支氣管哮喘的治療原則

1、支氣管哮喘的治療原則,河南科技大學第一附屬醫(yī)院呼吸科單世民,什么是支氣管哮喘？,哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、胸悶、呼吸困難或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，這些癥狀通常與廣泛多變的氣流受限有關(guān)。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,診斷標準？,1. 反

2、復發(fā)作喘息、胸悶、氣急、咳嗽、呼吸困難，多與接觸變應原、呼吸冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動有關(guān)2. 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解,,4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽5. 癥狀不典型者應至少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性（一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1絕對值增加＞2

3、00ml）；③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4-5條者，可以診斷為哮喘。,治療藥物,哮喘治療藥物主要包括兩大類： 1. 針對氣道慢性炎癥的抗炎藥物 2.針對氣道痙攣的支氣管舒張劑,抗炎藥物,糖皮質(zhì)激素抗白三烯藥物色甘酸鈉抗組胺藥物,支氣管舒張劑,茶堿β2受體激動劑抗膽堿藥物,茶堿,氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿。舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈，興奮呼吸中樞和呼吸肌。

4、小劑量茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。不良反應包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀（心動過速、心律紊亂、血壓下降），嚴重者可引起抽搐甚至死亡。,β2受體激動劑,舒張支氣管平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞及嗜酸性粒細胞介質(zhì)的釋放。通常采用吸入、口服，緊急情況下可肌肉注射或靜脈注射。不良反應包括心悸、骨骼肌震顫、低血鉀；長期應用可造成β2受體功能下調(diào)，數(shù)目減少，療效下降。,抗膽堿藥,擴張支氣管的作用較β

5、2受體激動劑弱，起效也較緩慢，但不良反應很少。尤其適用于夜間哮喘和痰多的患者。主要采用吸入治療。,哮喘治療的基本原則,一. 抗炎治療是哮喘治療的首要原則。二. 吸入治療是哮喘治療的主要方式。三. 嚴重度分級是哮喘治療的基礎。四. 教育病人是哮喘治療的重要內(nèi)容。,抗炎治療是哮喘治療的首要原則,糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。應用方法：①吸入②口服③靜脈注射,局部應用,吸入糖皮質(zhì)激素是最常用的手段。定量霧化吸入器（MDI）

6、、干粉劑、溶液。主要作用于呼吸道局部，劑量小、進入血液循環(huán)后在肝臟被迅速滅活，全身不良反應小。長期大量應用（大于1000微克/天）可能對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生輕度抑制。局部不良反應為口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或上呼吸道不適，用藥后漱口。,全身應用,適用于吸入治療無效，或急性發(fā)作病情較重的患者。靜脈注射后4~6小時后起效。大劑量、短療程，病情控制后及時減量、停藥，以減少全身不良反應及發(fā)生皮質(zhì)類固醇依賴的機會。持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素應慎重

7、。只有在其他方法無效，且已證實口服糖皮質(zhì)激素確能減輕病情或減少嚴重發(fā)作次數(shù)時考慮。,吸入治療是哮喘治療的主要方式,起效快、用藥劑量小、副作用少。吸入裝置：①壓力型定量吸入器（MDI）②干粉型吸入器（DPI）③霧化吸入,壓力型定量吸入器,需要一定的使用技巧，吸藥與加壓動作協(xié)調(diào)。掌握困難的患者（幼兒、老人或哮喘嚴重發(fā)作的病人）需借助儲霧罐改善藥物輸送。MDI中的藥物噴入儲霧罐內(nèi)，藥物顆?？稍诠迌?nèi)懸浮3~5秒鐘。,干粉型吸入器,與

8、MDI相比，DPI使用更容易。從DPI中吸藥需要有一定的吸氣流量。幼兒、老人及一些處于哮喘發(fā)作期的病人使用可能有困難。,霧化吸入,尤其適用于幼兒、老人及嚴重哮喘發(fā)作的病人。需要特殊裝置。,嚴重度分級是哮喘治療的基礎,療效判斷標準：臨床控制：癥狀緩解， FEV1(PEF） 增加大于35%，F(xiàn)EV1(PEF）≥80%預計值，PEF晝夜波動率小于20%。顯效：癥狀減輕， FEV1(PEF）增加25~35%， FEV1(PEF）60~

9、79%預計值， PEF晝夜波動率小于20%。需用藥控制。好轉(zhuǎn)：癥狀有所減輕， FEV1(PEF）增加15~24%，仍需用藥。無效：癥狀無改善， FEV1(PEF）無改善或加重。,教育病人是哮喘治療的重要內(nèi)容,哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少復發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。讓患者掌握一下內(nèi)容：1.相信通過長期、適當、充分的治療，完全可以有效控制哮喘的發(fā)作。2.了解哮喘的激發(fā)因素，找出自己的激發(fā)因素及避免的方法。3.簡單了解

10、哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制。,,4.熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)和相應的處理方法。5.學會在家中自行檢測病情的變化，掌握峰流速儀的使用方法，記哮喘日記。6.學會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法。7.了解平喘藥物的作用，正確用量、用法及不良反應。,,8.掌握正確的吸入技術(shù)。9.知道什么情況下去醫(yī)院就診。10.與醫(yī)生共同制定防止復發(fā)，保持長期穩(wěn)定的方案。,哮喘診治中常見的若干誤區(qū),1．把變態(tài)反應性氣道炎癥誤認為細 菌感染性炎癥

11、而濫用抗生素 不少臨床醫(yī)師把變態(tài)反應性氣道炎癥誤認為細菌感染性炎癥而濫用抗生素。 錯把哮喘緩解的“功勞”記在抗生素上。,導致濫用抗生素的其他原因,(1) 把誘發(fā)、加重支氣管哮喘發(fā)作的上呼吸 道病毒感染，誤認為是細菌感染；(2) 把嗜酸細胞增多引起的黃色痰液誤認為是 化膿性細菌感染；(3) 把支氣管哮喘急性發(fā)作時的胸部X線表現(xiàn)異 常，統(tǒng)統(tǒng)當作肺部感染；(4) 企圖用抗生素

12、來防止哮喘發(fā)作。,2．把咳嗽變異性哮喘當作 “支氣管炎”而誤診誤治,有下列特點應考慮CVA的可能： (1) 持續(xù)刺激性干咳、胸悶，在夜間或清晨加?。?2) 春秋季節(jié)反復發(fā)作；(3) 有個人或家族過敏性疾病史；(4) 發(fā)病年齡比典型支氣管哮喘為高，CVA的平均 年齡為35歲，約13％的患者在50歲以上；,,(5) 實驗室檢查：過敏原皮膚試驗呈陽性結(jié)果，外周血嗜酸性粒細胞增多，支氣管激發(fā)試驗陽性，支氣管舒張試驗陽性，

13、血清總IgE和抗原特異性IgE含量增加等；(6) 常見誘因包括運動、吸人冷空氣或變應原和上呼吸道病毒感染等；(7) 應用抗生素和止咳藥物無效，但抗過敏和平喘藥物(包括糖皮質(zhì)激素)等試驗性治療療效顯著。,3．把心功能不全引起的慢性氣喘誤認為是支氣管哮喘,對于那些年齡偏大，原有器質(zhì)性心臟病、應用各種平喘藥物療效仍然欠佳的氣喘患者，應考慮到可能存在心功能不全因素，可酌情試用小劑量強心劑，并適當?shù)叵拗蒲a液量。如果只想到支氣管哮喘的診斷，一

14、味增加平喘藥物的種類和劑量，不僅不能獲得平喘療效，反可因藥物對心臟不良反應增加而使病情加重。,4．不重視對哮喘患者和家屬的教育和心理疏導,支氣管哮喘是一種慢性心因性疾病，其臨床癥狀與患者的情緒密切相關(guān)。我們通過重視社會一心理因素，重視預防醫(yī)學，開展群防群治 ，收到以下效果：哮喘急性發(fā)作人數(shù)↓，住院人數(shù)↓，口服糖皮質(zhì)激素依賴的患者數(shù)↓。能正確認識哮喘、正確掌握定量氣霧劑吸人技術(shù)的患者數(shù)↑ 。,5．未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免

15、,支氣管哮喘的發(fā)生和發(fā)作與外界環(huán)境中的致喘因子有密切的關(guān)系，因此積極地查明與某個具體患者的哮喘發(fā)作有關(guān)的變應原或其他致喘因子，對于本病的防治具有重要意義。有部分致喘因子明確的哮喘患者，只要能有效地避免再接觸，可以收到“不藥而愈’’的喜劇性效果?？墒怯胁簧倥R床醫(yī)師只滿足于作出是否是支氣管哮喘的診斷，而不重視進一步查明其具體的致喘因子的種類，只滿足于應用平喘藥物，而不重視環(huán)境中致喘因子的避免，因而不能獲得理想的療效。,,外界環(huán)境中的致喘因子

16、種類繁多，但主要的變應原 是塵螨、花粉和霉菌等3大類，并具有地區(qū)差異性。運動、藥物、食物、冷空氣和上呼吸道病毒感染等也是較為常見的致喘因子。近年來較為重視的致喘因子如蟑螂、鼠尿、蠶絲和與職業(yè)有關(guān)的甲苯二異氰酸甲酯 (TDl) 等。,6．不能正確認識和應用吸入性糖皮質(zhì)激素,有的醫(yī)師和哮喘患者把吸入性糖皮質(zhì)激素當作緩解急性哮喘癥狀的藥物來使用，指望能達到立即減輕哮喘癥狀的目的，由于不可能達到預期的目的便又得出“吸入激素療效不如β2激動

17、劑’’的錯誤結(jié)論。 更多的臨床醫(yī)師是因擔心其全身不良反應而不敢使用吸入性糖皮質(zhì)激素，其實，充分的研究資料和大量、長期的臨床應用經(jīng)驗早已證實，吸入性糖皮質(zhì)激素是相當安全、有效的。,,在治療中給藥次數(shù)過少 (例如必可酮氣霧劑每日僅約1～2次，普米克氣霧劑每日僅給1次)、給藥劑量過小(例如成人每日僅給必可酮氣霧劑或普米克氣霧劑100µg)或療程過短(僅3～5d)等，也是造成吸入性糖皮質(zhì)激素臨床療效不佳的原因。,,

18、為避免長期、大量應用糖皮質(zhì)激素可能造成的不良反應，近年來的研究資料證明，以下藥物可部分減少對吸人性糖皮質(zhì)激素的需要量：（1）白三烯受體拮抗劑： 如扎魯司特(安來)20mg，2次·d-1口服， 或盂魯司特(商品名順爾寧)10mg，4次·d-1”口服， 可使吸入性糖皮質(zhì)激素的需要量減少1／2； (2)長效β2受體激動劑如沙美特羅或福莫特羅吸入氣霧劑； (3)

19、 控釋茶堿：如作用能維持12h的舒弗美或茶端平，作用能維持24h的優(yōu)喘平(葆樂輝)。,,(4)新近證實：小劑量茶堿加上小劑量吸人性糖皮質(zhì)激素的臨床療效相當于大劑量吸人性糖皮質(zhì)激素。,7．對治療支氣管哮喘的目的不明確,根據(jù)GINA認為治療支氣管哮喘的目的： (1) 控制哮喘癥狀并予以維持； (2)防止哮喘病情的加重； (3)盡可能使患者的肺功能維持在正常的水平 (4)保持患者的活動(包括運動)能力； (5)避免平喘

20、藥物的不良反應； (6)防止形成不可逆的氣道阻塞； (7)避免哮喘引起的死亡,,現(xiàn)在有不少臨床醫(yī)師治療哮喘的目的尚未明確，仍然指望借助于某一種新藥來根治哮喘，因而缺乏長期作戰(zhàn)的思想準備。表現(xiàn)為過分依賴平喘藥物、劑量過大、療效過短等，易產(chǎn)生消極、悲觀情緒。 盡管目前尚無能根治哮喘的方法，但只要遵循GINA制定的原則，正確使用現(xiàn)有的平喘藥物，上述治療哮喘的目的是能達到的?，F(xiàn)在許多參加“哮喘之家”活動的患者所取