惡性胸腔積液的診斷治療

1、胸膜解剖學(xué),胸膜腔由5部分組成:即胸壁體循環(huán)系統(tǒng)、胸壁間質(zhì)部分、胸膜腔自身、肺間質(zhì)和臟層微循環(huán)（由體循環(huán)支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)）。分隔這些空腔或間質(zhì)的膜有：毛細(xì)血管上皮（壁層和臟層毛細(xì)血管）、壁層和臟層胸膜間皮。淋巴管為胸壁間質(zhì)以及胸膜腔提供引流，淋巴管直接開口于胸膜腔的淋巴孔。淋巴孔在肋間胸膜表面的分布為每平方厘米有100 淋巴孔，橫膈胸膜表面為每平方厘米有 8000 淋巴孔，淋巴管口的直徑平均為1μm 。胸膜間皮細(xì)胞僅為4μm，

2、胸膜間皮細(xì)胞上的微絨毛長(zhǎng)約1～3μm。,胸膜腔,,胸膜的結(jié)構(gòu),胸膜分為臟層和壁層，生理狀態(tài)下胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓，內(nèi)有微量漿液（13～15 ml）以減少呼吸時(shí)兩層胸膜之間的摩擦。 臟層胸膜接收體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)肺動(dòng)脈的雙重血供，其中臟層肋胸膜接收肺動(dòng)脈眾多小分支的血供，絕大部分的縱隔胸膜和肺小葉表面以及部分隔胸膜接收支氣管動(dòng)脈血灌注。臟層胸膜上無(wú)淋巴孔結(jié)構(gòu)。,壁層胸膜接受體循環(huán)毛細(xì)血管供應(yīng)。壁

3、層胸膜的淋巴管與胸膜腔之間常有淋巴孔相通，在淋巴孔周圍有帶微絨毛的間皮細(xì)胞與淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞相連續(xù)。淋巴孔大部分位于縱隔胸膜和肋間表面，尤其胸廓下部區(qū)域，在壁層胸膜的其他部分很少有淋巴孔出現(xiàn)。,胸液的正常轉(zhuǎn)運(yùn),壁層胸膜的毛細(xì)血管床是由體循環(huán)的肋間動(dòng)脈供應(yīng)的，且壁層胸膜間皮細(xì)胞間有無(wú)數(shù)2～12μm開放的小孔。這些小孔對(duì)于胸液、蛋白、細(xì)胞自胸膜的進(jìn)出是必需的，它亦與胸膜的淋巴管、縱隔的淋巴結(jié)相交通。實(shí)驗(yàn)證明，胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過(guò)到胸

4、壁間質(zhì)，隨后進(jìn)入胸膜腔，進(jìn)入時(shí)的壓力梯度較小，胸液平均濾過(guò)率約為0.10～0.02 ml.kg-1.h-1。壁層胸膜的毛細(xì)血管在胸液的形成中起了主要作用。,胸液的正常排出,正常情況下，臟層胸膜通常在胸液的吸收中不起任何作用。臟層胸膜較厚，對(duì)水和溶質(zhì)的滲透性較低。大部分胸液（75％）是通過(guò)壁層胸膜淋巴管引流的。胸膜淋巴管能產(chǎn)生約為-10 cm H2O的低于大氣壓的壓力。如果胸液濾過(guò)率增加而導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)容量增加，則胸膜淋巴管可對(duì)此發(fā)生反應(yīng)，

5、其引流量能增至約 20 倍,綜上所述，胸液濾過(guò)生成后，大部分由胸壁淋巴管重吸收，胸液轉(zhuǎn)運(yùn)在以下三部分組織中進(jìn)行，即體循環(huán)毛細(xì)血管、胸膜外的胸壁間質(zhì)和胸膜腔. 正常情況下，臟層胸膜并不參與胸液的引流。毛細(xì)血管和胸膜間皮水滲透性的自然增加可產(chǎn)生低張性液體； 如果胸液濾過(guò)超過(guò)淋巴管的最大流量則形成漏出液。 當(dāng)體循環(huán)毛細(xì)血管中的蛋白滲出量增加時(shí)則形成滲出液。,滲出液與漏出液的鑒別,,,*Light標(biāo)準(zhǔn)： ①胸腔積液

6、/血清蛋白比值＞0.5； ②胸腔積液/血清乳酸脫氫酶（LDH）比值＞0.6 ③ 胸腔積液LDH 水平＞ 血清正常值 高限的2/3。 符合3條中任何一條可診斷為滲出液，無(wú)一條符合者為漏出液,惡性胸腔積液發(fā)生機(jī)制,任何原因造成了胸膜毛細(xì)血管內(nèi)壓、膠體滲透壓、毛細(xì)血管通透性與胸腔內(nèi)壓力的改變，均可產(chǎn)生胸腔積液。惡性腫瘤引起胸水的機(jī)理主要包括以下幾點(diǎn)： 1影響淋巴管的回流是形成M

7、PE的主要機(jī)制。 2 原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤侵犯胸膜或胸膜種植、腫瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張（可使胸腔內(nèi)壓進(jìn)一步降低）. 3 腫瘤通過(guò)刺激胸膜產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致伴發(fā)胸膜炎，可使臟層、壁層胸膜毛細(xì)血管通透性增加，這是發(fā)生癌性胸水的主要原因之一。液體滲出增多，從而產(chǎn)生胸腔積液。 4低蛋白血癥，從而致胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，產(chǎn)生胸腔積液。,臨床表現(xiàn),大部分患者多為腫瘤晚期的惡病質(zhì)表現(xiàn)，如體重下降、消瘦乏

8、力、貧血等。 主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛和干咳。呼吸困難的程度與胸腔積液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能狀態(tài)有關(guān)。,,當(dāng)積液量少或形成速度緩慢，臨床上呼吸困難較輕，僅有胸悶、氣短等。若積液量大肺臟受壓明顯，臨床上呼吸困難加重，甚至出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等。大量胸腔積液的病人喜歡取患側(cè)臥位，這樣可以減輕患側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng)，有利于健側(cè)肺的代償呼吸，緩解呼吸困難。,,腫瘤侵襲胸膜、胸膜炎癥和大量胸腔積液引起壁層胸膜牽張均可引

9、起胸痛，多呈持續(xù)性胸痛；膈面胸膜受侵時(shí)疼痛向患側(cè)肩胛放射?？人远酁榇碳ば愿煽?，由胸腔積液刺激壓迫支氣管壁所致。,,體格檢查：可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診為濁音，呼吸音消失。,惡性胸腔積液的診斷,MPE常有以下特征： 1 胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于3×109／L，外觀呈血性。 2 惡性胸水pH值最高，pH>7.38應(yīng)高度懷疑惡性。 3 81%惡性胸水葡萄糖>5.55 mmol/L,

10、結(jié)核性次之(85%<5.55 mmol/L),化膿性最低(100%<2.8 mmol/L),且三者間有顯著性差異(P<0.001) 。 4 惡性胸水膽固醇含量顯著升高，以2.86 mmol/L為界，診斷惡性胸水的敏感性為85.2%，特異性為96.8%，且與血膽固醇含量無(wú)關(guān)。,酶學(xué)檢查,乳酸脫氫酶(LDH) 及其同工酶 ： 血漿乳酸脫氫酶（PLDH）>500 U/L，LDH4 >16%，對(duì)惡性胸水診斷的符

11、合率為68%，敏感度為81%，特異性為72%。且惡性胸水以LDH4增高尤為突出。腺苷脫氨酶(ADA) 惡性胸水ADA含量顯著低于結(jié)核性胸水，以40 U/L為界，＜40 U/L則MPE可能性大，＞50U/L則結(jié)核性胸腔積液可能性大。97.9%惡性胸水低于此值，而結(jié)核性胸水均超過(guò)此值。,惡性胸水鐵蛋白含量顯著升高，其中肺癌胸水鐵蛋白含量又高于其它腫瘤。以500mg/L為惡性胸水的臨界值，其敏感性為80%，特異性為90.1%；以1000

12、mg/L為界，其敏感性和特異性分別為76%和93.8%。鐵蛋白>500 mg/L應(yīng)懷疑惡性，>1 000 mg/L有助于惡性胸水的診斷。,鐵蛋白,癌胚抗原（CEA）在惡性胸液的早期即可升高，且比血清更顯著。若胸液CEA>20ug/L或胸液/血清CEA>1,常提示為惡性胸液，其敏感度約60%，特異性則90%以上。,癌胚骯原(CEA),CA15-3 以胸水CA15-3 29 U/ml為界，診斷腺癌的敏感性為4

13、9%，特異性為97%。以16 U/ml為界，診斷惡性胸水的敏感性為38%，特異性為100%。尤其對(duì)乳腺癌所致胸水診斷意義較大。,可溶性白細(xì)胞介素-2受體（SIL-2R ） 胸水中可溶性白細(xì)胞介素-2受體（SIL-2R）水平可用于區(qū)別結(jié)核性與非結(jié)核性胸水。惡性胸水SIL-2R水平顯著低于結(jié)核性胸水，以400 pmol/L為臨界值，惡性胸水80%低于此值，84.4%結(jié)核性胸水高于此值。動(dòng)態(tài)觀察可作為判斷肺部惡性腫瘤療效和預(yù)后的重要指

14、標(biāo)。,要確立MPE診斷尚須做下列檢查：①胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查：大約50％的MPE患者基于第一次胸穿標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢查獲得陽(yáng)性結(jié)果，基于第二次胸穿標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢查又可增加10％的陽(yáng)性率,連續(xù)檢查3次，則陽(yáng)性率可提高到90%。②通過(guò)胸腔鏡，可直接觀察或切取病變，并進(jìn)行快速病理檢查，診斷準(zhǔn)確率幾乎可達(dá)100％。,影像學(xué)表現(xiàn),,,,,,B超,定位觀察胸膜腔的病變,CT,胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢,惡性胸腔積液的治療,

15、,全身治療,,對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微的胸腔積液無(wú)需處理。在決定對(duì)患者是否再次治療時(shí)，首次抽液后患者癥狀的改善和積液的再現(xiàn)率是重要的考慮因素。對(duì)化療敏感的腫瘤，如淋巴瘤、激素受體陽(yáng)性的乳腺癌、卵巢癌、小細(xì)胞肺癌以及睪丸惡性腫瘤應(yīng)以全身化療為主。,,局部治療,胸腔穿刺術(shù) 適用于： ①病人體質(zhì)較弱，不可能耐受其他治療。 ②MPE患者急需緩解呼吸困難、胸悶等癥狀等。 ③預(yù)計(jì)生存時(shí)間較短者。,創(chuàng)傷性治療,胸穿應(yīng)注意：抽液的量應(yīng)限

16、制在1500 mL以內(nèi)，速度并不能過(guò)快，以免造成復(fù)張性肺水腫。胸穿放液后平均胸水重新集聚的時(shí)間最短者4d，30d復(fù)發(fā)率為98％。而且反復(fù)的胸穿抽液可產(chǎn)生胸壁種植及侵犯，并導(dǎo)致蛋白質(zhì)及電解質(zhì)的大量丟失，感染機(jī)會(huì)增多，甚至造成氣胸、血胸、包裹性積液等并發(fā)癥，加速病情惡化。,胸腔閉式引流術(shù)很少單獨(dú)使用于治療MPE，胸腔閉式引流術(shù)有效率范圍為11％～40％，即很少能使MPE獲得長(zhǎng)期的控制，多與胸膜固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。此法適于積液生長(zhǎng)較快、液體粘稠度

17、較高、需反復(fù)引流者，由于引流管管腔較大，胸腔積液較易引流、不易阻塞，其缺點(diǎn)是損傷大、易感染、局部疼痛比較明顯，拔管后胸腔內(nèi)液體容易從胸部插管處外溢。,胸腔插管閉式引流術(shù),此法是目前治療惡性胸腔積液最常用及合適的方法，其硅膠管的外徑僅為3—4毫米左右，適合注射各種藥物，創(chuàng)傷小、感染機(jī)會(huì)小且療效高，適于惡性胸腔積液尤其是胸腔積液量大者，不適合于胸膜增厚較明顯者。,胸腔細(xì)管插管閉式引流術(shù),主要用于頑固性MPE。這種方法是將中間帶有一泵腔的細(xì)管

18、通過(guò)手術(shù)置于胸腹部皮下組織內(nèi)，一端在胸腔、一端在腹腔，而泵腔有2個(gè)向腹腔開放的單向瓣膜，從體表面每按動(dòng)泵一次即有1.5ml胸液轉(zhuǎn)移至腹腔，病人只需每日擠壓分流器的泵4次，每次10分鐘，胸水便會(huì)自動(dòng)地從胸膜腔流入腹膜腔，通過(guò)大面積腹膜吸收，達(dá)到控制胸水的目的。,胸、腹腔分流術(shù),胸膜切除術(shù)在過(guò)去主要是通過(guò)開胸切除壁層胸膜，其胸水控制率可達(dá)100％。但由于有較多的并發(fā)癥以及MPE患者生存時(shí)間在6個(gè)月左右，電視胸腔外科擴(kuò)大了胸膜切除術(shù)的指征，但

19、死亡率仍較高，30d胸水控制率100％，圍手術(shù)30d死亡率達(dá)10％,胸膜切除術(shù),胸腔內(nèi)化療,通過(guò)胸腔內(nèi)化療可以刺激胸膜造成化學(xué)性胸膜炎致胸膜粘連，起到胸膜固定術(shù)的作用，還可通過(guò)化療藥物直接殺滅癌細(xì)胞，達(dá)到消除胸水的目的。,順鉑（DDP）DDP是一種廣譜、高效的化療藥物，滲透力強(qiáng)，胸腔給藥副作用輕。順鉑胸腔內(nèi)灌注是目前治療惡性胸腔積液首選且有效的方法之一。胸水內(nèi)藥物濃度是血漿的12～20倍。胸腔穿刺排盡胸水后，將DDP40mg/m2用生

20、理鹽水30～40ml溶解后注入患者胸腔，每周1次,3次為一療程，總的療效為60％～80％。具有療效好，毒副反應(yīng)少, 患者能耐受等特點(diǎn) 。,卡鉑是第二代鉑絡(luò)合物，其抗癌活性與順鉑類似，但毒副反應(yīng)較少?？梢鸢屑?xì)胞DNA的鏈間及鏈內(nèi)交聯(lián)，阻止其螺旋解鏈，從而破壞DNA，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng), 可直接殺傷癌細(xì)胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促進(jìn)積液吸收。其腔內(nèi)注射治療胸腔積液的有效率在50%～80%之間，常用劑量為300～500mg+生理鹽

21、水20ml腔內(nèi)注射,卡鉑,博萊霉素本身是一種抗癌抗生素，其控制胸腔積液的作用主要和其具有類似硬化劑的作用有關(guān)。在這方面，歐美研究較多，常用劑量為60U，增大劑量可使療效提高，但也可相應(yīng)增加其毒性，尤其是老年人。臨床觀察其30d有效率約60％～80％,博萊霉素,生物免疫治療,白細(xì)胞介素-II,白細(xì)胞介素-II能夠顯著地增強(qiáng)T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞的免疫功能，又能誘導(dǎo)新型的殺傷細(xì)胞LAK細(xì)胞和激活腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(TIL)，并與

22、其他多種細(xì)胞因子之間有協(xié)同增強(qiáng)免疫功能的作用。胸腔內(nèi)每次注入IL-2 200萬(wàn)U, 1～2次/W,連用2～3周, 其有效率為70%~90.9%,貝伐珠單抗,將貝伐珠單抗200mg溶于生理鹽水100ml 中，然后注入胸腔。作為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子( vascular endothelial growth factor，VEGF) 的修復(fù)抑制劑，貝伐珠單抗可特異性結(jié)合VEGF分子并拮抗其作用，阻止其與受體作用，產(chǎn)生腫瘤組織血管退化新生腫瘤及再生

23、血管生成被抑制的效應(yīng)，對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移有持續(xù)抑制作用。,干擾素(Interferon，INF),干擾素具有激活自然殺傷細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的功能，常和化療藥物合用可以顯著提高療效，用量常在數(shù)十萬(wàn)單位至上百萬(wàn)單位不等。其有效率為64.29%～89.4%, 有效緩解時(shí)間2～14月,平均緩解期為6.5月。,腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)和淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK),從目前研究證實(shí)，從惡性胸腔積液中分離自體TIL和LAK體外擴(kuò)增3～4周，重新

24、輸入胸腔，對(duì)惡性胸水的治療總有效率達(dá)到80％以上。胸液TIL經(jīng)體外培養(yǎng)3～4周,擴(kuò)增達(dá)74～1000倍,擴(kuò)增后的CD4+/CD8+比例及細(xì)胞毒活性明顯增高;經(jīng)TIL治療后胸液中CEA水平不同程度下降,腺苷脫氨酶（ADA）活性升高,部分患者胸水癌細(xì)胞消失。,短小棒狀桿菌(CP),短小棒狀桿菌是用于胸膜固定術(shù)最早，應(yīng)用最廣泛的生物制劑，它主要作用于胸液中的T淋巴細(xì)胞，能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞DNA的合成，使其產(chǎn)生淋巴因子，淋巴因子可激活單核細(xì)胞和巨

25、噬細(xì)胞，使之粘附于腫瘤細(xì)胞表面，增強(qiáng)其對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力。從而發(fā)揮抑制腫瘤作用。另外，胸腔內(nèi)注入短小棒狀桿菌(CP)，通過(guò)刺激胸膜組織中大量的巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生化學(xué)性炎性反應(yīng)而使胸膜快速粘連，即引起化學(xué)性胸膜炎，使胸膜纖維化、粘連，最大限度地減少、阻止胸液的滲出。CP的常用劑量為7～14毫克溶于生理鹽水40～60毫升中，于胸水引流后注入胸腔。有效率可達(dá)84%～90%，大多數(shù)患者需注射次左右。,胞必佳（N-CWS）,N-CWS是紅色諾卡氏菌細(xì)

26、胞壁骨架的凍干劑型，其化學(xué)成分有諾卡菌酸、多糖和粘肽等，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，N-CWS能促進(jìn)致敏T淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生。提高CD3+、CD4-、CD8- T細(xì)胞亞群的比例，提高LAK細(xì)胞的前體、NK細(xì)胞和T細(xì)胞亞群的數(shù)量，從而發(fā)揮機(jī)體免疫活性，參與抗癌作用。臨床應(yīng)用證明，N-CWS能作用于人的單核細(xì)胞，使之產(chǎn)生白介素2和α-腫瘤壞死因子，抑制癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的生存期，提高防癌作用。文獻(xiàn)報(bào)道N-CWS聯(lián)合全身化療控制胸水有效率為85.7%～

27、93.3%。,聯(lián)合用藥,白細(xì)胞介素每次注入200 ~ 300萬(wàn) U , 順鉑每次注入80 mg~ 100 mg, 每周注射 1 次, 連續(xù)注射 3 周, 注藥后囑患者變換體位, 以便藥物與胸腔充分接觸。胸腔內(nèi)注入白細(xì)胞介素合并順鉑控制惡性胸水, 不僅能增強(qiáng)殺傷胸膜內(nèi)腫瘤的作用, 又能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能, 二者具有協(xié)同作用。白細(xì)胞介素合并順鉑對(duì)于惡性胸腔積液療效肯定, 同時(shí)由于胸腔內(nèi)置管閉式引流, 胸腔積液引流較徹底, 胸腔內(nèi)藥物濃度高,

28、 亦是提高療效的一個(gè)主要因素。,胸膜固定術(shù),滑石粉(Purifide talc),首次采用滑石粉胸腔內(nèi)用藥治療惡性胸腔積液，是在1935年，至今已有60余年歷史。 滑石粉使用方法有兩種：一種是將滑石粉10g加生理鹽水150 mL制成滑石粉漿注入胸腔；另一種方法是經(jīng)傳統(tǒng)的胸腔鏡將滑石粉劑直接噴撤于胸膜表面，文獻(xiàn)報(bào)告其30d控制率在90％以上。,四環(huán)素(Economycin)及其衍生物,四環(huán)素是較常用的硬化劑，具有價(jià)格低，毒性小，耐受好，

29、不影響抗癌藥物的作用，又兼有抗菌作用等特點(diǎn)。四環(huán)素治療惡性胸腔積液的機(jī)理可能是因?yàn)樗沫h(huán)素刺激間皮細(xì)胞釋放對(duì)纖維母細(xì)胞有活性的生長(zhǎng)因子樣物質(zhì)而致胸膜粘連。四環(huán)素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1g加生理鹽水50～100 mL，于胸水引流注入胸腔。臨床觀察30d有效率在25％～100％不等，平均為69％。,中醫(yī)藥治療惡性胸水,祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)惡性胸水的病因病機(jī)認(rèn)識(shí),惡性胸水可歸屬為中醫(yī)的 “懸飲”范疇。發(fā)病原因，可由于穢毒之氣滯于體內(nèi)，損傷臟腑；或正氣虛弱，臟腑功能失

30、調(diào)，致氣血津液運(yùn)行不利；或情志所傷，氣機(jī)不利，氣血痰濁壅滯，均可導(dǎo)致痰濁瘀毒聚結(jié)，發(fā)生癌瘤。邪流胸脅，阻滯三焦，水飲積結(jié)，發(fā)為胸水。其病位、病征均符合懸飲，但又與普通外邪入侵、阻于三焦所致飲停胸脅的懸飲有所不同，故可稱為“惡性懸飲”。,中醫(yī)認(rèn)為痰濁瘀毒和停蓄的水飲性皆屬陰，祛之則非溫藥不能化散，而臟氣虛弱亦非溫藥不能調(diào)補(bǔ)，故治療癌性胸水仍應(yīng)遵從“以溫藥和之的”原則，應(yīng)溫化散結(jié)、行氣利水，又要據(jù)其病位、原發(fā)病灶、病人臟腑功能情況和胸水情勢(shì)

31、的緩急而予恰當(dāng)處置。中藥治療惡性胸水，內(nèi)服、外敷均有效，可參考以下證型辨證治療。,惡性胸水的辨證治療,飲停胸脅主證：咳唾引痛，呼吸困難，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見偏側(cè)胸廓隆起。舌苔薄白膩，脈沉弦或弦滑。治法：逐水祛飲,降氣化痰方劑：十棗湯或控涎丹。藥物：十棗湯：甘遂6g、大戟6g、芫花6g研末，大棗10枚煎湯送服。控涎丹：甘遂10g、大戟10g、白芥子10g研末為丸如梧桐子大用淡鹽湯或

32、姜湯送下，每次5～10丸。二方均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實(shí)證實(shí)，積飲量多者用之，取甘遂、大戟、芫花研末，大棗煎湯送下，空腹頓服。后方藥力較緩，反應(yīng)較輕，系十棗湯去芫花加白芥子為丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理氣之功。劑量均宜小量遞增，連服3～5日，必要時(shí)停二、三日再服。,葶藶大棗瀉肺湯合五苓散隨癥加減藥物：葶藶子12g，桑白皮10g，半夏9g，大棗5枚，豬苓12g，茯苓12g，桂枝6g，車前草24g，白芥子10g，白術(shù)12g，白

33、花蛇舌草15g，半邊蓮15g，薏苡仁30g。胸痛甚者酌加郁金、元胡、白芍、甘草、赤芍、丹參以活血行氣緩急止痛；氣促甚者酌加旋覆花、蘇子、五味子以宣肺降氣；低熱起伏者酌加金銀花、連翹、魚腥草、敗醬草、黃芩以清熱解毒；咳血者酌加仙鶴草、黛蛤散、白茅根、藕節(jié)、生地等涼血止血；咳痰粘稠者加蜜麻黃、淡竹瀝、萊菔子以化痰止咳。每日一劑。兩周為一個(gè)療程。連用2-4個(gè)療程。,椒目瓜蔞湯加減藥物：桑白皮、瓜蔞皮、丹參各15g，炙葶藶、車前草、馬鞭草各

34、30g，蘇子、白芥子、法半夏、刺蒺藜、澤蘭、川椒目、茯苓各12g，橘紅9g，水蛭各6g。痰濁偏盛，胸部滿悶、舌苔濁膩加薤白6g、杏仁10g。如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝10g、白術(shù)15g、甘草6g等通陽(yáng)健脾化飲，不宜再予峻攻。若見絡(luò)氣不和之候，可同時(shí)配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。脾肺氣虛者，加白術(shù)、陳皮、砂仁；肺腎陰虛者，加南北沙參、百合、山萸肉、炙鱉甲、麥冬、補(bǔ)骨脂；痰阻血瘀者，加三棱、炮山甲；熱毒偏盛者，加黃芩、

35、魚腥草；咳甚者，加前胡、桔梗；咳痰血者，加仙鶴草、藕節(jié)炭、血余炭；胸痛者，加延胡索、川楝子。15天為1個(gè)療程。,陰虛內(nèi)熱主證：胸水伴嗆咳時(shí)作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱。方劑：沙參麥冬湯合瀉白散加減。藥物：沙參10g、麥冬15g、玉竹15g、天花粉15g、桑白皮15g、地骨皮15g、甘草6g。前方清肺潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津，用于干咳，痰

36、少，口干，舌質(zhì)紅。后方清肺降火，用于嗆咳氣逆，肌膚蒸熱。藥用沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津；桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。潮熱加鱉甲30g (先煎)、功勞葉15g；咳嗽配百部10g、川貝母10g；胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮15g、枳殼10g、廣郁金10g、絲瓜絡(luò)10g；積液未盡，加牡蠣30g、澤瀉30g。兼有氣虛、神疲、氣短、易汗、面色蒼白者，酌加太子參15g、黃芪30g、五味子10g。,胸水的治療在辨證分型治療的基礎(chǔ)上常采用如下用藥：（

37、1）結(jié)合抗癌治療，加用龍葵、半枝蓮、干蟾皮、石見穿、白花蛇舌草、苦參、山慈姑、牛蒡子、廣豆根、雷公藤等具有較強(qiáng)抗癌作用的藥物。如應(yīng)用兼有利水和抗癌作用的藥物則效果更佳，可選茯苓、豬苓、澤漆、防己、芫花。（2）扶正祛邪兼顧。（3）祛邪不忘行氣，選用佛手、香櫞、玫瑰花、綠萼梅等藥。（4）治療宜以溫化為原則。（5）重視動(dòng)物藥的應(yīng)用，選用水蛭、土鱉、僵蠶、地龍、蟋蟀、螻蛄等活血利水、化痰散結(jié)之品。若病久邪已入絡(luò)，則需加用搜逐通絡(luò)之品，如全蝎、蜈

38、蚣、山甲、地龍等。,中藥制劑的應(yīng)用,用欖香烯乳注射液200mg/m2,每周注射1次,連用1～2周。結(jié)果表明,該制劑對(duì)惡性胸腔積液的有效率為77.6%?？等R特乳劑抽盡積液后注入康萊特乳劑100ml/次。魚腥草注射液香菇多糖注射液6mg溶于20mlNS。鴉膽子油乳注射液,中藥外治,,中藥外敷治療惡性胸水的機(jī)理可能是通過(guò)中藥化瘀消癥，芳香開竅，攻逐水飲等作用來(lái)改善腫瘤引起的血管、淋巴管的壓迫情況，使引流通暢，從而有利于胸腔積液的吸收。

39、同時(shí)中藥外敷對(duì)改善肺通氣功能有一定作用，如對(duì)氣急、胸痛的改善等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明皮膚透皮吸收良好，對(duì)西醫(yī)方法治療無(wú)效者仍可繼續(xù)發(fā)揮作用。,,李佩文教授從1985年起探討用中藥外敷治療胸、腹水的方法，以健脾利水、溫陽(yáng)化瘀為主要治法，篩選出有效藥物研制而成消水膏。具體藥物及方法：生黃芪60g，牽牛子20g，桂枝10g，豬苓20g，莪術(shù)30g，桃仁10g，薏苡仁60g等。水煮2次，濃縮后酌加冰片少許及賦型劑，裝入200ml瓶?jī)?nèi)封口，消毒滅菌。使用

40、方法：洗凈患側(cè)胸壁，將消水膏涂于胸壁皮膚約1～2mm厚，涂藥范圍大于患側(cè)胸水投影范圍2 cm左右，覆蓋薄塑料紙或紗布，使藥膏保持潮濕狀態(tài)，每日更換1次，連用15天。,大黃3g、大戟3g、冰片5g、參三七3g、山慈姑5g、月石3g、莪術(shù)3g、麝香3g、黑膏藥肉50g。除黑膏藥外余藥研成細(xì)粉，調(diào)入已熔化的黑膏藥肉內(nèi)，均勻涂攤在無(wú)毒塑料薄膜上，厚約0.5cm，將膏藥貼敷于腫瘤所在部位的體表，在用熱水袋放在膏藥上加溫，以助藥力迅速?gòu)钠つw體表透入

41、體內(nèi)，每日2小時(shí)。7天更換膏藥1次。若貼敷部位的皮膚出現(xiàn)米粒樣小水泡，揭掉后1～2天即自愈，可以繼續(xù)外敷膏藥。,生大黃、白芷、枳實(shí)、山豆根、石打穿等芳香開竅、破瘀消癥中藥，研細(xì)粉作為基質(zhì)，再取石菖蒲、甘遂、大戟、芫花、薄荷等為主藥，并可隨癥加減。如氣急胸悶加沉香、瓜蔞；咳嗽加蘇子、桑白皮；胸痛加莪術(shù)、元胡。煎濃汁為溶劑，用時(shí)取基質(zhì)藥粉60～80g， 溶劑50～100ml，混合調(diào)勻成膏，做成餅狀，厚1cm左右，5×10cm大小，

42、上撒少許冰片。每日外敷背部肺俞、膏肓俞和胸水病變部位，時(shí)間為2～4小時(shí)。每敷2天停用1天。,其他治療方法,熱灌洗療法,具體方法：用B超定出兩個(gè)穿刺點(diǎn)，兩點(diǎn)水平距離約5cm，垂直距離1～3 cm。坐位，取高位的穿刺點(diǎn)，先抽胸水約1000 ml，然后灌注加熱到40～45℃的生理鹽水或蒸餾水，再取低位的穿刺點(diǎn)同時(shí)繼續(xù)抽胸水，使抽水的速度與灌注同步，操作均勻平緩。灌洗術(shù)中，灌洗的生理鹽水量是預(yù)測(cè)余下的胸水量的1～6倍，灌洗到胸水顏色變淺或接近無(wú)

43、色最好。,用凝血酶治療惡性胸腔積液也是目前常采用的方法之一。由于凝血酶促進(jìn)纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，還能和其他血液成分形成凝塊，堵塞出血點(diǎn)，也能促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合，減少胸液滲出，從而達(dá)到控制胸水的目的。研究表明凝血酶加用化療藥物如：順鉑、卡鉑、絲裂霉素可以增強(qiáng)治療胸水的效果，常用劑量為1.5千U～1萬(wàn)U不等。,凝血酶(Thrombin，Tb）,活性炭吸附療法,用中藥金鋼藤制成的藥用炭微粒載附化療藥物如：絲裂霉素、順鉑等，經(jīng)胸腔