惡性胸腔積液的診治

1、惡性胸腔積液的診治,山東省腫瘤醫(yī)院 宋恕平,,發(fā)病率：增高原因：癌癥病人的增多 生存期的延長惡性胸腔積液可占成人胸腔積液的1/2~1/3引起惡性胸腔積液的原發(fā)病 肺癌—３８％～５２％ 乳腺癌—24％ 淋巴瘤—13％ 卵巢癌—4％。,惡性胸腔積液的發(fā)病原因,原發(fā)性：惡性胸膜間皮瘤 間皮瘤分為局限性和彌漫性兩大類。前者為良性，后者多為惡性。國外報告與

2、石棉有關(guān)，國內(nèi)少見。一組310例分析，肯定有石棉接觸史的僅9例，占2.9％。 在惡性胸水中，由惡性間皮瘤引起者約占1.46％～10％不等。,,繼發(fā)性：即由各種癌癥引起的胸水，多數(shù)是在癌癥晚期發(fā)生。但也有部分病人是胸水為首發(fā)癥狀。對這類病人，積極尋找其原發(fā)灶是必需的。當然也不排除經(jīng)多方檢查而無果者。 男性原發(fā)灶最多見的部位為肺。 女性，原發(fā)灶最多見的部位為乳腺。,惡性胸水的機制,毛細血管壁通透性增加；

3、縱隔淋巴結(jié)腫大致淋巴、血液回流受阻；放療后肺纖維化致淋巴、血液回流受阻；腫瘤細胞分泌或釋放蛋白因子；病變胸膜血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）分泌明顯增加。,診 斷,一、病史既往的腫瘤病史對診斷惡性胸腔積液至為重要，特別是腫瘤的晚期病人。對以胸水為首發(fā)癥狀的，診斷困難。首先要考慮有否良性可能，注意結(jié)核病史、心臟病史、腎臟病史、肝臟病史。對惡性的胸水，要追問有無惡性腫瘤的既往史。,二、影像學診斷,X光平片液體量少時，X線不

4、易顯示。液體增加時，可見有肋膈角變鈍，此時約175～525ml液體。當液體增至1500ml 時，半側(cè)胸腔顯示模糊，全肺野均勻密度增高，肋間隙變窄。,,CT可檢出小量積液，同時還能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)或胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜結(jié)節(jié)亦可被CT所發(fā)現(xiàn)?？筛鶕?jù)CT值判斷液體性質(zhì)，漏出液為10Hu，膿液為30Hu，血液為60～80Hu。但不能鑒定良惡性胸腔積液。,,MRI 對診斷胸腔積液MRI不如CT好，這是由于MRI掃描時間長于C

5、T，患者往往不能長時間屏氣而出現(xiàn)呼吸偽影干擾。,超聲波一般認為超聲波診斷胸腔積液的準確性優(yōu)于X線檢查，可測定肋膈角少量積液（<100ml）和微量積液（ <50ml），還可鑒別積液、胸膜肥厚或兩者兼有。B超優(yōu)于A超，它可以正確定位，了解進針深度、胸膜厚度。,胸水的化驗檢查 常規(guī)檢查：血性胸腔積液55%符合惡性胸腔積液，而惡性胸腔積液中血性者占50%～85%。惡性胸腔積液的細胞分類中，以淋巴細胞為主，約占45%。乳

6、糜性胸腔積液，如為惡性，常見于惡性淋巴瘤。,酶學檢查溶菌酶 是一種低分子量、不耐熱的堿性蛋白質(zhì)。 該酶廣泛存在于體內(nèi)各組織體液和分泌液中。 有報告顯示96%結(jié)核性胸腔積液該酶增高，而87%的惡性胸腔積液時該酶降低。若胸腔積液該酶≤10mg/L時，93.3%為惡性，而> 20mg/L時，94.1%為結(jié)核性。,乳酸脫氫酶（LDH）

7、 在惡性胸腔積液時該酶可以升高，特別是當積液中的LDH與血清LDH比值<3時，可考慮為惡性胸腔積液。腺苷脫氨酶（ADA) 如果胸腔積液的ADA與血清ADA比值<1.0時，支持惡性胸腔積液的診斷。,細胞學檢查 依靠胸腔積液本身來診斷惡性胸腔積液，唯一明確的證據(jù)是找到惡性腫瘤細胞。胸水中惡性癌細胞的檢出率在38%~82%之間。假陰性的原因： 1.送檢標本量少； 2.放置時間過長； 3.送檢次數(shù)

8、太少； 4.以往胸腔用過化療； 5.送檢的標本中腫瘤細胞過少；,胸膜活檢可直接了解胸膜病變性質(zhì)，鑒別良惡性疾??；胸腔積液懷疑惡性，三次細胞學檢查尚不能確診者，建議做此檢查； 胸膜活檢陽性率為39%~75%，低于細胞學檢查陽性率，因30%病人是壁層受累；并發(fā)癥的發(fā)生率為0.6%~8.4%，主要為氣胸、出血、疼痛休克。,胸腔鏡檢查對不能確診或高度懷疑為惡性胸腔積液的患者可行胸腔鏡檢查，診斷率93%~97%?？梢园l(fā)現(xiàn)患側(cè)胸

9、膜腔內(nèi)病變情況。 近年更有纖維胸腔鏡用于臨床，操作簡便，手術(shù)刀口小，并發(fā)癥少，視野范圍大。禁忌癥：廣泛胸膜粘連、劇烈咳嗽、嚴重心肺功能不全、出血傾向、肺大泡等。,鑒別診斷 最常需要和惡性胸腔積液鑒別的是結(jié)核性胸腔積液病史不同癥狀不同 查體不同,惡性胸水與結(jié)核性胸水的鑒別診斷,治療原發(fā)病的治療胸膜間皮瘤的治療 單藥的療效,含阿霉素的聯(lián)合方案療效,胸膜腔的局部治療由于

10、胸膜的屏障作用，全身化療對胸水的控制效果并不十分理想，為了有效的控制胸水，多采用胸腔內(nèi)局部用藥的方法。 惡性胸腔積液的局部治療較全身治療有以下幾個特點：①見效快；②療效高；③適應癥廣；④全身毒性小；⑤局部治療可為全身治療創(chuàng)造條件。,,常用的局部治療惡性胸腔積液的方法有以下幾種：胸腔穿刺抽液并胸腔內(nèi)藥物治療；胸腔閉式引流并胸腔內(nèi)藥物治療；手術(shù)治療，包括胸膜剝除術(shù)和冷凍與電灼術(shù)；放射治療，包括半胸大野照射、移動條野照射和胸腔內(nèi)照射

11、。,胸腔穿刺抽液,優(yōu)點：簡便易行，可反復進行。缺點：費時、費力，易造成胸液貯留過多，藥物被稀釋，濃度不夠;同時容易形成網(wǎng)格狀包裹積液。對于惡性胸腔積液患者，胸腔穿刺抽液量不應以多少為限度。而主要應以患者在抽液過程中的自我感覺為觀察指標來指導抽液量。若患者在胸腔抽液過程中出現(xiàn)心慌、氣急、胸悶、出汗及刺激性咳嗽等癥狀，應立即停止抽液，并迅速注入已備好的藥物結(jié)束胸腔穿刺。,胸腔置管持續(xù)引流,其優(yōu)點是：①引流通暢、徹底：大量胸水可在術(shù)中基

12、本吸凈，避免了多次穿刺引致的感染、氣胸及網(wǎng)格狀包裹積液的發(fā)生；②在胸水基本消失情況下，使胸膜腔內(nèi)注入的藥物能達到有效的濃度，控制胸水復發(fā)及抑制癌細胞的生存；③緩慢排液不易引起復張后肺水腫，病人易于接受。④穿刺部位不宜出現(xiàn)腫瘤種植。,胸腔置管持續(xù)引流,拔管指征：胸水24小時引流量少于100ml，胸片示肺膨脹時，即可拔除胸腔引流管。,,胸腔內(nèi)熱物理療法 熱能殺傷腫瘤細胞，且其熱敏感性高于正常細胞2倍。據(jù)此研究設(shè)計的一種只對

13、胸水、胸膜甚至胸腔內(nèi)腫瘤細胞進行直接熱殺傷的治療方法。該方法利用提高熱溫度和熱作用時間可成倍殺傷的雙相潛力因素，以達到控制胸水的目的。,,方法：經(jīng)胸腔引流管緩慢排出部分胸水后，重復地將一定量（500ml~2000ml）加熱至45℃~48℃的生理鹽水，用重力法灌注胸腔后排出，等病人適應后，保留末次灌注1~2小時，讓病人做多方向體位翻轉(zhuǎn)，通過灌注溫水調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)溫度在42.5℃~44℃，最后將胸水全部排出（引流管保留）。每天一次，連續(xù)3天

14、為1個周期，連續(xù)3周為一個療程，此間，可在某次熱療后，胸腔內(nèi)保留少量灌注液，按計劃注入化療藥物。完全緩解率43%，總有效率96%。,雙路化療,即胸腔和靜脈雙途徑化療；胸腔內(nèi)用藥多為順鉑；靜脈用藥：NVB、CTX、IFO、VDS等；有效率：68.2~90%。,胸腔局部用藥,可有高濃度，比全身用藥要高2.5~8倍。血漿藥物半衰期延長9倍，可較好的發(fā)揮殺傷癌細胞的作用。化學刺激作用，使胸膜發(fā)生粘連，胸膜強閉塞。,,向胸腔內(nèi)注入的藥

15、物主要有四大類：抗癌藥物硬化劑免疫制劑其他類的藥物,,抗癌藥物 許多抗癌藥物均可以用于胸腔內(nèi)注入，如DDP、5-FU、MMC、CBDCA、ADM、DTIC、BLM、MTX、THP等。1. DDP：是目前臨床上應用最多的一般用量40~80mg/次亦可用大劑量80~100mg/m2，但應水化和利尿雙路化療DDP胸腔內(nèi)注射與局部放療相結(jié)合,,DDP腔內(nèi)注射聯(lián)合熱療： 用法：胸腔內(nèi)灌注DDP80~90

16、mg/次，然后用微波輻射器置于胸腔，溫度控制在41~43 ℃之間，40~60分鐘/次,每周2次。有效率：88.0%，單用DDP為60%。,2. 5-FU： 是最早用于治療胸腔積液的藥物，每次用量為500mg~2000mg，其有效率一般在38%~66%左右。 3. ADM： 為蒽環(huán)類藥物，體內(nèi)代謝后主要由

17、膽汁中排泄。用于胸腔內(nèi)注射的機理：局部抗癌作用，為化學刺激作用。每次用量為10mg~100mg，有效率39.5%~86.1%。,4.MMC： 亦為常用于治療惡性胸腔積液的藥物，每次用量為6mg~15mg，溶于生理鹽水30ml~60ml ，胸腔內(nèi)注入，每周1~2次。 其有效率在21%左右。,5. BLM： 屬堿性糖肽類抗生素類。每次用量為15mg~120mg，老年人應小于40mg /次，溶于生理鹽

18、水10~60ml中，腔內(nèi)注射，每周1~2次。 用藥后70%的患者可有發(fā)熱反應，可于注藥前用消炎痛25mg。 BLM治療胸腔積液的有效率63%~70%之間。,6.Vp-16： 為抗癌譜較廣的一種抗癌藥物，其量為100mg~300mg/次，溶于生理鹽水20ml~40ml，每周一次。其有效率為77%～90%。7.VCR： 為從植物長春花中提出來 一種生物堿。用法為：每次1mg～3mg溶于

19、生理鹽水10ml~30ml ，腔內(nèi)注射，每周1～2次，有效率為87%。,用法為：300mg~400mg/m2/次，溶于5%葡萄糖30ml~40ml中，腔內(nèi)注射，每周1～2次，有效率可達62.5%。,8.CBP：是第二代鉑類抗癌藥,胸膜硬化劑 目的：是使胸膜腔廣泛粘連消失，以控制胸腔積液的形成注入硬化劑前，最好盡量排凈胸腔內(nèi)積液藥物：四環(huán)素、滑石粉、阿的平、氯奎,1.阿霉素,有局部抗癌作用，同時亦可通過化學刺激作用，使胸膜增厚或粘連

20、。用法：每次10~100mg，溶于10~100ml注射用水中，每7~21天一次。 有效率為39.5%~86.1%。,2.四環(huán)素 1972年始用于臨床。報告的有效率為42%～95%?？深A防胸腔內(nèi)感染，使用方便又經(jīng)濟。主要副作用為輕度發(fā)熱和胸痛。 該藥具有刺激和破壞胸膜腔壁層及臟層胸膜的間皮細胞的作用，增加胸膜毛細血管滲透性，使胸膜纖維化，用量為7mg~35mg/Kg/次。,3.強力霉素,胸水基本消失后，

21、將強力霉素500~1000mg加入生理鹽水30~50ml注入胸腔。用藥前可先用200~400mg利多卡因預防胸痛。 有報道，27例中有21例用該方法后短期內(nèi)無胸水再生。23例緩解期超過1個月。15例長期隨訪未再發(fā)生胸水。,4.滑石粉 為一硅酸鹽，注入胸腔內(nèi)能引起強烈的胸膜炎性反應，從而使胸膜腔粘連、閉合，每次用量為2g~5g，其有效率為83%～100%。局部應用副作用較嚴重，如發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、膿胸等。

22、為減輕疼痛，常需在全麻下進行。有作者指出該療法死亡率為5%～11%。該方法現(xiàn)已少用。,,南京胸科醫(yī)院采用胸腔鏡下噴灑滑石粉治療惡性胸水30例，胸膜固定有效率93.75%，影像學證實胸水持續(xù)消失者28例，復發(fā)2例。 方法：局麻切開皮膚，插入胸腔鏡，盡量抽盡胸水，先噴灑1%的利多卡因，再用噴粉器將經(jīng)高壓滅菌消毒的滑石粉3克均勻噴入胸膜腔。 毒副反應：短期的發(fā)熱、胸痛。,免疫制劑 通過以下四個環(huán)

23、節(jié)發(fā)揮生物反應作用來控制惡性胸腔積液：①激活巨噬細胞或中性粒細胞；②誘導NK細胞（自然殺傷細胞）活化；③誘導T細胞的分化增殖；④通過產(chǎn)生各種細胞因子，進一步活化細胞毒活性細胞。 為一類常用的胸腔內(nèi)用藥，它無明顯的骨髓抑制及肝、腎功能損傷，不影響全身化療。,,1.短小棒狀桿菌（CP)： 是一種用甲醛滅活的厭氧棒狀桿菌菌苗，除起硬化劑作用外，還可引起胸腔積液中淋巴細胞DNA合成增加，能激活巨噬細胞吞噬和破壞腫

24、瘤細胞。 用量7～14mg/次，每周一次。 療效為42%～100%。,2.佳代胞： 是由濟南假單孢菌經(jīng)培養(yǎng)后滅活制成，對免疫系統(tǒng)有促進作用。 用量：2～6ml/次，每周一次。 該藥的主要副作用為發(fā)熱，發(fā)生率可達80%~100%，體溫在37~39℃，70%以上的患者發(fā)熱在一周內(nèi)恢復，為防治發(fā)熱，可在用藥前半小時服用消炎痛25mg或消炎痛栓50～100mg 。,3.IL-2:

25、 1987年首先用于治療惡性胸腔積液。每次用量各作者報導懸殊很大，一般認為較大計量效果較好。有效率多在80%～95.8%左右。 主要副作用為發(fā)熱，多為一過性的，體溫一般不超過38℃。,腫瘤壞死因子（TNF）,TNF有抗腫瘤作用，但早年的野生型TNF有較強的毒性，故限制了在臨床的應用。 第四軍醫(yī)大學應用蛋白工程技術(shù)改造了天然的TNF，從而獲得新的改構(gòu)的重組腫瘤壞死因子。 臨床應

26、用證明，療效確切，副作用明顯減輕，成為國家一類新藥。,TNF在惡性胸水中的應用,國內(nèi)高中度用TNF治療惡性胸水，采用全身和局部結(jié)合用藥，共27例病人，總有效率為62.96%。周濤等用TNF治療22例惡性胸水病人，總有效率為63.6%。,卡介苗多糖核酸,是新一代的免疫調(diào)節(jié)劑，具有多種免疫活性物質(zhì)，可激活T淋巴細胞、巨噬細胞和NK細胞，從而增強細胞免疫功能，增加殺傷腫瘤細胞的能力。 能激活巨噬細胞，使局部發(fā)生炎性反應。 用法：每次10

27、ml。 副作用：發(fā)熱、胸痛。 可與卡鉑聯(lián)合應用，有效率達94.9%，,其他藥物,1.鴉膽子油 對腫瘤細胞有直接殺傷作用，本藥低毒，大劑量連續(xù)給藥亦未見肝、腎功能損傷。劑量：10%鴉膽子乳劑20mg～30mg/m2/次，，每周1~2次，有效率可達80%以上。 主要副反應為胸痛和發(fā)熱。,2.欖香烯,來源：由中藥莪術(shù)中提取。作用：廣泛抗癌、消炎、增強免疫力。用法：每次20~30mg/m2,每周1~2次。療效：王金萬報道：20

28、0 mg/m2,163例， CR34例，PR88例，RR74.8%。 徐家彰報道，22例中CR7例，PR13例，RR90.9%。副作用：胸痛。,3.多抗甲素 主要成分為甘露糖、氨基酸等。其免疫活性物甘露聚糖肽類物質(zhì)，能抑制惡性腫瘤細胞DNA、RNA的合成。 用量為20～60mg/m2/次，每周1~2次。 主要副反應亦是發(fā)熱和胸痛。 注意用

29、本藥前最好做皮試。,,4.高聚生高聚生是從消毒高效的金葡菌變異株的代謝產(chǎn)物中提取出來的。作用：能殺傷腫瘤細胞，增強NK細胞、T細胞的活性，提高機體免疫功能。和DDP有協(xié)同作用，兩者聯(lián)用，有效率可達82.5%。用量：5000U~8000U/次，每周一次，連用2~3周。,,外科治療 全肺胸膜剝離術(shù)適應證1.經(jīng)胸腔閉式引流與注藥不能控制者；2.肺萎陷；3.在剖胸探查或腫瘤切除時發(fā)現(xiàn)胸腔積液者；4.肺功較好，生長慢，預計生存

30、1年以上。 本方法有效率高，可達100%，并發(fā)癥亦高，死亡率可達10%。 也可行肺部分切除和胸膜部分切除。,臨床資料,昆醫(yī)第一附屬醫(yī)院胸外科 用該方法治療42例肺癌病胸水病人，全組生存期6~7.5個月，平均15.6月，中位生存期21個月。胸水癌細胞陽性者：生存期5~28.6個月，中位生存期14.2個月。胸水癌細胞陰性者：生存期11~82個月，中位生存期36.5個月。最長的已活5年。,放射治療 大多數(shù)作者認為對惡

31、性胸腔積液僅有暫時減輕胸痛、緩解血管壓迫作用，不能延長生存期?？刹捎靡苿訔l照射的方法，但應注意保護肝臟、脊髓，避免損傷。放射治療：包括兩種方法：一種是患側(cè)全胸大野照射；另一種是患側(cè)全胸移動條照射。有學者認為大量惡性胸腔積液是放射治療的禁忌癥。由于胸腔內(nèi)注入藥物療效在逐步提高，且療效較快，目前臨床上采用放射治療的做法在逐漸減少。,具體操作中的問題1.抽液的方法：可采用常用的穿刺放液的方法也可采用插管持續(xù)引流的方法水封瓶引流：對

32、有液氣胸者更適合,2.注藥劑量： 雖然各種藥物腔內(nèi)注射有一般的用量，但還應個體化。應根據(jù)估計胸水量和實際抽出的胸水量的情況決定藥物注入的劑量。,3.抽出胸水的量： 原則是應盡量抽出胸水，對一次抽出胸水的患者應慎重，但也不必過于擔心。因惡性胸水患者往往多有縱隔的粘連固定，少有因抽水而致縱隔擺動者。,,預 后惡性胸腔積液的預后取決于患者的年齡、一般狀況、腫瘤病理類型、轉(zhuǎn)移方式與瘤負荷。不同病理類型腫瘤并發(fā)胸腔積液，平均生

33、存期相差很大。,預 后,文獻上大批資料綜合報道，惡性胸腔積液患者中的50%在一個月內(nèi)死亡，84%在6個月內(nèi)死亡?？偟钠骄嫫跒?.1個月。,預 后,惡性胸腔積液較惡性腹腔積液預后較好；除胸腔或腹腔外，有無其他遠處轉(zhuǎn)移對預后似無明顯影響。,預 后,伴惡性胸腔積液的乳腺癌或肺癌的預后較胃癌稍好，惡性胸液中找到較大的腫瘤細胞團（100個細胞以上的細胞團）比小的惡性腫瘤細胞團者預后為好。,預 后,從出現(xiàn)胸腔積液起計算，局部治療后惡性淋巴瘤患者