急性有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏中毒

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥 （敵敵畏）中毒,目錄：,（一） 農(nóng)藥概述（二） 病史簡(jiǎn)介（三） 病情評(píng)估（四） 診斷與治療（五） 總結(jié),（一）農(nóng)藥概述：,敵敵畏（dichlorvos,簡(jiǎn)稱DDVP）。學(xué)名O,O-二甲基-O-（2,2-二氯乙烯基磷酸酯），屬于有機(jī)磷殺蟲劑的一種，分子式C4H7Cl2O4P。原藥為無色透明液體，揮發(fā)性強(qiáng)，微溶于水、易溶于多種有機(jī)溶劑。在堿性溶液中迅速分解為硫酸二甲酯與二氯乙醛，前者經(jīng)尿排出

2、。本品為膽堿酯酶直接抑制劑，毒性大，急性毒性LD50值： 對(duì)大白鼠經(jīng)口為56～80mg/kg，經(jīng)皮為75～210mg/kg。結(jié)構(gòu)式：,（二）病史簡(jiǎn)介：,患者金某、女性、37歲。因“自服農(nóng)藥（敵敵畏）80ml約2小時(shí)到我院就診”?，F(xiàn)病史：患者家屬訴今晨10:30分左右因夫妻吵架飲酒后自服農(nóng)藥‘?dāng)硵澄贰s80ml后感惡心、嘔吐10余次,嘔吐物為為內(nèi)容物，有刺激性農(nóng)藥味，無咖啡渣樣物。伴出汗、流涎、大小便失禁，無黑便、劇烈腹痛、呼吸困難、

3、抽搐、昏迷等癥狀，被家屬發(fā)現(xiàn)后遂送我院就診。既往史：“慢性胃炎”病史多年?！捌矢巩a(chǎn)”手術(shù)史。個(gè)人史無特殊。入科陽性體征：T ：36.2°C P:65次/分 R:25次/分BP:99/65mmHg SPO2 88% 一般情況欠佳、神志清楚、表情痛苦、身上聞及刺激性農(nóng)藥味，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及少許濕羅音 。心率65次/分，律齊，無雜音。腹部外形正常，臍下可見一長(zhǎng)約1

4、0cm陳舊手術(shù)瘢痕，腹軟、中上腹壓痛 ，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍。,輔助檢查：,血常規(guī)：WBC 11.8x10^9/L HGB 135g/L PLT180x10^9/L 12導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心律。膽堿酯酶：523U/L肝功能：ALT:21U/L AST:27U/L GGT:12U/L腎功能：CREA :47.5mmol/L UA:280umol/L GFR:117.38g/L心肌酶譜：LDH:224U/L HB

5、DH:180.6U/L CK-MB:79U/L CK:108U/L電解質(zhì)：K+ 4.0mmol/L、Na+140mmol/L、CL-106.4mmol/L血?dú)夥治? PH:7.35 PO2：124mmHg PCO2：30mmHg SPO2：99%AB: 15.8mmol/L SB：18mmol/L BE：-8.9mmol/L凝血功能：凝血酶原時(shí)間：11.0sec 活化部分凝血活酶：25.8sec纖維蛋白原：2.1g/L

6、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值：0.96 凝血酶時(shí)間：17sec血淀粉酶：575U/L 尿淀粉酶：3018U/L,中毒途徑：,經(jīng)口進(jìn)入：誤服或主動(dòng)口服（見于輕生者），多在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)病。農(nóng)藥種類：敵敵畏（有機(jī)磷殺蟲劑的一種，屬于高毒類：LD5010-100mg/kg）服毒劑量：80ml,自　殺,中毒機(jī)制：,A 中毒機(jī)制 抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性 B 解毒機(jī)制 與乙酰膽堿（Ach）競(jìng)爭(zhēng)

7、 膽堿能受體,中毒機(jī)理：,有機(jī)磷酸酯類 + 膽堿酯酶 （磷原子） （酯解部位-Ser的羥基） 共價(jià)結(jié)合磷?；憠A酯酶（不易水解）乙酰膽堿（Ach）大量堆積，引起一系列中毒癥狀中毒癥狀：M樣癥狀、N樣癥狀,,,（三）病情評(píng)估：,1.毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)-出現(xiàn)最早 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。

8、煙堿樣癥狀(N樣癥狀) 面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。2.臨床表現(xiàn)： 該患者先有惡心、嘔吐、腹痛、出汗、流涎、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、全身肌肉顫抖等癥狀及體征。,（三）病情評(píng)估：,3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。4.其他癥狀 ?中毒后“反跳” 病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，

9、重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。 ?遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病 重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮。 ?中間型綜合征 發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡。,（三）病情評(píng)估：,輔助檢查：◎血液檢查 ：全血膽堿酯酶活（CHE）測(cè)定 —特異性指標(biāo)病

10、情判斷：◎輕度中毒：M樣癥狀為主，CHE 70%-50%◎中度中毒：M樣癥狀和N樣癥狀，CHE 50%-30%◎重度中毒：出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、呼吸衰竭及腦水腫表現(xiàn)，CHE <30%,（四）診斷：,診斷依據(jù)：1.中年女性，因“自服農(nóng)藥（敵敵畏）80ml約2小時(shí)到我院就診”。2. T ：36.2°C P:65次/分 R:25次/分BP:99/65mmHg SPO2 88% 一般情況欠佳、神志清楚、表情痛苦、

11、身上聞及刺激性農(nóng)藥味，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及少許濕羅音 。心率65次/分，律齊，無雜音。3.膽堿酯酶：523U/L 初步診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥（敵敵畏）中毒（中度）。,,（四）治療：,1、迅速清除毒物： ☆清洗皮膚、毛發(fā)、指甲、更換衣物； ☆洗胃：入院時(shí)患者清醒，取左側(cè)臥位，洗胃液為：20000ml清水，用電動(dòng)洗胃機(jī)反復(fù)清洗至無為胃內(nèi)容物、無異味及洗胃液清澈

12、為止。 ☆導(dǎo)瀉：25%甘露醇注射液250ml+25%硫酸鎂注射液100ml口服，若4小時(shí)內(nèi)大便未解立即給予開塞露60ml灌腸。　☆血液灌流：入院后在局麻下行右側(cè)股靜脈穿刺置入單針雙腔管，選用HA230一次性使用灌流器，灌流2次，間隔時(shí)間12h。2.解毒藥的應(yīng)用： (1)抗膽堿藥 阿托品：對(duì)抗M樣癥狀，表現(xiàn)為松弛多種平滑肌，抑制多種腺體分泌，加速心率，擴(kuò)大瞳孔等，而對(duì)抗N樣癥狀無效，即驚厥效果差。用藥原則：早期、

13、足量、反復(fù)用藥、達(dá)到快速阿托品化、避免阿托品中毒。,（四）治療：,阿托品化指標(biāo)：1.心率一般在90-130次/分,超過130次/分提示過量,超過140次/分提示中毒。2.體溫多波動(dòng)在37-38度范圍內(nèi),超過38度提示過量,超過39度提示中毒。3.瞳孔多在0.4-0.5厘米,不再縮小,超過0.5厘米提示過量與中毒4.皮膚干燥,顏面潮紅,肺部羅音減少或消失。5.血壓穩(wěn)定。,（四）治療：,阿托品化：瞳孔較前擴(kuò)大、顏面潮紅、口干、皮膚

14、干燥、心率加快。阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留。 ☆患者入院時(shí)門診醫(yī)師立即予“硫酸阿托品注射液5mg”靜脈應(yīng)用、同時(shí)給予“鹽酸戊乙奎醚注射液1mg”肌肉注射。入院后患者出現(xiàn)阿托品化臨床表現(xiàn)后維持（阿托品注射液1mg iv sos或鹽酸戊乙奎醚注射液1mg im q8h）。外周性抗膽堿藥：硫酸阿托品注射液（輕度中毒：2.0-4.0mg，中度中毒：5.0-10.0mg，重度中毒：10.0-20.0mg）

15、中樞性抗膽堿藥：東莨菪堿注射液（輕度中毒：0.3-0.5mg，中度中毒：0.5-1.0mg，重度中毒：2.0-4.0mg ）鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）輕度中毒：1.0-2.0mg，中度中毒：2.0-4.0mg，重度中毒：4.0-6.0mg ）,（四）治療：,3.特效解毒劑的應(yīng)用：（2）膽堿酯酶復(fù)能劑 碘解磷定、氯解磷定：改善煙堿癥狀(N)如肌肉震顫，促使昏迷的病人蘇醒。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)：眩暈、視力模糊。靜脈注射時(shí)需注意：推注速

16、度過快會(huì)引起暫時(shí)性的呼吸抑制?！罨颊呷朐汉?8小時(shí)內(nèi)給予“碘解磷定注射液1g ivgtt q8h”CHE復(fù)能藥：氯解磷定注射液（輕度中毒：0.5-1.0g 中度中毒：1.0-2.0g 重度中毒：2.0-3.0g） 碘解磷定注射液（輕度中毒：0.4-0.8g 中度中毒：0.8-1.2g 重度中毒：1.2-1.6g）,（四）治療：,4.其它治療：（1）保持呼吸道通暢；（2）給氧或應(yīng)用人工呼吸器，必要時(shí)機(jī)械通

17、氣；（3）對(duì)于休克患者可應(yīng)用升壓藥；（4）對(duì)腦水腫應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素；（5）對(duì)局部和全身的肌肉震顫及抽搐的患者可用巴比妥；（6）對(duì)于呼吸衰竭患者除使用呼吸機(jī)外可應(yīng)用納洛酮；（7）對(duì)于危重患者可采用輸血和換血療法。,各項(xiàng)異常指標(biāo)演變,特異性指標(biāo)：膽堿酯酶 CHE:523U/L 779U/L 1180U/L 1678U/L 2350U/L 其它異常指標(biāo)： LDH:224U/L

18、 260U/L 241U/L HBDH: 180.6U/L 232U/L 216U/L凝血酶原時(shí)間：11.0sec 14.1sce 10.2sce纖維蛋白原：2.1g/L 1.7g/L 4.0g/L 凝血酶時(shí)間： 17sec 不凝 16sceAMY（血淀粉酶）：575U/L 83U/LAMYL(尿淀粉酶)：3018U/L