急性有機磷中毒的診斷及治療

1、有機磷農(nóng)藥的分布：,呼吸道,消化道,皮膚,,,,吸收入血,分布于全身各器官組織,脂肪貯存 （是血濃度的20-50倍）,,,有機磷農(nóng)藥的中毒作用機制：,,1）有機磷農(nóng)藥中的磷,,結(jié)合,chE,磷?；腸hE,,抑制,,chE活性,（尤其抑制體內(nèi)AchE活性）,,乙酰膽堿蓄積,,膽堿能神經(jīng)過度興奮,,,M樣癥狀,N樣癥狀,2）直接作用于膽堿能受體,,,,,,,(一)急性中毒(二)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病變(三)中間綜合征,臨床表現(xiàn),

2、臨床表現(xiàn)：,（一）急性中毒：口服10min—2h；吸入30min；皮膚2—6h,1）M樣效應(yīng)：多汗、縮瞳、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心跳減慢、支氣管平滑肌痙攣、支氣管分泌物增多。嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡。,2）N樣效應(yīng)：肌張力增強、肌肉纖顫、甚至全身抽搐，繼而發(fā)生肌力減退和癱瘓，交感神經(jīng)節(jié)受刺激后引起心動過速，血壓增高，隨后血壓降低。,3）中樞神經(jīng)癥狀：頭暈、頭痛，煩躁不安、譫妄，共濟失調(diào)、驚厥或昏迷。,（二）遲發(fā)性

3、多發(fā)性神經(jīng)病變：,少數(shù)有機磷中毒恢復后2-4周出現(xiàn)進行性肢體麻木、刺痛，重者癱瘓，為對稱性，下肢重于上肢，一般6-12個月漸康復。,（三）中間綜合征（中間期肌無力綜合征）：,發(fā)生率占7%左右，多發(fā)生在急性中毒后1-4天，個別短至10h，長至7天。主要表現(xiàn)為腦神經(jīng)3-7和9-12支配的肌肉，屈頸肌，四肢近端肌肉以及呼吸肌無力和麻痹。中間綜合征一般持續(xù)2-3天，個別長達1個月，在意識清醒情況下出現(xiàn)部分或全部上述肌無力或麻痹。發(fā)

4、病機理尚未闡明。,實驗室檢查：,膽堿酯酶活力測定（特異性指標）：停用肟類復能劑后每日測定膽堿酯酶活性，連續(xù)三天。,根據(jù)有機磷殺蟲藥物接觸史，結(jié)合臨床呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現(xiàn)，膽堿酯酶活力降低50%以上，應(yīng)用阿托品治療后M樣癥狀緩解。,有機磷農(nóng)藥中毒診斷:,有機磷農(nóng)藥中毒分級: 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和血膽堿酯酶(ChE)活力可以對其中毒程度進行分級。通用的分級的標準

5、為：,除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力在30%以下,重度中毒,M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力為50%～30%,中度中毒,以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力為70%～50%,輕度中毒,表現(xiàn),分級,,,,,,,,,,,,表1 有機磷中毒的分級標準,,,,根據(jù)以上分級標準，可以認為在診斷有機磷中毒后，患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)，如驚厥、昏迷、呼吸衰竭和肺水腫等以及血膽堿酯酶活力<30%時，臨床上可

6、考慮其為重癥患者。,重癥患者可因昏迷或呼吸衰竭而死亡，故應(yīng)采取積極而有效的措施進行搶救，以挽救患者的生命。,治 療,1. 緊急處理：,出現(xiàn)呼吸抑制應(yīng)迅速氣管插管，保持氣道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭，予機械通氣。出現(xiàn)肺水腫，予靜脈阿托品，可機械通氣。出現(xiàn)心臟停搏，行心肺復蘇。出現(xiàn)腦水腫昏迷，靜脈甘露醇和糖皮質(zhì)激素。,2. 清除毒物,清水反復洗胃，直至清亮為止。20%甘露醇250—500ml、或50%硫酸鎂60—100ml導瀉。

7、脫去污染衣物，徹底清洗污染皮膚、毛發(fā)、指甲等。,3.應(yīng)用解毒藥物,1) 抗膽堿藥：包括阿托品和鹽酸戊己奎醚（長托寧），如有休克者可用654-2。,阿托品： 能阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和CNS的M受體作用，能緩解M樣癥狀，興奮呼吸中樞。但對M受體亞型無選擇性。對N樣癥狀、恢復膽堿酯酶活力及晚期呼吸麻痹無效。,,阿托品中毒： 瞳孔明顯散大，從治療后神清到神志模糊、煩躁、譫語、驚厥、昏迷、尿潴留，體溫升高至38.5℃

8、以上。而口腔及支氣管分泌物無增多。,阿托品化：瞳孔較前擴大（對光發(fā)射存在），心率增快,顏面發(fā)紅，皮膚粘膜干燥，口腔及支氣管分泌物明顯減少，肺部濕性羅音消失。,有機磷農(nóng)藥中毒反跳:,再次出現(xiàn)M樣癥狀，尤其注意神清病人有無腹痛，口腔及支氣管分泌物增多。,有機磷殺蟲藥中毒阿托品劑量用法,立即靜注3-10mg，繼而2-5mg i.v. q 10-30min，阿托品化后逐漸減至0.5 -1mg i.m. q 2-6h,立即靜注2

9、-4mg；繼而1-2mg i.v. q 30min，阿托品化后逐漸減至0.5 -1mg i.m. q 4-6h,1-2mg肌注，1-2h一次，阿托品化后0.5mg i.m.q 4-6h,阿托品,重度中毒,中度中毒,輕度中毒,藥名,,,,,,,,,,,鹽酸戊己奎醚（長托寧）： 系膽堿能受體阻滯藥。膽堿能受體分為毒覃堿型膽堿能受體（M-chR）和煙堿型膽堿能受體（N-chR）， M-chR從藥理學上分為M1、M

10、2、M3亞型， N-chR分為N1（神經(jīng)元型）、N2（肌肉型）兩種亞型。,鹽酸戊己奎醚（長托寧）：,膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布,運動終板突觸前后膜,N2,神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng),N1,煙堿型膽堿能受體,腦、平滑肌、腺體,M3,心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜,M2,腦、腺體、胃粘膜,M1,毒覃堿型膽堿能受體,分布,受體亞型,受體名稱,,,,,,,,,,,,,,,,通過一系列動物實驗及臨床研究證實長托寧能較全面的對抗M樣

11、、N樣和中樞系統(tǒng)癥狀。選擇性作用于M1、M3受體，對M2受體無明顯作用。因此，其主要作用部位是腦、腺體和平滑肌等，而對心肌和神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用。中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜的M2受體調(diào)控神經(jīng)末梢遞質(zhì)Ach釋放，為負反饋調(diào)節(jié)。即當釋放的Ach過多時可抑制Ach釋放。,鹽酸戊己奎醚（長托寧）的藥理作用與阿托品相比主要具有如下優(yōu)點： (1)達峰時間（0.56h）與阿托品（0.5h）相仿，半衰期（10.3h）明顯

12、長于阿托品（3.5h）。 (2)抗膽堿作用比阿托品強。 (3)對外周和中樞M、N受體均有作用，而阿托品只對M受體有作用。 (4)對M受體亞型M1、M3受體選擇性強，對M2受體選擇性較弱，毒副作用比阿托品小。,臨床應(yīng)用上長托寧優(yōu)于阿托品：(1)其效快，持續(xù)作用時間長，用藥次數(shù)少。(2)有效劑量小，抗膽堿作用強而全面，中毒癥狀消失快，全面膽堿酯酶活力恢復快。(3)毒副作用少，反跳現(xiàn)象少，藥物過量與中毒反應(yīng)少；

13、(4)病情無明顯波動便于臨床觀察、提高搶救成功率，明顯縮短住院時間，大大減少護士工作量。,長托寧使用：（6點）(1)病人確診后，立即按輕、中、重度中毒肌注給藥，除輕度中毒外，鹽酸戊己奎醚首次用藥均需與氯解磷定等配合使用。,1000-1500,2-3,1500-2000,4-6,重度,500-1000,1-2,1000-1500,2-4,中度,0-500,1,0-1000,1-2,輕度,氯解磷定,鹽酸戊己奎醚,氯解磷定,鹽酸戊己奎

14、醚,重復用藥劑量（mg/人）,首次用藥劑量（mg/人）,中毒 程度,藥物用法與用量,,,,,(2)首次給藥30min后，如中毒癥狀尚未明顯消失和全血膽堿酯酶（chE）活力，低于50%時，再給予肌注首次用藥量的半量，如中毒癥狀明顯消失和全血chE活力恢復至50%以上時，可停藥觀察。(3)首次給藥后1-2h后，如中毒癥狀仍未明顯消失，或有重新出現(xiàn)和全血chE活力低于50%時，再給首次用藥量的半量，同時重新洗胃或消除病人身上

15、被污染的農(nóng)藥。,(4)中毒病人病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分毒覃堿（M）樣癥狀（惡心、嘔吐、出汗、流涎等），可肌注鹽酸戊己奎醚1-2mg；如僅有煙堿（N）樣癥狀（肌顫等）或全血chE活力低于50%時， 可肌注氯解磷定0.5-1.5g。(5)中毒48h后，如chE已老化或中毒癥狀基本消失但全血chE活力低于50%時，應(yīng)酌情肌注鹽酸戊己奎醚1-2mg 每 6-12h一次，維持阿托品化至chE活力恢復至50%-60%。阿托品化指

16、標為口干和皮膚干燥，不能以瞳孔擴大和心跳加速等作為阿托品化的指標。,(6)中毒癥狀基本消失或全血chE活力恢復至60% 以上（含60% ）可停藥觀察。停藥12-24小時如chE活力仍保持在60% 以上，可考慮讓病人出院。,2)肟類復能劑：能使被抑制的ChE復能，并減輕或消除煙堿樣作用。①早用: 中毒24小時磷?；疌hE老化達97%，老化的ChE不易被復能。②足量：肟類復能劑的有效血漿濃度4mg/L。,③反復持續(xù)應(yīng)用：有機磷

17、可從貯存組織釋放入血，反復使復能的ChE 再抑制。,表1常用的肟類復能劑的應(yīng)用方法,0.125～0.25g肌注，必要時2～3h重復一次,雙復磷,0.25～0.5g肌注，必要時2h后重復一次,氯解磷定,0.5g靜注，必要時2h后重復一次,碘解磷定,輕度中毒方法,藥名,,,,表2常用的肟類復能劑的應(yīng)用方法,0.25～0.5g肌注或靜滴，2～3h后重復0.25g，以后在酌情用藥1～3次。,雙復磷,0.5～0.75g肌注或靜滴，1-2h后重復

18、一次，以后后每2h小時0.5g，共2-3次,氯解磷定,0.5～1g靜注，1-2h重復0.5～1g計2-3次，亦可用0.5g/h靜滴，維持6小時。,碘解磷定,中度中毒方法,藥名,,,,表3常用的肟類復能劑的應(yīng)用方法,0.5～0.75g靜注，0.5h后如效果不顯，可重復0.5g，以后每2～3h可給0.25g，共2～3次。,雙復磷,0.75～1.0g靜滴，0.5h后可重復一次，以后每2小時0.5g，病情好轉(zhuǎn)后延長用藥時間，逐漸停藥。

19、,氯解磷定,1～1.5g靜注，0.5h后如效果不顯，可重復一次，以后0.5g/h，病情好轉(zhuǎn)后延長用藥時間，逐漸停藥。,碘解磷定,重度中毒方法,藥名,,注：停用該類藥物后每日測定膽堿酯酶活性，連續(xù)3天。,,,,4. 血液凈化治療：1) 血液灌流＋血液透析(HDP)：早期、反復使用。一般2～3次，每天一次。,注意：①首次治療時間2～5小時(灌流2.5小時以上應(yīng)更換碳腎)；②若患者出現(xiàn)腎功能不全、左心功能不全及腦水腫時可酌情設(shè)定超濾

20、量；③應(yīng)用阿托品及解磷定，使患者保持阿托品化狀態(tài)。,可能機理：,①HDP能將患者的血液引出體外，并通過透析器及碳腎的彌散、吸收作用，在短時間內(nèi)能迅速有效地清除患者血液中的有機磷毒物，改善了患者的內(nèi)環(huán)境，減輕了有機磷對機體損害的深度和廣度，使患者的ChE盡快恢復正常。,②通過超濾能及時糾正患者的急性左心衰、急性腎功能衰竭、腦水腫等并發(fā)癥，能糾正患者低血鉀、酸中毒等水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，清除患者體內(nèi)的內(nèi)生毒素。,③清除有機磷的有機溶質(zhì)（如

21、苯、甲醛等），減輕了其細胞毒作用。,2) 血液灌流＋腹膜透析3）全血置換：（有條件可血漿置換）,機制：①移出入血的部分毒物和形成的毒蛋白，解除部分有毒物質(zhì)對膽堿脂酶的抑制；②輸入的新鮮全血含有豐富的有活性的膽堿脂酶。,5. 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持： 保證熱卡20～30千卡/㎏/天。早期腸外營養(yǎng)支持，以后腸外＋腸內(nèi)營養(yǎng)，最后腸內(nèi)營養(yǎng)。,6. 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:,【病例舉例1】 患者××&

22、#215;，男，35歲，因昏迷、嘔吐半小時入院。住院共25天。,入院前半小時因家庭糾紛自服“敵敵畏”50+ml，隨后昏迷、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無其他伴隨癥狀。急診接回后查體：Bp80/50mmHg，呼吸9次/分，心率42次/分，早搏5—7次/分，雙瞳縮小至1mm，隨后出現(xiàn)呼吸停止，經(jīng)氣管插管、球囊輔助呼吸、靜注阿托品5mg，血管活性藥物維持血壓送ICU。,ICU收治時情況：T36.0℃，P160次/分，R18次/分，Bp140/95mmH

23、g，面色蒼白，全身皮膚輕微濕潤，深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓1mm，光反射消失，可聞及濃郁的大蒜味，氣管插管距門齒24cm，雙肺聞及大量濕鳴，未聞及干鳴，心律不齊，四肢肌顫，巴彬氏征(－)。,診斷：急性重度有機磷中毒，急性呼吸衰竭。,207,76,129,211,Plt,133,138,155,145,Hb,0.86,0.82,0.83,0.48,N,20.7?109,8.8?109,13.5?109,17.8?109,WBC,10,4

24、,2,1,住院天數(shù),項目,,,,,,,,,,,,,,,,表1 患者血常規(guī)檢查結(jié)果,,,,,表2 患者血氣分析結(jié)果,1.9,1.9,-0.3,-11.5,-6.2,BE(mmol/L),30.1,24.8,22.9,14.7,23.3,HCO3- (mol/L),7.57,4.77,4.98,4.61,7.42,PaCO2(kPa),5.30,18.32,14.64,13.81,6.94,PaO2(kPa),7.333,7.454,7.4

25、03,7.234,7.224,PH,10,4,3,2,1,住院天數(shù),項目,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,表3 患者其他檢查結(jié)果,3.5,2.4,1.2,1.0,0.4,0.3,ChE,,193.8,,363.1,,220.0,HBDH,,27.0,,30.6,,23.0,CK-MB,,421,,1235,,237.0,CK,,110.4,,114.5,114.5,109.7,Cl-,,140.0,,135.1,146.0,1

26、44.8,Na+,,5.37,,4.9,2.34,3.0,K+,16,10,4,3,2,1,住院天數(shù),項目,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎功正常；心電監(jiān)護示頻發(fā)房性和室性早搏；胸片：雙上肺陳舊性結(jié)核。,治療經(jīng)過：立即機械通氣，阿托品，碘解磷定，甘露醇，地塞米松，青霉素，血管活性藥物維持血壓，洗胃，同時血液灌流＋血液透析，由于血壓下降(51/30mmHg)僅灌流了30分鐘。改用多巴胺＋腎上腺素維持血壓，每天使

27、用654—2及新鮮血漿200～400ml。洗胃3天，禁食4天，胃腸減壓4天。脫去污染衣物，清洗全身。,入院后12小時，患者體溫不升，HR142次/分，Bp90/54mmHg,面色蒼白，深昏迷，雙側(cè)瞳孔6mm，光反射消失，雙肺聞及較多濕羅音，肌纖維震顫存在。,阿托品10mgivQ5min—10mgivQ10min—10mgivQ20min—10mgivQ30min，在入院后26小時用了1090mg，第26—50小時用了590mg至出院前

28、1天停用。碘解磷定入院第1天3.0g，以后漸減至1.0g，使用8天停用。,入院第3天體溫38.5℃，ALB28g/L，改用多巴胺＋間羥胺維持血壓，阿托品化出現(xiàn)(雙瞳6mm，睫毛反射存在，眼球不自主運動，面部頸部皮膚潮紅，腋下皮膚干燥，雙肺濕羅音減少) 。肌肉震顫減少。胸片：雙下肺滲出性病變，雙上肺陳舊性結(jié)核。,入院第4天休克得以糾正，但出現(xiàn)中間綜合征(神清，雙下肢肌力Ⅱ級，雙上肢肌力Ⅰ級)，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸。,入院第7天患者肌力好轉(zhuǎn)達

29、Ⅳ級，逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)，入院第8天上午停機，拔氣管插管，停機兩天后(入院第10天下午)出現(xiàn)淺昏迷，于是再次氣管插管，呼吸機輔助呼吸，血氣提示Ⅱ呼吸衰竭，胸片示雙下肺紋影增多、紊亂，考慮雙下肺間質(zhì)性改變，雙上肺陳舊性結(jié)核。,同時加強腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，改用頭孢派酮-舒巴坦＋丁胺卡那抗感染。入院第13天因體溫38.0℃左右，大量黃色粘痰考慮存在革蘭氏陽性菌感染，改用左氧氟沙星＋去甲萬古。入院15天再次停機，拔氣管插管，入院16天轉(zhuǎn)出ICU

30、,此時阿托品用量0.5mgivQ2h。以后左氧氟沙星＋去甲萬古，阿托品用至出院前1天。,【病例舉例2】,xxx,女,24歲,因“發(fā)現(xiàn)意識障礙1小時”入院,共住院48天。,1小時前因家庭糾紛服甲基1605 100ml后呼之不應(yīng)，口吐白沫，大 小便失禁，送我院急診室洗胃，經(jīng) 靜注阿托品1mg送ICU。 懷孕3月。,入院查體：T36.7℃,P142次/分，R26次/分，BP95/52mmHg，面色蒼

31、白，淺昏迷，全身皮膚輕微濕潤，雙瞳散大5mm，光反射遲鈍，可聞及大蒜味，雙肺聞及少許濕鳴，無肌纖維震顫。,入院時阿托品1mgivq30’，3小時后未達阿托品化改為阿托品1mgivq15’。第4天出現(xiàn)中間綜合征（呼之能應(yīng)，呼吸肌麻痹，四肢肌力Ⅲ~Ⅳ級），予氣管插管，機械通氣，入院第9天出現(xiàn)被害妄想，入院第13天氣管切開，入院第26天拔除氣管導管，入院第27天轉(zhuǎn)出ICU，阿托品1mgivq1h。出院前1周改為阿托品口服