸粘膜保護(hù)劑 思密達(dá)(八面體蒙脫石),24,感染性腹瀉的預(yù)防,食品衛(wèi)生飲水衛(wèi)生,25
13、,第二節(jié) 細(xì)菌性痢疾,Bacillary Dysentery,26,主要病變:結(jié)腸化膿性、潰瘍性炎癥,主要癥狀:發(fā) 熱 腹 痛 腹 瀉 里急后重 粘液膿血便,27,痢 疾 桿 菌(bacillus dysenteriae,),? 屬 腸桿菌科 志賀菌屬,革蘭陰性,有菌毛無(wú):莢膜、鞭毛、芽胞; 不運(yùn)動(dòng),? 分 4 個(gè)群:,志賀痢疾桿菌 —— 毒力最強(qiáng)福氏痢疾
14、桿菌 —— 我國(guó)占首位鮑氏痢疾桿菌宋內(nèi)痢疾桿菌,—— “制服包送”,28,? 流行季節(jié):夏秋最多,全年發(fā)病,? 傳 染 源:,病人及帶菌者,? 傳播途徑:,糞 — 口途徑,? 易感人群:,普遍易感學(xué)齡前兒童及青壯年發(fā)病較多,無(wú)持久免疫力,易重復(fù)感染及復(fù)發(fā),29,發(fā)病機(jī)理,菌 毛:是侵襲力的物質(zhì)基礎(chǔ)——與細(xì)胞受體結(jié)合,內(nèi)毒素:引起畏寒、發(fā)熱、休克等全身癥狀,外毒素:志賀毒素 / 類志賀毒素,外毒素,細(xì)胞毒素:抑制蛋白合成—?潰瘍,
15、腸毒素:激活腺苷酸環(huán)化酶—?分泌↑,,,30,發(fā)病機(jī)理,中毒性菌痢,對(duì)內(nèi)毒素的異常強(qiáng)烈反應(yīng),,休 克腦水腫肺水腫呼吸窘迫D I C,,病理基礎(chǔ):急性循環(huán)障礙,兒童多見,31,病理解剖,? 病變部位:乙狀結(jié)腸和直腸 里急后重,? 急性期基本病理改變: 結(jié)腸粘膜彌漫性、纖維蛋白滲出性、潰瘍性炎癥,? 中毒性菌痢特點(diǎn): 全身反應(yīng)重,腸
16、道病變極輕,潰瘍少見,,32,臨 床 表 現(xiàn),33,? 潛伏期:1~2天 (數(shù)小時(shí)~7 天),? 兩期六型:,急性期: 典型(普通型) 非典型 中毒型慢性期: 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型,臨床表現(xiàn),34,臨床表現(xiàn),典型菌痢,?發(fā) 熱?腹 痛?腹 瀉?里急后重?粘液膿血便?左下腹
17、壓痛?脫水癥狀輕,伴畏寒。持續(xù) 1~2 天,臍周或下腹陣發(fā)絞痛,便后減輕,十?dāng)?shù)次~數(shù)十次 / 天,病初為水樣便,35,臨床表現(xiàn),非典型菌痢,? 毒血癥狀輕:低熱或不發(fā)熱? 腹瀉次數(shù)少:3~5 次/天? 里急后重輕或無(wú)? 無(wú)膿血便:偶有少量粘液,36,臨床表現(xiàn),中毒型菌痢,? 多見于 2~7 歲體質(zhì)較好兒童,成人少見,? 主要表現(xiàn):,? 突起高熱:可 > 40 ℃? 反復(fù)驚厥? 意識(shí)障礙:嗜睡 → 昏迷? 迅速出現(xiàn)循環(huán)
18、和 / 或呼吸衰竭? 痢疾癥狀多缺如? 灌腸液或肛拭子:見大量RBC、WBC,37,中毒型菌痢的分型,? 休克型(周圍循環(huán)衰竭型) —— 感染性休克表現(xiàn)為主? 腦 型(呼吸衰竭型) —— 腦缺氧、腦水腫、高顱壓表現(xiàn)? 混合型 預(yù)后最兇險(xiǎn),38,慢性菌痢,? 定 義:病程 > 2 個(gè)月,慢性遷延型: 癥狀遷延、輕重不等、腹瀉與
19、 便秘可交替急性發(fā)作型: 靜止后再發(fā)作,似急性菌痢 —— 誘因:飲食不當(dāng)、受涼、過度勞累等慢性隱匿型: 1 年內(nèi)有菌痢史,無(wú)癥狀,腸 鏡或糞培養(yǎng)(+),39,診斷與鑒別診斷,40,? 菌痢糞便鏡檢特征: 大量 RBC、WBC及巨噬細(xì)胞? 確診依據(jù): 糞培養(yǎng)陽(yáng)性,41,提高糞培養(yǎng)陽(yáng)性率注意事項(xiàng),
20、? 抗菌治療前取標(biāo)本;? 新鮮標(biāo)本,床邊接種;? 取粘液膿血部分;? 肛拭子培養(yǎng)效果較好 —— 避免與尿液混合,42,阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾的區(qū)別,? 起 病 緩? 熱 度 低? 痛 瀉 輕? 果 醬 便? 糞中可查到阿米巴滋養(yǎng)體及夏科—雷 登結(jié)晶,中毒性菌痢與流行性乙型腦炎的鑒別,43,治 療,44,急性菌痢的治療,? 消化道隔離? 糾正水、電解質(zhì)紊亂:ORT為主
21、? 抗菌治療:根據(jù)當(dāng)?shù)鼐昴退幾V合理選擇,氨芐西林 —— 耐藥率80%~90%,可選藥物:SMZco、氟喹諾酮、三代頭孢等,? 其他對(duì)癥治療,45,中毒型菌痢的治療,1. 抗菌,糾正水、電解質(zhì)紊亂2. 循環(huán)衰竭的處理:參照感染性休克的治療3. 腦水腫的處理:參照乙型腦炎的治療,46,慢性菌痢的治療,1. 調(diào)節(jié)飲食,去除誘因2. 抗菌治療:聯(lián)合、足量、長(zhǎng)療程3. 藥物保留灌腸:適用于大便經(jīng)常帶血、 腸粘膜病變經(jīng)久不愈者
22、 藥物:小檗堿、大蒜素、新霉素、呋喃西林4. 其他:調(diào)整腸道菌群、痢疾桿菌菌苗等,47,預(yù) 防,? 及時(shí)檢出并隔離病人及帶菌者? 做好糞便、水源及食品衛(wèi)生管理? 主動(dòng)免疫:,依鏈(streptomycin dependent)株多價(jià)菌苗雜交株活菌苗,48,第三節(jié) 霍 亂,Cholera,“2 號(hào)病”——甲類傳染病,49,霍 亂 弧 菌(vibrio cholerae),G-弧菌有鞭毛運(yùn)動(dòng)活潑,? 暗視野懸滴
23、鏡檢:穿梭樣 / 流星樣運(yùn)動(dòng)? 直接涂片:魚群樣排列? 堿性肉湯或蛋白胨培養(yǎng)液中易生長(zhǎng),50,霍亂弧菌的分型,抗 原,H 抗原:共有,O 抗原,群特異性抗原,型特異性抗原,,,根據(jù)抗原性及致病性分 3 個(gè)群,51,霍亂弧菌的分型,O1 群,古典生物型,埃爾托生物型,,非 O1 群,137 個(gè)血清型(O2~O138),O139 型,,,不典型 O1 群 —— 不產(chǎn)腸毒素,無(wú)致病性,,,52,致 病 因 子,? 菌 毛:“定居因子”,
24、? 霍亂腸毒素:O1 群及 O139型均可產(chǎn)生 不耐熱,? 其他:內(nèi)毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素等,,53,? 傳染源:病人及帶菌者 吐瀉物 泥鰍、鱔魚可作保存宿主,? 傳播途徑:消化道傳播 常因水源污染致暴發(fā)流行,,? 易感人群:普遍易感 ? 病后對(duì)二次感染有抵抗力 ? 隱性感染為主,發(fā)病者占少數(shù),
25、54,流 行 特 征,? 夏秋季好發(fā)? 來(lái)勢(shì)猛、傳播快、波及面廣? 可遠(yuǎn)距離傳播? 多見于沿海、江河兩岸及平原水網(wǎng)地區(qū),55,發(fā) 病 原 理,霍亂腸毒素,,劇烈瀉、吐,cAMP ↑,水、電紊亂,循環(huán)衰竭,,膽汁分泌 ↓,腸粘膜粘液分泌↑,瀉、吐物呈米泔樣,,,,,,(等滲性),56,病 理 解 剖,? 病變部位:十二指腸~回腸,? 病理特點(diǎn):腸道病變輕微,主要為脫水現(xiàn)象,小腸粘膜腫脹、充血、松弛,表面覆蓋糠秕狀薄膜;腸腔充滿米泔
26、樣液體。,57,臨 床 表 現(xiàn),58,? 潛伏期: 1~3 天(6 小時(shí)~5天),古典生物型 / O139 型:癥狀較重El Tor生物型:癥狀較輕或無(wú),? 臨床分期: 3 期 瀉吐期、脫水期、反應(yīng)期及恢復(fù)期,59,瀉吐期臨床表現(xiàn),? 起病急驟,多無(wú)發(fā)熱:少數(shù)有低熱? 無(wú)明顯腹痛及里急后重:少數(shù)腹直肌痙攣痛? 腹瀉量大:可 > 8000 ml/d,60,霍亂病人用床,61,瀉吐期臨床表現(xiàn),? 起病急驟,
27、多無(wú)發(fā)熱:少數(shù)有低熱? 無(wú)明顯腹痛及里急后重:少數(shù)腹直肌痙攣痛? 腹瀉量大:可 > 8000 ml/d? 先瀉后吐、多無(wú)惡心:噴射樣嘔吐? 米泔樣便:黃色水樣便多見,典型呈米泔樣,62,脫水期臨床表現(xiàn),1. 脫 水,63,脫水期臨床表現(xiàn),輕 度 中 度 重 度失水量(ml) 10003000~3500 >4000皮膚彈性 輕度減低 中度減低 明顯減低眼
28、 窩 稍凹陷 明顯下陷 深度凹陷 不能緊閉指 紋 正 常 皺 癟 干 癟聲 音 正 常 輕度嘶啞 嘶啞或失聲神 志 正 常呆滯或煩躁 嗜睡或昏迷尿 量 正 常 減 少 無(wú) 尿血 壓 正 常 輕度下降 出現(xiàn)休克,,,64,,脫水貌,補(bǔ)液后
29、,65,脫水期臨床表現(xiàn),1. 脫 水,2. 循環(huán)衰竭 低血容量性休克,,腦供血不足:煩躁→嗜睡→昏迷,3. 尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂,低鈉、低鉀、低鈣,肌肉痛性痙攣 肌張力及腱反射↓腹 脹 心律失常 EKG異常,,66,反應(yīng)期及恢復(fù)期表現(xiàn),少數(shù)病人:兒童多見 發(fā)熱(38~39℃),持續(xù) 1~3 天,67,霍亂的臨床分型,1. 無(wú)癥狀型2. 輕 型3. 中
30、型4. 重 型5. 暴發(fā)型:干性霍亂,68,實(shí)驗(yàn)室檢查,? 血 象:WBC ↑(10~20×109 / L),? 糞 便:,? 常規(guī)鏡檢:少量粘液及紅、白細(xì)胞? 懸 滴:可見穿梭狀運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌? 涂片染色:魚群狀排列的G-弧菌? 暗視野:流星樣運(yùn)動(dòng)的弧菌 制動(dòng)試驗(yàn):特異性抗血清,69,具有下列之一者,可診斷為霍亂:? 有腹瀉癥狀,糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽(yáng)性;? 霍亂流行期間,在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍
31、亂腹瀉和嘔吐癥狀,迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌,但并無(wú)其他原因可查者。如有條件可做雙份血清凝集試驗(yàn),效價(jià)上升4倍可診斷;? 疫源檢查中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽(yáng)性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者,可診斷為輕型霍亂。,霍亂的診斷標(biāo)準(zhǔn),70,治 療,71,嚴(yán)格隔離補(bǔ) 液抗 菌對(duì)癥治療,及時(shí)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療關(guān)鍵,● ●,72,治 療 措 施,1. 嚴(yán)格隔離:確診及疑似病人應(yīng)分別隔離,消化道隔離,排泄
32、物徹底消毒,2. 補(bǔ)液治療: 常用靜脈補(bǔ)液,口服補(bǔ)液適用于輕、中度病人以及重度病人病情改善后。,73,成人患者 24 小時(shí)補(bǔ)液量:,輕度 1000 中度 3000~4000重度 4000~8000,(ml/d),541 溶液:,每升含氯化鈉5g、碳酸氫鈉4g、氯化鉀1g,另加50%葡萄糖20 ml,74,治 療 措 施,3. 抗菌治療:是補(bǔ)液治療的輔助治療,,目的:縮短病程
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