惡性胸腔積液的控

1、惡性胸腔積液的控制:,英國胸科協(xié)會胸膜疾病指南(2010),,胸腔積液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞是腫瘤播散的征象，表明疾病進展和預后險惡。一旦確診為惡性胸腔積液,患者的平均生存期約為3~12個月?；颊叩纳嫫谂c基礎(chǔ)疾病有關(guān)，肺癌合并胸腔積液生存期相對較短,卵巢癌合并胸腔積液生存期相對較長，來源不明的惡性胸腔積液生存期居中。,,迄今,肺癌仍然是男性惡性胸腔積液最常見的原因，乳腺癌仍然是女性惡性胸腔積液最常見的原因。肺癌和乳腺癌占所有惡性胸腔積液原發(fā)基

2、礎(chǔ)病因的50%~65%。淋巴瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和消化系統(tǒng)腫瘤占25%,原發(fā)病因不明的惡性胸腔積液占7%~15%。鮮有研究統(tǒng)計胸膜間皮瘤相關(guān)性惡性胸腔積液所占比例。,,臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)惡性胸腔積液是有癥狀的。25%的患者不具有任何癥狀大量胸腔積液往往因惡性腫瘤所致。,,治療手段惡性胸腔積液治療手段的選擇由多個因素決定:包括癥狀、行為狀態(tài)、原發(fā)腫瘤的類型及其對全身治療的敏感性、排空胸水后肺復張的程度等。小細胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌通常

3、對化療敏感，這些腫瘤合并惡性胸腔積液的局部治療也很重要。局部治療包括臨床觀察、胸水的引流、胸膜固定術(shù)。,,觀察推薦用于無癥狀且腫瘤類型已知的患者。對有癥狀的惡性胸腔積液需呼吸內(nèi)科團隊或呼吸專業(yè)多學科團隊討論沒有證據(jù)表明反復胸腔穿刺引流會影響胸膜固定術(shù)的療效，但反復胸腔穿刺可引起壁層胸膜和臟層胸膜的粘連而對胸腔鏡治療造成影響。,,胸腔穿刺術(shù)單純進行胸腔穿刺引流，1個月內(nèi)積液復發(fā)率較高，因此單純胸腔穿刺引流術(shù)不推薦用于預期生存期&g

4、t;1個月的患者。每次引流積液量>1.5 L應予以密切觀察。單純抽水治療適用于生存期較短，用于緩解癥狀的姑息治療，但其存在氣胸和膿胸風險，且積液易復發(fā)。胸腔穿刺術(shù)應在超聲引導下實施。,,肋間引流管引流術(shù)和胸腔內(nèi)灌注硬化劑如患者預期生存期較長，推薦置入肋間小口徑引流管引流，同時胸腔內(nèi)灌注硬化劑行胸膜固定術(shù)。肋間引流管引流同時應給予胸腔內(nèi)灌注硬化劑以預防胸水復發(fā)，除非肺組織已經(jīng)明顯萎陷。,,胸膜固定術(shù)的機制在于，硬化劑誘發(fā)胸膜

5、炎癥反應并使局部纖維素沉積，激活局部凝血反應。置入肋間引流管引流，胸腔積液易復發(fā)，不推薦，推薦胸水引流后給予胸膜硬化劑治療。激素和解熱鎮(zhèn)痛劑可能影響胸膜固定術(shù)的效果。,,肋間引流管的口徑小口徑肋間引流管(10~14 F)。既往多數(shù)胸膜固定術(shù)中使用的為大口徑肋間引流管(24~32 F)，使用大口徑引流管的目的為可防止纖維素阻塞，但患者產(chǎn)生疼痛和不適。最近的3項隨機對照研究表明小口徑引流管能夠產(chǎn)生和大口徑引流管同樣的療效而患者的不適

6、較少。置入小口徑肋間引流管可在床旁或X線引導下進行。,,如何實施滑石粉漿胸膜固定術(shù),萎陷肺的液體引流、胸膜硬化術(shù),引流大量胸腔積液應該有所控制以避免復張性肺水腫。對僅有部分胸膜并置(pleural apposition)的患者應進行胸膜固定術(shù)以緩解癥狀。對于有癥狀的胸膜并置不成功的患者(萎陷肺),留置胸腔引流管引流緩解癥狀優(yōu)于胸腔穿刺引流術(shù)。一旦胸腔積液引流成功和肺復張為X線所證實,應及時行胸膜固定術(shù)。在胸膜固定術(shù)前和術(shù)后的負

7、壓吸引以促進胸水引流通常是不必要的，如必需進行負壓吸引推薦高容量低壓力系統(tǒng)。,,大量胸腔積液應梯度式增量引流，首次引流不超過1.5 L，以后每隔2小時引流，每次引流量不超過1.5 L，如患者出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)咳嗽或血管迷走神經(jīng)表現(xiàn)應停止引流。復張性肺水腫較嚴重，但相對少見,其產(chǎn)生機制為缺氧肺的再灌注損傷、肺毛細血管通透性增高以及局部中性粒細胞趨化因子如白細胞介素8(IL-8)產(chǎn)生增多等。,,胸膜固定術(shù)成功的關(guān)鍵在于X線證實的臟層胸膜

8、和壁層胸膜并置。不完全肺復張通常歸因于臟層胸膜增厚、胸腔內(nèi)形成分隔、大氣道阻塞和持續(xù)空氣泄漏。進行胸膜固定術(shù)前每日胸水的引流量對胸膜固定術(shù)的成敗影響不大。有研究證實短期內(nèi)(24小時)大量引流胸水使肺復張，較每日小量引流胸水(<150 ml/d)后給予胸膜固定術(shù)，二者有效率均為80%左右，而前者的肋間引流管留置時間和平均住院時間小于后者。,,有研究證實胸膜固定術(shù)后肋間引流管的留置時間對胸膜固定術(shù)的成敗影響不大。鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥胸

9、腔內(nèi)灌注硬化劑前應即時給予利多卡因(3 mg/kg;最大劑量250 mg)術(shù)前用藥應包括胸膜固定術(shù)相關(guān)的鎮(zhèn)痛和抗焦慮藥物,,胸腔內(nèi)灌注硬化劑會引發(fā)胸痛，可見于7%灌注滑石粉的患者，60%灌注強力霉素的患者，胸腔內(nèi)注入局麻藥可減輕疼痛，利多卡因是最常見的用于胸腔內(nèi)局麻的藥物，其具有起效快的特點，且注入指定劑量后其血藥濃度低于中毒劑量。,,硬化劑和并發(fā)癥滑石粉是用于胸膜固定術(shù)的最有效的硬化劑。均?；?graded talc)優(yōu)于非

10、均?；郏蔷；垡滓鹦啬す潭ㄐg(shù)相關(guān)性低氧血癥。石粉漿灌注和滑石粉粉劑噴灑具有同樣的療效。博來霉素是另一種備選硬化劑，具有中度有效性胸痛和發(fā)熱是胸膜固定術(shù)的兩個最常見的不良反應。,,腫瘤沿肋間引流管或端口部位的種植轉(zhuǎn)移已確診或疑診胸膜間皮瘤的患者在胸腔鏡打孔部位、外科手術(shù)部位以及大口徑引流管端口部位應進行預防性放射治療,而在胸腔穿刺引流術(shù)及胸膜活檢部位是否需要預防性放射治療尚未形成定論。,,非胸膜間皮瘤所致惡性胸腔積液患

11、者在由于診療需要進行胸腔穿刺引流術(shù)、胸膜活檢術(shù)、胸腔鏡等有創(chuàng)操作時，發(fā)生沿導管及創(chuàng)傷部位的種植和轉(zhuǎn)移是非常少見的，但在胸膜間皮瘤患者有約40%患者出現(xiàn)診療穿刺部位的種植轉(zhuǎn)移。有3項隨機對照研究證實了預防性放射治療對預防診療穿刺部位種植轉(zhuǎn)移的有效性。,,胸腔內(nèi)纖維蛋白溶解胸腔內(nèi)注入纖維蛋白溶解劑推薦用于緩解多房分隔性包裹性惡性胸腔積液所致呼吸窘迫或呼吸困難。雖然缺乏隨機對照研究，但多項項研究描述了應用纖維蛋白溶解劑可緩解與復雜性胸腔積

12、液有關(guān)的呼吸困難。Davies等發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)注入鏈激酶可增加包裹性惡性胸腔積液患者(n=10)的積液引流量，緩解呼吸困難癥狀并獲得影像學改善。胸腔內(nèi)注入鏈激酶具有很好的耐受性，無過敏反應或出血等并發(fā)癥發(fā)生。,,胸腔鏡檢查患者行為狀態(tài)較好的情況下，胸腔鏡推薦用于診斷可疑惡性胸腔積液并用于對已確診惡性胸腔積液患者的胸腔積液引流和胸膜固定術(shù)。胸腔鏡下噴灑滑石粉胸膜固定術(shù)應考慮用于控制反復復發(fā)的惡性胸腔積液。胸腔鏡是安全的治療手段，并發(fā)癥

13、的發(fā)生率較低。,,胸腔鏡對惡性胸腔積液的診斷精確性>90%。胸腔鏡下噴灑滑石粉進行胸膜固定是控制胸腔積液的有效手段，成功率為77%~100%。胸腔鏡很少用于確診為惡性胸腔積液并經(jīng)X線胸片檢查明確的萎陷肺患者。然而，全身麻醉下胸腔鏡可幫助判斷患者是否確實存在肺組織萎陷，進而確定患者是否適于進行滑石粉噴灑或留置胸腔引流管引流。胸腔鏡操作可能有效打破多房分隔形成的小腔或出血性惡性胸腔積液形成的血塊，并幫助松解肺胸膜粘連,促進肺復張和胸

14、膜并置，進而有助于行滑石粉噴灑胸膜固定術(shù)。,,長期門診留置胸腔引流管門診留置胸腔引流管推薦有選擇地用于某些反復發(fā)作、有癥狀的惡性胸腔積液患者。,,胸膜切除術(shù)胸膜切除術(shù)可用于治療惡性胸腔積液。開放性胸膜切除術(shù)是一種侵入性手術(shù)，具有較高的病死率，并發(fā)癥包括膿胸、出血、呼吸循環(huán)衰竭，手術(shù)病死率為10%~19%。有少量研究報道了電視胸腔鏡下胸膜切除術(shù)用于治療胸膜間皮瘤。尚不推薦胸膜切除術(shù)做為胸膜固定術(shù)、留置胸腔引流管引流術(shù)之外的用于治療復發(fā)