膽道引流姑息性治療肝門部膽管癌

1、膽道引流姑息性治療 肝門部膽管癌,對(duì)不能切除的肝門部膽管癌病人梗阻和感染是直接的死亡原因，如能有效引流膽汁，解除膽道梗阻，對(duì)減輕黃疸，改善肝功能，減少膽道感染的發(fā)生，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間均有重要意義。,,肝門部膽管癌若不處理一般生存2～5個(gè)月，單純膽道引流術(shù)后有部分病人可生存1～2年，Boerma報(bào)道姑息性肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)208例，術(shù)后生存平均10個(gè)月。國(guó)內(nèi)一組報(bào)道68例肝門部膽管癌，生存時(shí)間切除組

2、 11～42個(gè)月內(nèi)引流手術(shù)組 8～18個(gè)月經(jīng)內(nèi)鏡放置內(nèi)支架組 7～13個(gè)月經(jīng)皮肝穿刺放置金屬支架組 7～15個(gè)月,膽道引流姑息性治療分為:,手術(shù)方法： 膽道外引流

3、 膽道內(nèi)引流非手術(shù)方法：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)： 外引流

4、 內(nèi)引流 經(jīng)內(nèi)鏡膽道引流術(shù) ： 外引流 內(nèi)引流,手術(shù)膽道外引流術(shù),手術(shù)探查無(wú)法切除的肝門部膽管癌，不能耐受內(nèi)引流手術(shù)的病人，應(yīng)施行外引流。經(jīng)肝面逆行引流術(shù)：于鐮狀韌帶左側(cè)2～3cm切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，找到左肝外葉上段或下段擴(kuò)張膽管并切開(kāi)，置入帶

5、側(cè)孔的硅膠管，由左向右進(jìn)入右肝管，即可引流左、右肝內(nèi)膽管。如腫瘤位于匯合部，經(jīng)左肝管置入的導(dǎo)管難以通過(guò)狹窄處，引流右肝膽管，則需切除膽囊，在膽囊窩處穿刺尋找V段膽管置管外引流，將導(dǎo)管固定于膽管切口邊緣，再用大網(wǎng)膜包裹在導(dǎo)管周圍，并縫合于肝包膜上，導(dǎo)管另一端經(jīng)腹壁引出體外。,手術(shù)膽道外引流術(shù),經(jīng)肝外膽管置管引流：適合于年邁，營(yíng)養(yǎng)不良，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)難以控制出血的病人。所用引流管主要是T形管、Y形管和U形管，其中U形管最適

6、宜。U管上端經(jīng)右或左肝管戳口經(jīng)肝面引出腹腔，下段經(jīng)oddi括約肌進(jìn)入十二指腸穿出腸壁再出腹腔。根據(jù)需要可做一側(cè)或雙側(cè)肝膽管引流。術(shù)后1～2周持續(xù)灌洗，保持管道通暢，兩周后造影證實(shí)U管側(cè)孔及膽管遠(yuǎn)端通暢，可將U管兩端連起來(lái)形成內(nèi)引流。U管并發(fā)癥主要有膽汁引流不暢、膽汁漏、膽道出血、膽管炎和U管折斷等。,手術(shù)膽道內(nèi)引流術(shù),手術(shù)內(nèi)引流術(shù)是將梗阻部位以上擴(kuò)張的膽管與腸道吻合，建立一個(gè)通道?；拘g(shù)式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)袢式膽腸

7、吻合術(shù)（warren手術(shù)）經(jīng)肝圓韌帶途徑Ⅲ段膽管空腸吻合術(shù)右側(cè)肝內(nèi)膽管膽囊空腸吻合術(shù)帶U管膽管空腸端端吻合術(shù)肝膽管與十二指腸或空腸間的搭橋引流術(shù)，以及利用肝圓韌帶搭橋的高位膽管空腸吻合術(shù)。,手術(shù)膽道內(nèi)引流術(shù),膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)常用，可為左、右肝管空腸吻合和肝內(nèi)膽管空腸吻合。吻合可以是一個(gè)膽管端與空腸袢端側(cè)吻合，也可以是兩個(gè)肝內(nèi)膽管分別與一個(gè)空腸袢吻合。對(duì)年齡大，病情重的病人，為了簡(jiǎn)化手術(shù)，可用袢式膽腸吻合術(shù)（wa

8、rren手術(shù)），操作相對(duì)簡(jiǎn)單，有一定的抗返流作用。選擇吻合口的膽管部位不宜距離腫瘤部位太近，否則容易因腫瘤生長(zhǎng)而堵塞吻合口。對(duì)吻合口距腫瘤較近，估計(jì)術(shù)后短期有腫瘤侵犯可能者，應(yīng)加用U管引流。,手術(shù)膽道內(nèi)引流術(shù),經(jīng)肝圓韌帶途徑Ⅲ段膽管空腸吻合術(shù)：離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，向上提起圓韌帶斷端顯露肝橋，電凝切斷，向下?tīng)恳螆A韌帶，細(xì)針穿刺定位，沿臍裂左緣Ⅲ段肝組織采用彭氏刮吸法電凝切開(kāi)深達(dá)3cm，于左門靜脈Ⅲ段分支上后方顯露Ⅲ段膽管約2cm

9、，縱向切開(kāi)1cm，與空腸行膽腸吻合。引流可靠，引流肝Ⅲ、Ⅳ段肝管并保留肝功能。,手術(shù)膽道內(nèi)引流術(shù),右側(cè)肝內(nèi)膽管膽囊空腸吻合術(shù)：術(shù)前PTC證實(shí)右前葉肝管擴(kuò)張術(shù)中切開(kāi)膽囊，經(jīng)后壁穿刺抽到膽汁，找到右前中下段（Ⅴ段）膽管，然后沿穿刺針用血管鉗擴(kuò)開(kāi)肝組織直至擴(kuò)張的膽管，再行膽囊前壁與空腸吻合此術(shù)式操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，吻合容易，術(shù)后不易發(fā)生膽漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥。,手術(shù)膽道內(nèi)引流術(shù),多肝段月牙形切除、裙邊式肝腸Roux-en-Y吻合術(shù)：于

10、肝Ⅲ段前緣鈍性分離肝實(shí)質(zhì)找到擴(kuò)張膽管后，距肝斷面0.5cm處切斷顯露膽管，移除局部月牙形肝組織，斷端膽管壁連同肝實(shí)質(zhì)、肝被膜呈輻射狀間斷縫合4針，插入帶側(cè)孔的硅膠管，深入肝內(nèi)膽管，縫合固定導(dǎo)管。用同法作Ⅳ、Ⅴ段肝前緣月牙形切除置導(dǎo)管固定取橋袢空腸40～50cm，于其遠(yuǎn)端對(duì)系膜緣作與肝斷面相應(yīng)距離和大小的縱切口，4號(hào)絲線作肝切緣與橋袢空腸切口的間斷內(nèi)翻吻合，肝內(nèi)膽管的支撐引流管就近自橋袢戳孔引出，置橡皮管于橋袢內(nèi)低位引出橋袢，空腸與橋袢

11、端側(cè)吻合，同步縫合8～10cm。該術(shù)式引流多段膽管，引流范圍廣，膽道壓力下降快，吻合口作在遠(yuǎn)離腫塊的肝周邊界，不易受腫瘤侵犯，能延長(zhǎng)術(shù)后生存期。,手術(shù)膽道內(nèi)引流術(shù),高位膽管與空腸間的搭橋引流術(shù)：于肝表面切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，找到肝內(nèi)膽管插管至擴(kuò)張的肝管，并順其一直插到肝總管或最低位，所插引流管之另一端引入十二指腸或空腸，完成高位膽腸內(nèi)引流術(shù)。插入的引流管在膽管和腸道之間起搭橋作用。本手術(shù)創(chuàng)傷小，安全、簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，近期引流效果尚可，對(duì)于高

12、齡或營(yíng)養(yǎng)不良，或腫瘤已發(fā)生腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者可行此術(shù)。,手術(shù)膽道內(nèi)引流術(shù),用肝圓韌帶及內(nèi)支架管搭橋的肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)：臍部橫斷肝圓韌帶，用細(xì)尿道探子由臍靜脈通入向上至肝表面，在膈面距肝圓韌帶左側(cè)1cm處切開(kāi)表面肝組織，即可找到明顯擴(kuò)張的二、三級(jí)膽管，向近端置入一硅膠管，由左側(cè)肝管經(jīng)分叉部插入右側(cè)肝管，證明其通暢，將硅膠管剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，并在肝切開(kāi)處引入肝圓韌帶中的臍靜脈，由臍側(cè)端穿出，于臍靜脈近肝部將肝圓韌帶及臍靜脈和肝組織嚴(yán)密縫合，距屈氏

13、韌帶40～50cm處，取近端空腸，將含有硅膠管的臍靜脈及肝圓韌帶遠(yuǎn)端切緣與空腸做端側(cè)吻合，硅膠管經(jīng)吻合口置入形成內(nèi)引流。,手術(shù)膽道內(nèi)引流術(shù),記憶合金膽道支架置入：如果能夠?qū)⒛懙雷枞蛲?，術(shù)中利用記憶合金膽道支架進(jìn)行管腔內(nèi)支撐是一個(gè)可選的方法。記憶合金支架置入有三種方法：插入式：支架近端經(jīng)肝門部膽管癌進(jìn)入肝管，遠(yuǎn)端留在膽總管內(nèi)；架橋式：支架近端插入左或右肝管，支架本身經(jīng)過(guò)肝門部膽管癌瘤體，其遠(yuǎn)端再插入膽總管，支架裸露部分用肝圓韌帶、

14、大網(wǎng)膜包繞；Roux-Y式：支架近端插入肝管，再行肝門部空腸Roux-en-Y吻合，將支架遠(yuǎn)端包埋在空腸袢內(nèi)。,介入放射及內(nèi)鏡置管技術(shù),微創(chuàng)外科發(fā)展，某些既往需要手術(shù)行膽道引流的病人現(xiàn)可以通過(guò)非手術(shù)方法施行膽道內(nèi)、外引流，并具有簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)不可切除或不愿手術(shù)的高位膽管癌患者可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD），并可經(jīng)PTCD途徑放置內(nèi)支架達(dá)到內(nèi)引流效果。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）途徑也可放內(nèi)支架引

15、流。此方法有時(shí)比外科手術(shù)引流成功率高，且同手術(shù)有關(guān)的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率低，也適合于切除后復(fù)發(fā)梗阻的病人。,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù),膽道外引流術(shù)：PTCD是最早應(yīng)用的技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，但長(zhǎng)期丟失膽汁，引起水電解質(zhì)紊亂、吸收和營(yíng)養(yǎng)不良等。當(dāng)左右肝內(nèi)膽管均被肝門部腫瘤阻斷時(shí)最好左右分別插入1根引流管，引流管留置2～3個(gè)月后易出現(xiàn)阻塞，需定期調(diào)整或更換。膽道內(nèi)-外引流術(shù)：用具有內(nèi)、外引流雙重作用的專用引流管，適用于施行外引流時(shí)導(dǎo)管可通過(guò)梗阻部位

16、的病例，可消除長(zhǎng)期外引流術(shù)所造成的弊端。本法一般不用外引流，但體表仍有留置的引流管。,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù),膽道內(nèi)引流術(shù)：采用粗的膽道內(nèi)涵管來(lái)解除梗阻，使膽道引流接近生理狀態(tài)，體外無(wú)留置導(dǎo)管。膽道內(nèi)涵管由高分子材料制成，具有特殊構(gòu)型但無(wú)伸縮功能的管型支架。高位梗阻時(shí)內(nèi)涵管遠(yuǎn)端置于膽總管末端，低位梗阻時(shí)則應(yīng)置于十二指腸內(nèi)。使用內(nèi)涵管時(shí)應(yīng)留置臨時(shí)性外引流管，1～2周后撥除。并發(fā)癥有氣胸、急性胰腺炎、十二指腸潰瘍、膽道內(nèi)出血、內(nèi)涵管脫落和

17、發(fā)熱等。內(nèi)涵管發(fā)生阻塞時(shí)可再通或更換。,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù),經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架置入術(shù)：EMS具有良好的徑向張力，可抵抗膽管的外來(lái)壓迫并防止支架移位或脫落。支架間隙較大，置入的支架即使跨越膽管分支或胰管也不會(huì)防礙膽汁、胰液排出。EMS擴(kuò)張后口徑可達(dá)7～12mm，加之金屬材料表面光潔度高，使細(xì)菌和膽泥不易粘連，不易發(fā)生阻塞和移動(dòng)，持續(xù)通暢性比塑料管有較大優(yōu)越性，但對(duì)膽管癌腫瘤通過(guò)EMS間隙進(jìn)展引起再閉塞仍是一個(gè)有待解決的問(wèn)題。金屬支架

18、（EMS）準(zhǔn)確置入膽道狹窄段后膽道造影，如EMS展開(kāi)良好，則置內(nèi)-外引流管以備日后觀察。若EMS展開(kāi)不充分，再送入球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄段的EMS進(jìn)行擴(kuò)張。兩周后各部位膽管及EMS內(nèi)腔完全通暢，則可撥出內(nèi)外引流管。,經(jīng)內(nèi)鏡膽道置管引流術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡切開(kāi)oddi括約肌，導(dǎo)管在內(nèi)鏡下逆行插入膽道，通過(guò)狹窄段進(jìn)入擴(kuò)張膽管實(shí)行引流。包括經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管外引流術(shù)（ENBD）和經(jīng)內(nèi)鏡膽道置管內(nèi)引流術(shù)（ERBD）。ENBD往往被作為一種臨時(shí)性措施應(yīng)用于膽道梗阻或繼

19、發(fā)的急性膽管炎的治療，使梗阻緩解或膽管炎消退，為下一步治療創(chuàng)造條件。此術(shù)創(chuàng)傷小，減黃效果好，膽汁丟失和帶管不便是其缺點(diǎn)。合并食管靜脈曲張不宜行ENBD。,經(jīng)內(nèi)鏡膽道置管引流術(shù),ERBD通常使用塑料豬尾管（pigtial）和金屬支架管（EMS）。豬尾管的并發(fā)癥有引流管滑入膽管和引流管脫出，較高的阻塞率和有限的有效期是其缺陷，9Fr管平均通暢期3個(gè)月。一旦阻塞可換管或改行ENBD。EMS通暢期略長(zhǎng)，但不易取出，腫瘤易從支架網(wǎng)眼中長(zhǎng)入，如發(fā)生

20、阻塞，可通過(guò)其中間放置鼻膽管或內(nèi)置管引流。膽管癌梗阻同期放置多根膽道內(nèi)置管是近年來(lái)的趨勢(shì)，多位點(diǎn)膽管引流可擴(kuò)大引流范圍，減少死腔，引流效果明顯提高，但技術(shù)難度高。ERBD與ENBD聯(lián)合應(yīng)用，內(nèi)外引流結(jié)合可擴(kuò)大引流范圍，又可降低操作難度。,介入放射與內(nèi)鏡置管技術(shù)比較,PTBD適用于能夠引起梗阻部位以上膽管擴(kuò)張的膽道系統(tǒng)的任何部位疾病，ERBD對(duì)高位梗阻治療困難較大，不適合肝內(nèi)膽管梗阻的治療。伴有心律失常、心絞痛的病人不適合ERBD治療，

21、但不影響PTBD的治療。PTBD對(duì)凝血機(jī)制的要求比ERBD更加嚴(yán)格。PTBD操作技術(shù)比ERBD更容易掌握，成功率較高。,肝門部膽管癌膽道引流的預(yù)后,一般BismathⅠ型膽管癌患者預(yù)后好，由于左右肝管相通，引流管放置于左、或右肝內(nèi)膽管均能獲得較好外引流效果。BismathⅡ、Ⅲ型預(yù)后差，單管最多僅能外引流半肝，BismathⅢa型常伴右側(cè)二級(jí)以上肝管受侵，單根僅能引流部分肝段膽管。BismathⅣ型預(yù)后最差引流部位視情況而定，原則上肝