急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒教學(xué)查房

1、有機(jī)磷中毒教學(xué)查房,急診科護(hù)理部,概述,有機(jī)磷農(nóng)藥多為油狀液體，具有類似大蒜樣的特殊臭味，遇堿性物質(zhì)能迅速分解、破壞。,毒物的分類,1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。 2.按其毒性程度分類： 劇毒：對(duì)硫磷（1605） 內(nèi)吸磷 甲拌磷、

2、 氧化樂(lè)果 高毒：敵敵畏 中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng) 低毒：馬拉硫磷,中毒機(jī)制,有機(jī)磷農(nóng)藥抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)

3、果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。,,毒物的體內(nèi)過(guò)程,毒物進(jìn)入人體的途徑消化道呼吸道皮膚粘膜毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出,臨床表現(xiàn),1.毒蕈堿樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮 ，括約肌松弛 表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多 痰，肺部濕羅音。 2.

4、胸悶，氣 短， 呼吸困難，瞳孔縮 小，惡心，嘔吐， 腹痛，腹瀉。 3.視力模糊， 尿、

5、 便失禁。,2.煙堿樣癥狀: 交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。 表現(xiàn)：皮膚蒼白，心率加快，血壓高，肌 顫，肌無(wú)力，肌麻痹，呼吸肌痹， 導(dǎo)致呼吸衰竭。,3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等表現(xiàn)。,4.心血管障礙： 早期表現(xiàn)為心率快、血壓高，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性心肌炎、心力衰竭及多種

6、心律紊亂，心電圖可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、ST段下降。,其他表現(xiàn),1.中間綜合征：發(fā)生于中毒后2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā) 性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。 主要表現(xiàn)：以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，部 分顱神經(jīng)所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視

7、，顏面 肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡,2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開(kāi)始發(fā)病。 首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。表現(xiàn)為：趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物， 2w 后延緩性麻痹足/腕下垂。,其他表現(xiàn),,3.中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有

8、機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒藥停藥過(guò)早所致。,其他表現(xiàn),診斷,依據(jù)：1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史2.典型中毒癥狀和體征： （1）輕度中毒：以毒蕈堿樣癥狀為主,頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70%-50%。 （2）中度中毒：出現(xiàn)典型毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀肌束震顫、瞳孔明顯縮小、全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50%-30

9、%。 （3）重度中毒：除毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀外出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和呼吸衰竭，表現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸麻痹等、全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。3.尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物的測(cè)定：不同的農(nóng)藥中毒，尿中一般有其相應(yīng)的分解產(chǎn)物。,救治原則:,（一）急救：一經(jīng)確診，立即采取積極有效措施 急救 .1. 清洗： ① 脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。 ② 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃

10、管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃、肝腸，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。 ③ 洗胃液選用清水 、2%的碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀溶液。,注意：敵百蟲(chóng)中毒時(shí)禁用碳酸氫鈉洗胃 （碳酸氫鈉＋敵百蟲(chóng)＝敵敵畏） 對(duì)硫磷中毒時(shí)禁用高錳酸鉀洗胃 （高錳酸鉀＋對(duì)硫磷＝對(duì)氧磷） 后者毒性更強(qiáng),救治

11、原則:,（二）維持呼吸循環(huán)功能呼吸功能的維持對(duì)有機(jī)磷中毒者有更重要的意義，因?yàn)楹粑ソ咄霈F(xiàn)在循環(huán)衰竭之前，除了合理應(yīng)用特效抗毒藥還應(yīng)注意病人呼吸道的清理，吸痰，當(dāng)病人出現(xiàn)紫紺和呼吸停止時(shí)，氣管插管，人工呼吸，維持呼吸功能。,救治原則:,（三）應(yīng)用特效解毒劑：⑴阿托品：是抗乙酰膽堿藥，能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢。阿托品化表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、面色潮紅心率加快（110-120）、肺部羅音消失。,⑵膽堿

12、酯酶復(fù)活劑： 應(yīng)用碘解磷定或氯解磷定，對(duì)解除煙堿樣癥狀療效顯著。其用量應(yīng)根據(jù)病情輕重而不同，但應(yīng)以早期、足量和維持足夠時(shí)間為原則。,護(hù)理措施,1.病情觀察：密切觀察病情，每5-15min測(cè)血壓、呼吸、脈搏、體溫，觀察瞳孔及神志變化并做好記錄，特別是中毒2-6天，神志清楚的患者，如出現(xiàn)吞咽困難、說(shuō)話無(wú)力、不能抬頭、胸悶、口唇發(fā)紺，提示中間綜合征的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助搶救。,護(hù)理措施,2.保持呼吸道通暢：中毒患者口腔分泌物較多，

13、易造成呼吸道阻塞，應(yīng)及時(shí)吸出，防止窒息或吸入性肺炎?；杳圆∪祟^偏向一側(cè)，并加牙墊防止舌咬傷，加強(qiáng)口腔護(hù)理，由于應(yīng)用大量解毒劑而產(chǎn)生副作用，患者口腔黏膜干燥，應(yīng)每2-3h給予冷開(kāi)水濕潤(rùn)口唇。,護(hù)理措施,3.用藥護(hù)理： ⑴膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：靜脈給藥是應(yīng)先稀釋后緩慢推注，復(fù)能劑如應(yīng)用過(guò)量、注射過(guò)快或未經(jīng)稀釋，均可產(chǎn)生中毒。 復(fù)能劑在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成有劇毒的氰化物，禁與堿性藥物配伍使用。,（2）注意區(qū)別阿托品化與阿托

14、品中毒：使用阿托品應(yīng)嚴(yán) 格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。 阿托品化 阿托品中毒 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)清楚或模糊 譫妄，躁動(dòng)，幻覺(jué)，抽 搐，昏迷 皮 膚 顏面潮紅，干燥

15、 紫紅，干燥 瞳 孔 由小 大 極度散大 體 溫 37.3-37.5 ℃ 高熱 > 40 ℃ 心 率 ≤ 120次/分 脈搏快而有力 心動(dòng)過(guò)速,護(hù)理措施,4.密切觀察防止“反跳”與猝死發(fā)生：反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-7天，注意觀察反跳的先

16、兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語(yǔ)不清，吞咽困難等。應(yīng)立即通知醫(yī)生，立即補(bǔ)充阿托品，迅速達(dá)到阿托品化。,5.洗胃護(hù)理：（1）當(dāng)中毒性質(zhì)不明時(shí)，抽出胃內(nèi)容物送 檢，洗胃液可選用溫開(kāi)水或等滲鹽水， 待毒物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。,（2）洗胃時(shí)，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液的顏色、氣味、性質(zhì)及患者生命體征、腹部情況，一旦排除液呈血性或患者感覺(jué)腹痛，血壓下降，應(yīng)立即停止洗胃，及時(shí)通知醫(yī)

17、生給與處理。 （3）洗胃完畢，胃管宜保留一定時(shí)間，以利再次洗胃.,,病例導(dǎo)入,病例介紹,患者：張健，男，46歲，于2小時(shí)前自服敵敵畏由家屬送入我科，入院時(shí)神志不清，呼之不應(yīng)，刺激無(wú)反應(yīng)，入院前嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容物，并帶有大蒜臭味。雙瞳孔等大等圓4mm大小，對(duì)光反射消失，面色灰暗，口唇紫紺，全身濕冷，雙肺呼吸音低，心率快，肌肉抽搐，大便失禁。,病例介紹,患者入院時(shí) 體溫：35.6℃ 脈搏：112次/分 血

18、壓：122/78mmHg 呼吸：29次/分,查血毒物分析：血中檢出敵敵畏成分3.4umol/L,膽堿酯酶活力 29%。予溫開(kāi)水10000ml洗胃；甘露醇導(dǎo)瀉及靜脈注射阿托品、氯解磷定治療透析療法。,病例介紹,治療：遵醫(yī)囑 溫開(kāi)水10000ML洗胃，引出乳白色液體,氣味為大蒜味，保留胃管，以便反復(fù)洗胃，阿托品3mg每2小時(shí)一次，拮抗毒蕈堿樣癥狀。氯解磷定1.0g每天四次促進(jìn)膽堿酯酶活力恢復(fù)；為病人進(jìn)行透析治療，予補(bǔ)鉀、氨溴索化痰、

19、磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌、泮托拉唑保護(hù)胃黏膜，當(dāng)時(shí)病人皮膚干燥、瞳孔直徑擴(kuò)大至4.5mm、顏面潮紅、肺內(nèi)水泡音基本消失、心率升至105次/分左右?？紤]已達(dá)到阿托品化。,病例介紹,第二天，病人神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查血毒物分析檢出敵敵畏1.08umol/l，全血膽堿酯酶活力30%，再次碳罐吸附及透析4h，維持原劑量阿托品及氯解磷定治療。第三天：病人神志清。復(fù)查血毒物分析檢出敵敵畏0.6umol/l，全血膽堿酯酶活力50%.停用氯解磷定，并因病人略有煩躁、

20、心悸，間斷心率升至120次/分，予阿托品減量至1mg每2小時(shí)一次。,病例介紹,第四天：送檢血中未檢出敵敵畏成分及其它毒物成分，全血膽堿酯酶活力60%，阿托品減量致1mg 每4小時(shí)一次，停用胃腸減壓，開(kāi)始試用流質(zhì)飲食。當(dāng)天下午轉(zhuǎn)入普通病房。,1、清除胃內(nèi)有毒物質(zhì)或刺激物，避免胃腸道吸收。2、減輕胃粘膜水腫。 3、為某些手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備。,一目的,,二、操作程序,1.核對(duì)、評(píng)估,(一)核對(duì)醫(yī)囑(床號(hào)、姓名、洗胃藥物、洗胃原因)。

21、(二)評(píng)估1、評(píng)估患者的全身情況(目前病情、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、何種藥物中毒)、病情：病重者一邊吸氧、監(jiān)護(hù)、輸液等治療，一邊進(jìn)行洗胃。2、局部情況：口鼻有無(wú)損傷，炎癥或其他情況。3、心理狀態(tài)：有無(wú)緊張、焦慮或其他情況。4、環(huán)境：清潔、舒服、安靜。5、用物(洗胃機(jī)性能良好，洗胃液符合具體情況，溫度合適)。,2.準(zhǔn)備：,①操作者自身準(zhǔn)備(著裝、洗手、戴口罩、熟悉洗胃的基本知識(shí))。②用物準(zhǔn)備。③患者準(zhǔn)備，主動(dòng)配合，理解洗胃目的和

22、要求。④環(huán)境準(zhǔn)備，安靜、清潔、舒適，必要時(shí)有窗簾或屏風(fēng)。,用物準(zhǔn)備：,下胃管包（治療碗、彎盤(pán)、鑷子）、胃管、沖洗管、一次性油球、一次性口墊、壓舌板、棉簽、膠帶/固定器、手電。儲(chǔ)水桶、按需備35-38℃ 洗胃液。另備洗胃機(jī)，必要時(shí)備開(kāi)口器、舌鉗。,3.操作,1.洗胃機(jī)連接電源，分別將進(jìn)液管置于清水桶內(nèi)、排液管置于污水桶內(nèi)，開(kāi)機(jī)運(yùn)行排盡管路內(nèi)氣體。2.患者取左側(cè)臥位，昏迷患者采取平臥位，頭偏向一側(cè)。3.鋪紙墊于頜下，置彎盤(pán)于患者口角處

23、。4.測(cè)量胃管置于深度，潤(rùn)滑胃管前端，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢插入胃內(nèi)，成人插管長(zhǎng)度約45-55cm，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，妥善固定胃管。5.充分引流胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢。6.連接洗胃機(jī)與胃管，打開(kāi)洗胃機(jī)開(kāi)關(guān)，開(kāi)始反復(fù)洗胃至引出液為澄清、無(wú)色、無(wú)味為止。7.洗胃完畢：關(guān)機(jī)，充分引流胃內(nèi)液體，反折胃管末端，囑患者屏息，迅速拔出胃管。如需反復(fù)洗胃者應(yīng)遵醫(yī)囑保留胃管，并給于妥善固定。,,,4.整理,1.協(xié)助患者清潔面部，取舒適體位

24、。2.處理用物：洗胃用品：污水桶用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，清水沖洗，晾干備用。洗胃機(jī)消毒：連接清洗消毒管路，清洗消毒洗胃機(jī)內(nèi)部（先用清水沖洗，再用500mg/L含氯消毒液消毒兩遍，最后再用清水清洗兩遍，），洗胃機(jī)外表面用清水毛巾擦拭。3.洗手，記錄。,各種藥物中毒的洗胃液和禁忌藥物,各種藥物中毒的洗胃液和禁忌藥物,四、洗胃的注意事項(xiàng),1、當(dāng)中毒物不明時(shí)，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選溫開(kāi)水或等滲鹽水，待性質(zhì)明確后，再采

25、用對(duì)抗劑洗胃。2、洗胃中，觀察脈搏、呼吸，血壓腹部情況；如患者主訴腹痛且流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止操作，通知醫(yī)師，并配合搶救、記錄。3、幽門(mén)梗阻患者記錄胃內(nèi)潴留者，宜在飯后4—6h或空腹時(shí)進(jìn)行。,4、每次入量300—400ml，入量過(guò)多，液體可從鼻腔涌出而引起窒息，同時(shí)易產(chǎn)生胃擴(kuò)張，增加毒物吸收；急性胃擴(kuò)張又易興奮迷走神經(jīng)，引起反射性心跳驟停，對(duì)心肺疾患更應(yīng)慎重。(老年人、高血壓、心臟病、肺心病等患者建立心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)

26、行)。5、昏迷患者洗胃宜謹(jǐn)慎，應(yīng)去枕仰臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免分泌物誤入氣管。6、洗胃機(jī)使用前，應(yīng)檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，各管道銜接無(wú)誤、牢固、不松動(dòng)、無(wú)漏氣。7、每次洗胃后及時(shí)進(jìn)行清洗工作，防止交叉感染。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,,1氣體交換功能受損目標(biāo)：保持呼吸道通暢，保證肺正常氣體交換措施（1）密切觀察生命體證，有機(jī)磷中毒 時(shí)呼吸困難較常見(jiàn)，嚴(yán)重者可呼

27、 吸暫停，在搶救治療過(guò)程中應(yīng)密 切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓 血氧飽和度等變化。 （2）給氧 （3）保持呼吸道通暢 （4）做好氣管插管的護(hù)理必要時(shí)給予呼 吸機(jī)支持呼吸,2.組織灌注量異常目標(biāo)：病人維持正常的血壓及適當(dāng)?shù)捏w 液量和

28、保證電解質(zhì)酸堿平衡。措施（1）嚴(yán)密觀察洗胃液出入量，保 持出入平衡。 （2）靜脈輸液使用輸液泵和維持控 制輸液量。 （3）定時(shí)查膽堿酯酶活力，腎功以 了解其情況。 （4）觀察尿液性質(zhì)及其量，保持其 出入平衡。,3.神昏目標(biāo)：病人生命體征保持穩(wěn)定，意識(shí)逐漸恢復(fù)，神志清

29、楚。措施：（1）立即清除毒物，溫開(kāi)水洗胃直至胃液 清亮無(wú)異味。 （2）立即取血、嘔吐物、排泄物標(biāo)本,行毒 物分析。 （3）及時(shí)脫去污染的衣服，溫水擦洗被污 染的皮膚。 （4）迅速建立靜脈通路，采用利尿解毒方

30、 法加快排除已吸收的毒物 （5）遵醫(yī)囑采用導(dǎo)瀉法排除毒物。 （6）密切觀察生命體征和神志變化。,4有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：病人住院期間無(wú)感染發(fā)生措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 （2）做好尿管的護(hù)理，保持外陰的 清潔。 （3）做好口腔皮膚的護(hù)理。 （4）遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并觀

31、 察藥物療效。,5口腔粘膜的改變目標(biāo)：保證病人口腔粘膜的完整措施：（1）及時(shí)清除口腔周圍毒物， 及時(shí)清除嘔吐物。 （2）保持口腔周圍皮膚清潔進(jìn) 行口腔護(hù)理。 （3）洗胃1天后如無(wú)胃腸道并 發(fā)癥患者可進(jìn)食，飲食采 用

32、軟飯和無(wú)刺激性食物， 避免損傷粘膜。 （4）遵醫(yī)囑使用口腔粘膜保護(hù) 藥物。,總結(jié),1.  急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三大并發(fā)癥而死亡。護(hù)士應(yīng)密切觀察病情變化，如患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咳粉紅色泡沫痰時(shí)提示發(fā)生急性肺水腫；患者有意識(shí)障礙伴有頭痛、嘔吐、驚厥、抽搐等應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫；出現(xiàn)呼吸頻率

33、、節(jié)律及深度的改變應(yīng)警惕發(fā)生呼吸衰竭。2.提到呼吸衰竭護(hù)理診斷中提到的1.氣體交換功能受損這個(gè)護(hù)理問(wèn)題（1）患者的體位，使患者處于平臥，頭偏向一側(cè)，意識(shí)不清的 患者肩下墊高，頸部伸展，防止舌根后墜，保持呼吸道通 暢。 （2）勤吸痰，隨時(shí)清除呼吸道分泌物。 （3）忌用抑制呼吸中樞的藥物如嗎啡、巴比妥類?？砂瘁t(yī)囑應(yīng)

34、 用抗生素和糖皮質(zhì)激素，防止肺水腫、解除支氣管痙攣和 喉頭水腫。,3.此類患者經(jīng)搶救清醒后常產(chǎn)生恐懼，仍存在輕生的消沉 情緒。護(hù)理人員應(yīng)以高度的同情心和責(zé)任心，耐心開(kāi)導(dǎo) 患者，幫助患者樹(shù)立正確的人生觀，激發(fā)生活的勇氣， 更好地配合治療，早日康復(fù),總之有機(jī)磷中毒病情急，毒性強(qiáng)烈，只有早期、迅速、及時(shí)救治，嚴(yán)格觀察病情，精心護(hù)理才是降低死亡率